Hjerte-CT

Brystsmerter og mistanke om iskæmisk hjertesygdom (IHS) fylder meget på de danske hjerteafdelinger og akutmodtagelser. Ofte bliver der efter udelukkelse af akut sygdom ønsket en ambulant udredning pga. risikofaktorer og uafklarede symptomer. IHS er hyppigst forårsaget af koronar aterosklerose, der kan føre til stenose med kompromitteret myokardieperfusion. Disse stenoser kan visualiseres direkte ved hjerte-CT, som i løbet af de seneste ti år har vundet indpas som den foretrukne metode til udredning for kronisk IHS, ligesom der er tilkommet en lang række nye indikationer. I artiklen gennemgås udvikling og klinisk brug af hjerte-CT i Danmark.

UDVIKLING AF HJERTE-CT

De første CT-kontrastskanninger af koronararterier blev lavet før årtusindskiftet [1], og i årene herefter fandt man i videnskabelige studier god overensstemmelse mellem koronar aterosklerose bestemt ved multidetektor-hjerte-CT og invasiv koronarangiografi (KAG). I Danmark klassificerede Sundhedsstyrelsen i 2006 hjerte-CT som en udviklingsfunktion [2]. Denne klassifikation indikerede, at væsentlige forhold for hjerte-CT’s anvendelsesområde endnu ikke var fuldstændigt afklarede – bl.a. indikationer, forudsætninger, organisering m.m. Udviklingsfunktionen var underlagt krav om rapportering af kvalitetsdata i form af stråledosis, antal undersøgelser, bivirkninger og skanningsresultater til Sundhedsstyrelsen for at sikre ensartet kvalitet. CT blev dengang oftest udført på 64-slice-skannere, hvor CT-detektorerne roterede flere gange rundt om patienten i en spiral, før undersøgelsen var gennemført. Pga. den begrænsede tidsopløsning var billedartefakter relativt hyppige, hvilket kunne gøre det svært at tolke skanningerne. Hastig teknologisk udvikling gjorde det muligt at dække hele hjertet ved en enkelt rotation [3], ligesom efterbehandlingen af CT-billederne – såkaldt billedrekonstruktion – også er blevet væsentligt mere avanceret, hvilket medvirker til markant bedre billedkvalitet. Disse og andre teknologiske fremskridt var med til at reducere stråledosis væsentligt, og PROTECTION-studiet viste, at stråledosis blev reduceret til ca. en fjerdedel fra 2007 til 2017 [4, 5].

Hjerte-CT vandt således hurtigt indpas i Danmark til udredning af patienter med formodet stabil angina pectoris, hvilket i mange år var den eneste indikation. I perioden 2011-2016 skete der en tredobling af antallet af hjerte-CT’er i Danmark (Figur 1), alt imens anvendelsen af myokardiescintigrafi og specielt arbejds-ekg tilsvarende aftog [6]. Årsagen til det øgede antal skanninger var endvidere at finde i fordelene ved hjerte-CT frem for de nævnte traditionelle metoder; man kunne nu visualisere den koronare aterosklerose, og koronararterierne kunne bedømmes mht. anatomisk stenosegrad analogt med KAG. Videnskabelige arbejder bl.a. fra Danmark viste, at hjerte-CT gav bedre resultater end arbejds-ekg, myokardiescintigrafi og hjerte-MR-skanning, ikke mindst mht. højere negativ prædiktiv værdi [7-11].

HJERTE-CT-OPTAGELSEN

Forud for skanningen tages der stilling til eventuelle kontraindikationer som kontrastallergi, nedsat nyrefunktion og graviditet samt til valg af optimal skanneprotokol i forhold til indikation og brug af medicin, der reducerer pulsen (oftest betablokker) for at optimere billedkvaliteten. Mhp. udvidelse af koronararterierne gives der sublingval nitroglycerinspray umiddelbart før proceduren. Der laves oftest både en nonkontrastskanning og en skanning med intravenøst givet jodholdig kontrastvæske. Typisk skannes 2-3 patienter pr. time. De hyppigste bivirkninger er kortvarig varmefornemmelse, svimmelhed eller kvalme. Billedrekonstruktionen varetages af en radiograf og tager få minutter. Hjertets struktur, klapper og koronararterier beskrives af en kardiolog, og ekstrakardielle forhold, herunder medskannede lungesegmenter, beskrives af en radiolog. Patienten informeres enten mundtligt af kardiologen om kardielle fund umiddelbart efter undersøgelsen eller skriftligt i løbet af nogle dage til få uger med samtidig stillingtagen til diagnostiske og behandlingsmæssige tiltag.

Kvaliteten af hjerte-CT-billederne afhænger af veluddannet personale og korrekt visitation baseret på symptomer, risikofaktorer og tidligere testresultater samt de ovenfor beskrevne relative kontraindikationer og forhold som arytmi, svær overvægt og manglende evne til kooperation [12]. Ved meget høj grad af forkalkning reduceres specificiteten for eksakt vurdering af stenosegrad.

KLINISK BRUG

Hjerte-CT er i Dansk Cardiologisk Selskabs nationale behandlingsvejledning 2020 og European Society of Cardiology’s guidelines on chronic coronary syndromes 2019 anbefalet til udredning af patienter med formodet stabil angina pectoris [13-15] og er i Danmark blevet den hyppigst anvendte metode. Mere end 80% af patienterne afklares ved hjerte-CT uden behov for yderligere undersøgelser. Hvis man ved hjerte-CT får mistanke om obstruktiv stenose, kan patienten enten sendes direkte til KAG, eller man kan lave supplerende funktionsundersøgelse med positronemissionstomografi (PET), single photon-emissions-CT (SPECT) eller MR-skanning. Supplerende CT-baseret funktionsundersøgelse (FFR_CT) ved mistanke om betydende stenoser synes også at kunne medvirke til at øge revaskulariseringsraten ved efterfølgende KAG [16-20]. Metoden anvendes på flere danske hospitaler, men er relativt bekostelig. Arbejds-ekg er ikke længere anbefalet som led i udredningen for kronisk IHS i Danmark.

Anbefalingerne er begrundet i, at hjerte-CT har en høj negativ prædiktiv værdi og dermed giver stor sikkerhed for, at patienter med obstruktive koronare stenoser ikke overses, samt at man med hjerte-CT kan visualisere koronar aterosklerose direkte. På baggrund heraf kan man iværksætte medicinsk behandling hos patienter med nonobstruktiv koronararteriesygdom [21] og supplere med perfusionsundersøgelse eller FFR_CT eller henvise patienter med høj mistanke om obstruktive stenoser, direkte til KAG mhp. stillingtagen til revaskularisering [12, 14]. Ved aterosklerose uden signifikante stenoser ordineres statin samt eventuelt acetylsalicylsyre og antianginøs behandling. Som led i undersøgelsen analyseres også de medskannede ekstrakardielle strukturer. Det kan føre til fund, der giver behov for yderligere diagnostisk udredning, og som i nogle tilfælde kan vise sig at være alvorlige, f.eks. lungekræft.

Udredning baseret på hjerte-CT understøttes af et omfattende randomiseret studie (SCOT-HEART), hvor man påviste, at hjerte-CT sammenlignet med standardudredning alene var hurtigere til afklaring af korrekt diagnose mhp. videreudredning og medicinsk behandling [22] og førte til lavere rater af myokardieinfarkter og kardiovaskulær mortalitet [23]. Resultaterne førte til, at hjerte-CT i de engelske NICE-guidelines blev indført som førstevalg ved udredning af stabil angina pectoris [15]. SCOT-HEART-studiet viste imidlertid også, at antallet af opfølgende KAG-undersøgelser ikke blev signifikant reduceret i gruppen, som fik udført hjerte-CT. Tilsvarende har man i Danmark set et relativt beskedent fald i antallet af KAG-procedurer blandt patienter med stabil angina pectoris (17% reduktion fra 2008 til 2017). I samme periode er revaskulariseringsraten blandt patienter, der er henvist til KAG efter hjerte-CT, steget fra 40% til 44% (Vestdansk Hjertedatabase). Tidligere studier har vist, at hjerte-CT uden koronarsygdom er forbundet med en meget god prognose [24]. Hjerte-CT har siden 2014 været en hovedfunktion på de danske hospitaler. I Danmark udfører man hjerte-CT på 22 centre. Dansk Cardiologisk Selskab har i samarbejde med Sundhedsstyrelsen vedtaget indikatorer, der bl.a. har til formål at optimere praksis for henvisning af patienter til hjerte-CT og videre til invasiv undersøgelse. Som for andre billeddiagnostiske undersøgelser afhænger hjerte-CT’s negative og positive prædiktive værdi i høj grad af sygdomsprævalensen blandt de henviste patienter. Kvalitetsindikatorerne indgår i bestræbelser på at opnå en højere og mere homogen kvalitet i anvendelsen af hjerte-CT på tværs af regionerne.

BEGRÆNSNINGER

Specificiteten ved hjerte-CT er kun moderat god, hvilket vil sige, at koronararteriesygdom kan blive overvurderet ved hjerte-CT i forhold til KAG. Dette er ud over den lavere rumlige opløsning for CT end for KAG primært begrundet i billedartefakter. Høj og specielt uregelmæssig puls/ekstrasystoler kan skabe bevægelsesartefakter, og forkalkninger kan forårsage såkaldte bloomingartefakter, hvor forkalkede plaques fremstår større, end de er [25]. En yderligere begrænsning er, at man med CT ikke kan detektere småkarsygdom, som kræver en vurdering af den absolutte perfusion. Hjerte-CT er en sikker undersøgelsesmodalitet, og der er kun få risici ved metoden: ioniserende stråling (denne er dog nu lavere end ved KAG) [4], kontrasten kan løbe subkutant, og der kan opstå bivirkninger som beskrevet ovenfor eller regulær allergisk kontrastreaktion.

ANDRE INDIKATIONER

Hjerte-CT kan også anvendes hos patienter med akut opståede brystsmerter, efter at akut myokardieinfarkt er afkræftet, ved uafklaret hjertesvigt og forud for hjerteklapkirurgi. Undersøgelsen anbefales ikke som screeningstest hos asymptomatiske patienter og heller ikke hos patienter med kendt IHS og tidligere revaskularisering. Hjerte-CT kan dog anvendes ved mistanke om graftlukning hos bypassopererede patienter.

Den primære indikation for hjerte-CT er fortsat noninvasiv evaluering af koronararterierne, og der blev i 2016 udført lidt over 13.000 hjerte-CT’er på indikationen uafklarede brystsmerter/åndenød, hvilket er knap to tredjedele af alle hjerte-CT’er i Danmark. Udover denne primære indikation er der med den teknologiske og kliniske udvikling tilkommet et stigende antal kliniske situationer, hvor hjerte-CT kan bibringe vigtig information (Tabel 1 og Figur 2). Ved invasiv koronarangiografi visualiserer man alene lumen af koronararterierne, hvorimod man med hjerte-CT visualiserer hele hjertets morfologi, hvilket giver mulighed for at evaluere bl.a. plaquekarakteristika [26], kammerstørrelser [27], aorta, aortaklapkalcifikation og funktionelle mål. Hjerte-CT anvendes også i stigende omfang ved endokarditis og som præprocedureevaluering af medfødt hjertesygdom, stentklapimplantation, aurikellukning, ablation, pacemakerelektrodeekstraktion, ved mistanke om koronare anomalier og til postprocedureevaluering bl.a. efter aurikellukning eller indsættelse af en stentklap.

FREMTIDSASPEKTER

Der er udviklet nye værktøjer til at forbedre vurderingen af stenoser ved hjerte-CT (den positive prædiktive værdi). Ud over ovennævnte FFR_CT, der karakteriserer koronart flow og anvendes flere steder i Danmark, drejer det sig bl.a. om CT-myokardieperfusionundersøgelse. I et nyligt publiceret randomiseret studie påviste man, at tillæg af en CT-perfusionsundersøgelse reducerede antallet af KAG-undersøgelser og koronare interventioner, uden at antallet af kardiovaskulære hændelser blev øget [28], og dynamisk perfusion testes aktuelt. Hjerte-CT ved non-ST-elevationsinfarkt er for nylig blevet undersøgt og har vist høj negativ prædiktiv værdi [29]. I andre studier undersøger man hjerte-CT udført med meget lave stråledoser og reduceret brug af kontrast. Tekniske fremskridt giver bedre mulighed for at skanne overvægtige og patienter med arytmier. Derudover er der bl.a. forskningsinteresse i potentialet for machine learning ifm. koronarevaluering. Tabel 2 viser nedslag i hjerte-CT’ens historie.

KONKLUSION

Hjerte-CT er gennem det seneste årti blevet etableret i Danmark som den hyppigst anvendte undersøgelse til udredning af stabil angina pectoris og identifikation af patienter, som bør undersøges invasivt mhp. koronar revaskularisering, bl.a. fordi hjerte-CT er noninvasiv og har høj sensitivitet og høj negativ prædiktiv værdi. I både danske og internationale guidelines anbefales hjerte-CT som førstevalg til udredning af hovedparten af patienter, som har stabil angina pectoris og ikke har kendt IHS. Da man med hjerte-CT kan visualisere hele hjertets anatomi, er indikationerne de senere år blevet udvidet til at inkludere bl.a. medfødt hjertesygdom og klapsygdom. Hjerte-CT anvendes også tiltagende hyppigt før og efter invasive kardielle procedurer. Forbedret billedkvalitet, reduceret stråledosis og et højt antal veludførte videnskabelige studier har banet vejen for denne udvikling og etableringen af hjerte-CT i Danmark.

KORRESPONDANCE: Erik Lerkevang Grove. E-mail: erikgrove@dadlnet.dk
ANTAGET: 18. august 2020
PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 21. september 2020
INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk
LITTERATUR: Findes i artiklen publiceret på Ugeskriftet.dk