Hjertepakken forkorter udredningsforløbet for patienter med iskæmisk hjertesygdom

På Vejle Sygehus påbegyndte man i efteråret 2007 en accelereret udredning af patienter, der henvises på mistanke om iskæmisk hjertesygdom (IHD) (Hjertepakken), og i 2008 besluttede regeringen og Danske Regioner at indføre pakkeforløb på hjerteområdet. Indholdet af forløbene blev fastlagt af en arbejdsgruppe under Sundhedsstyrelsen [1]. Formålet med pakkeforløb er at reducere tiden fra henvisning til diagnostisk afklaring til < 3 uger, og forløbene adskiller sig fra traditionel udredning ved, at der på forhånd er afsat tider til diagnostiske undersøgelser i henhold til en prædefineret algoritme. Artiklen beskriver erfaringer fra hjertepakkeforløb på Vejle Sygehus, og algoritmen evalueres.

Hjertepakken: Patienter og udredningsalgoritme

Udredningen indledes med en ambulant forundersøgelse med anamneseoptagelse, objektiv undersøgelse, elektrokardiografi, blodtryk, lipider samt ekkokardiografi, hvor patienterne risikostratificeres på baggrund af:

1. Brystsmerternes karakter (typiske, atypiske eller nonanginøse vurderet ved smertekarakter, lokalisation, udløsende faktorer og nitroglycerineffekt) [2].

2. Tilstedeværende risikofaktorer (alder, køn, familiær disposition, hypertension, diabetes, rygning, lipider og kendt akoronar aterosklerose).

Ved hjælp af en computerbaseret udgave af Framingham risikoscore [3] (Corscore) og i henhold til Adult Treatment Panel III (ATPIII)-retningslinjerne [4] risikostratificeres patienten for udvikling af kardiovaskulære hændelser. På baggrund heraf tages der stilling til den videre udredning (Figur 1 ). Patienterne afsluttes, når forekomsten og omfanget af koronararteriesygdom (CAD) er afklaret, og det er besluttet, hvilken behandling patienten skal tilbydes. Tilstedeværelse af CAD blev defineret som positiv koronarangiografi (KAG), hjertecomputertomografi (hjerte-CT), arbejdstest eller myokardieskintigrafi (MPI). Enkelte patienter blev afsluttet uden at være diagnostisk afklarede, enten fordi de frabad sig undersøgelse, eller fordi diagnostisk test ikke fandtes at være relevant. Denne artikel er en deskriptiv analyse af anvendelsen af udredningsalgoritmen, ventetider og forekomst af CAD i relation til symptomer og risikostatus.

Erfaringer fra 270 forløb:

I alt 148 kvinder og 122 mænd indgik i Hjertepakken i perioden (28.03.08-31.01.09), og 55 (20%) blev afsluttet fra Hjertepakken efter forundersøgelsen. Efter første diagnostiske test var 236 (88%) og efter anden test var 269 (99%) af patienterne færdigudredte. En patient gennemgik tre test. Efter endt udredning var 253 patienter afklaret med hensyn til forekomst af CAD. Der blev planlagt klinisk opfølgning for 14 patienter, uden at der var stillet en eksakt diagnose. Tre patienter frabad sig yderligere undersøgelser. Hos 111 (41%) patienter fandtes CAD. Heraf fik 35 (13%) tilbudt revaskulariserende behandling. Alle patienter, der havde CAD, fik optimeret den medicinske behandling og blev tilbudt kardiel rehabilitering. Henvisningsmønster til første diagnostiske test og resultatet af udredningen, hvad angår symptomer og risikoscorer, fremgår af Tabel 1 .

KAG: I alt 87 patienter (32%) fik foretaget KAG som første diagnostiske test. Heraf fik 24 (27%) foretaget revaskularisering, og 30 (34%) fik påvist CAD uden behov for revaskularisering. Mistanken om CAD blev afkræftet hos 28 (32%) patienter. Undersøgelsen var diagnostisk afklarende i langt de fleste tilfælde. Tre patienter fik dog efterfølgende foretaget afklarende MPI. Ventetiden for KAG var i gennemsnit 11,6 kalenderdage, 84% blev undersøgt inden for 14 kalenderdage, mens 6% havde en ventetid på mere end en måned.

Hjerte-CT: I alt 89 (33%) patienter blev primært visiteret til hjerte-CT. Undersøgelsen var diagnostisk afklarende hos 68 (76%) patienter; heraf fik 28 (31%) påvist diffus CAD, og der blev iværksat medicinsk behandling. CAD blev afkræftet hos 40 (45%). Ved mistanke om betydende koronararteriestenose ved CT blev patienterne henvist til KAG, hvilket var tilfældet for 18 (20%) af patienterne. Heraf fik seks tilbudt revaskularisering.

MPI: I alt 19 (7%) patienter blev primært visiteret til MPI. To fik efterfølgende foretaget KAG, heraf fik en påvist CAD og blev tilbudt perkutan koronar-intervention.

Arbejdstest: I alt 20 (8%) af patienterne fik foretaget arbejdstest som første diagnostiske test. Fire af disse fik senere foretaget KAG, hvoraf to fik påvist koronararteriestenose og blev tilbudt revaskularisering.

Diskussion

Implementering af hjertepakkeforløb ved udredning af patienter, der er mistænkt for IHD, muliggør planlægning og sikrer ensartede patientforløb. Reservering af ambulante tider på forhånd sikrer, at udredningen optimalt ikke overstiger to uger fra henvisning til diagnostisk afklaring. En koordinator planlægger forløbene.

Hurtig diagnostisk afklaring har behandlingsmæssige konsekvenser, og hos patienter med svær hovedstammestenose eller trekarssygdom kan der endog være tale om prognoseforbedrende konsekvenser. Hurtig diagnostisk afklaring forventes at bedre den patientoplevede kvalitet af udredningen, og et eventuelt sygefravær kan muligvis reduceres. Enkelte patienter frabad sig yderligere undersøgelse. Årsagen hertil er ukendt, men det hurtige udredningsforløb kan måske virke overvældende på nogle patienter.

Valg af diagnostisk test

Patienter med typisk angina og/eller højrisikopatienter med atypisk angina tilbydes KAG som første diagnostiske undersøgelse. Undersøgelsens invasive karakter begrunder en restriktiv holdning med hensyn til, hvilke patienter der skal tilbydes KAG.

Hjerte-CT anvendes i henhold til rekommandationerne til patienter med intermediær prætestsandsynlighed for IHD og atypiske brystsmerter [5-7]. Undersøgelsens styrke er, at den kan udelukke CAD, hvorimod den er mindre egnet til at kvantificere stenosegraden. En tredjedel af patienterne fik foretaget hjerte-CT som første test [7]. Patienter, som fik påvist diffus CAD ved CT, blev anbefalet antitrombotisk og lipidsænkende behandling. Hvis der var tvivl om en koronararteriestenoses betydning ved CT, fik patienten foretaget supplerende KAG. Dette var tilfældet for ca. 20%, hvilket svarer til nationale og internationale data [5, 10].

På trods af at der er en lav prædiktiv værdi [8] af en positiv arbejdstest, når denne appliceres på en lavrisikopopulation, valgte vi i udredningsalgoritmen at anvende arbejdstesten hos yngre patienter med lav risiko, ukarakteristiske smerter og med høj forventet arbejdskapacitet. Der var således t ale om patienter, hos hvilke sandsynligheden for iskæmisk hjertesygdom ansås for at være minimal. Samtidig vurderede vi, at disse patienter kunne have fordel af af at gennemføre en belastningstest for at afklare deres fysiske formåen under kontrollerede forhold. Kun en lille andel af de patienter, der fik foretaget arbejdstest i Hjertepakken, fik et falsk positivt testresultat, og dette støtter den benyttede anvendelse af testen i algoritmen.

MPI har en højere sensitivitet og specificitet [8] end en arbejdstest, men på grund af undersøgelsens tilgængelighed har vi valgt ikke at tilbyde undersø-gelsen som screeningsmetode til hele lavrisikopopulationen.

Stringens i forhold til udredningsalgoritmen

Kun 69% af patienterne i Hjertepakken visiteres stringent i henhold til den skitserede algoritme (Figur 1). Det har ikke været hensigten, at de anvendte modeller for risikostratificering skulle anvendes til helt at tilsidesætte klinikerens skøn i visitationen af patienten [4]. Af Tabel 1 fremgår valget af første diagnostiske test og dennes relation til risikoscorer for de tre patientgrupper med henholdsvis typiske, atypiske og ikkeanginøse brystsmerter. Hos patienter med intermediær eller høj risiko og typisk angina pectoris var der en høj forekomst af CAD (henholdsvis 69% og 76%) og et stort behov for revaskularisering (henholdsvis 33% og 36%). Patienter med lav risiko og typisk angina havde en lav forekomst af CAD (33%). Hos patienter med atypisk angina sås et lignende mønster med høj forekomst af CAD i gruppen med høj risiko (69%) og lav forekomst af CAD i gruppen med lav risiko.

Resultaterne understøtter en strategi, der prioriterer noninvasive undersøgelser til patienter med typisk angina og lav risiko for CAD samt til patienter med atypisk angina og lav/intermediær risiko for CAD.

Tidsforløb

Den gennemsnitlige tid fra forundersøgelse til behandlingsmæssig afklaring var 10,9 kalenderdage, og inden for 21 kalenderdage fra forundersøgelsen var 88% af patienterne afklarede. Dette svarer til Sundhedsstyrelsens vejledning om pakkeforløb, ifølge hvilken patienterne skal være færdigudredte inden for 15 hverdage. Ventetiden på KAG var kortere i Hjertepakkeforløb end landsgennemsnittet. Således ventede kun 6% af patienterne i Hjertepakken mere end en måned på KAG. Data fra Hjerteregistrets årsrapport (2006-2008) vedrørende KAG-ventetid på landsplan viste en ventetid på mere end en måned for cirka 50% i perioden [9].

Perspektiver

Det er i en population af patienter, som er henvist til udredning for IHD, muligt at gennemføre udredningsforløb i »pakkeregi«. Med baggrund i en omhyggelig symptombeskrivelse og initial risikostratificering kan undersøgelsesforløb planlægges optimalt, og udredningsforløb kan afkortes. Det aktuelle materiale er begrænset i omfang, og det er relevant at gennemføre større prospektive undersøgelser med henblik på optimering af udredningsalgoritmen. Etableringen af pakkeforløb rejser endvidere en række spørgsmål: Sparer det liv? Er det omkostningseffektivt? Og hvad med patienttilfredsheden? Fremtidige undersøgelser må afklare disse spørgsmål.

Nikolaj Stevnbak Andersen, Brugskrogen 6, 5540 Ullerslev. E-mail: stevnbak@yahoo.dk

Antaget: 26. august 2010

Først på nettet: 22. november 2010

Interessekonflikter: Ingen