Hjertestop hos en patient med langt QT-syndrom i androgendeprivationsterapi

Prostatakræft er en af de mest almindelige kræfttyper blandt mænd, og ved metastasering er kemisk kastrering ved hjælp af androgendeprivationsterapi central i behandlingen [1]. Visse af disse præparater kan øge varigheden af QT-intervallet [2]. Langt QT-syndrom (LQTS) er en sjælden, arvelig hjertesygdom, men mandlige patienter med LQTS vil fra tid til anden blive diagnosticeret med metastatisk prostatakræft. I disse tilfælde er det vigtigt at være opmærksom på risikoen for yderligere QT-forlængelse og dermed øget risiko for letale arytmier [3].

Sygehistorie

En 72-årig mand med medfødt LQTS blev henvist til et urologisk ambulatorium med forhøjet niveau af prostataspecifikt antigen (170 ng/ml) og røntgenbilleder, der viste skleroserende knoglemetastaser i bækken og lårben. På hospitalet foretog man CT, knoglescintigrafi og transrektal UL-vejledt biopsi, der bekræftede mistanken om dissemineret prostataadenokarcinom. Ud over LQTS med mutation i hERG (KCNH2) havde patienten anæmi og tidligere alkoholoverforbrug med fem års abstinens, men var i habituel god tilstand og havde ikke strukturel hjertesygdom. Han blev rutinemæssigt fulgt i ambulatoriet for arvelige hjertesygdomme, modtog β-blokkerbehandling (100 mg atenolol dagligt) og havde været asymptomatisk med stabilt QTc (< 500 ms) igennem mange år.

På samme dag, som kræftdiagnosen blev stillet, modtog patienten 240 mg degarelix, som er en syntetisk gonadotropinfrisættende hormonanalog, og i løbet af de næste otte uger fik han yderligere to behandlinger med degarelix (80 + 80 mg). Pga. komorbiditeter, herunder LQTS, neuropatiske fødder og periodisk hypokaliæmi, blev kemoterapi udelukket. Seks uger efter kræftdiagnosen blev 80 mg enzalutamid (en androgenreceptorinhibitor) dagligt tillagt behandlingen. De ambulante kontrol-ekg’er viste øgning i QTc på 126-146 ms fra tidligere, op til 644 ms (Figur 1).

Elleve uger efter kræftdiagnosen fik patienten hjertestop i eget hjem med ventrikelflimren som primær rytme. Han blev genoplivet og indlagt på en kardiologisk intensivafdeling, hvor iskæmiske årsager til hjertestoppet blev udelukket. I første blodprøve var niveauet af natrium og magnesium normalt, men kaliumniveauet var 3,2 mM og var tre dage før hjertestoppet blevet målt til normalt niveau. QTc varierede fra 517 ms til 696 ms under indlæggelsen. Undersøgelser viste, at han var anoksisk hjerneskadet, og under indlæggelsen var der ingen klinisk fremgang. Han kom aldrig tilbage til bevidsthed og døde 11 dage efter hjertestoppet.

Diskussion

I sygehistorien beskrives, hvordan en patient med LQTS fik en alvorlig QT-forlængelse efter påbegyndelse af hormonbehandling for prostatakræft. QT-forlængelse øger risikoen for ventrikulært arytmi [3]. I et randomiseret studie med 78 raske 18-45-årige mænd lavet af degarelixproducenten viste degarelix ikke effekt på QT-intervallet [4]. Degarelix er dog på listen (klinisk værktøj) over QT-forlængende lægemidler, hvor der beskrives en mulig risiko for at udløse torsades de pointes [2]. Jævnfør pro.medicin.dk skal der desuden udvises forsigtighed med både degarelix og enzalutamid pga. QT-forlængelse Efter et stabilt QTc i årene op til kræftdiagnosen, fik patienten i sygehistorien efter hormonbehandling en alvorlig QTc-forlængelse. Der blev optaget flere ekg'er med forværring af QTc-forlængelsen (ΔQTc 126-146 ms), men disse blev ikke sammenholdt med baseline-ekg.

Ordination af QT-forlængende medicin til patienter med LQTS sker ofte (60% over ti år), hvilket understreger, at det er en kompleks problemstilling [5]. Patienter med LQTS instrueres i at konsultere crediblemeds [2] og egen læge før påbegyndelse af ny medicinsk behandling for at undgå QT-forlængende farmaka. En patient, der har LQTS og behov for behandling med QT-forlængende medicin, bør blive undersøgt af en kardiolog, og der skal sikres hyppige ekg’er og blodprøver. Vi forslår dannelsen af et nationalt beslutningsværktøj ved samkøring af Landspatientregisteret med Det Fælles Medicinkort (FMK) og en liste over QT-forlængende medicin [2]. Dette kunne f.eks. udløse en pop up-besked i FMK og kunne laves som en del af et nationalt medicinsk cave-system i FMK.

Korrespondance Niels Kjær Stampe. E-mail: nkstampe@gmail.com
Antaget 24. august 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 11. oktober 2021
Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V11200808