Hjertestop under hyperakut kejsersnit som følge af peripartum kardiomyopati

PPCM er defineret ved hjertesvigt sekundært til venstre ventrikel-dysfunktion med venstre ventrikel-uddrivningsfraktion (LVEF) < 45%, hvor tilstanden debuterer fra i slutningen af graviditeten til få måneder efter fødslen, uden at der kan findes nogen anden årsag til hjertesvigt [1-4] (Tabel 1).

PPCM er associeret med gestastionel hypertension og præeklampsi. 22% af de gravide med PPCM har præeklampsi, og hos 37% af gravide med PPCM ses der øvrige hypertensive tilstande [2]. Risikoen for PPCM ses endvidere at være øget ved flerfoldsgraviditet, multiparitet, alder > 30 år og afrikansk afstamning.

I denne kasuistik beskrives et hjertestop hos en 27-årig gravid kvinde. Hjertestoppet opstod under et hyperakut kejsersnit, og kvinden blev efterfølgende diagnosticeret med PPCM.

SYGEHISTORIE

En førstegangsgravid kvinde i graviditetsuge 32+0 blev indlagt med hypertensiv krise. Kvinden var ikke diagnosticeret med hjertelidelse, men hun havde en række risikofaktorer, herunder adipositas (BMI 47), essentiel hypertension (i graviditeten behandlet med labetalol og nifedipin), type 2-diabetes (i graviditeten insulinbehandlet) og polycystisk ovariesyndrom. Undersøgelser viste svær proteinuri, hvorved hun opfyldte kriterierne for svær præeklampsi, mens urat-, koagulations-, nyre- og levertal var normale. Kvinden mærkede fosterbevægelser, og ved en kardiotokografi bekræftedes, at fosteret var upåvirket. Der blev påbegyndt behandling med i.v. givet labetalol for at sænke blodtrykket og i.v. givet magnesiumsulfat som krampeprofylakse. Da der ikke kunne opnås sufficient blodtrykskontrol, blev kvinden overflyttet til intensivafdelingen.

Ved ankomst til intensivafdelingen fremstod hun angstpræget, dyspnøisk, hypoksisk og fortsat hypertensiv. Hendes tilstand forværredes yderligere trods respirationsunderstøttende behandling og forsøg på blodtrykskontrol. Det blev efter få minutter besluttet at forløse ved hyperakut kejsersnit.

Ved ankomsten på operationsgangen var tilstanden yderligere forværret (cyanose, saturation < 70% og systolisk tryk > 200 mmHg). Patienten blev hurtigt fuldt bedøvet, jf. DASAIM’s rekommendationer, med justerede doser medicin qua den kliniske tilstand. Saturationen faldt herefter fra 50% til 36%, kvinden blev pulsløs og fik konstateret hjertestop. Der blev iværksat hjertestopbehandling på ikkestødbar rytme. Efter syv minutter var cirkulationen genetableret. Under igangværende genoplivning blev et levende barn født ved perimortem sectio.

Under det akutte forløb blev der foretaget transtorakal ekkokardiografi (TTE). Denne var dog vanskelig at foretage, hvorfor undersøgelsen blev gentaget den følgende dag. Her viste den tegn på længerevarende hjerteinsufficiens med LVEF 40%, hvilket var foreneligt med PPCM. Kvinden blev dagen efter flyttet til et hjertemedicinsk sengeafsnit, hvor der blev initieret antikongestiv behandling, modificeret mht. amning. Kvinden blev udskrevet otte dage senere til videre ambulant forløb i kardiologisk regi, hvor man efter tre uger ved en ny TTE fandt LVEF på 45%. Efter yderligere seks måneder blev LVEF målt til 50%.

DISKUSSION

PPCM præsenterer sig i 50% af tilfældene ved: hjertestop, lungeødem, tromboembolisk event, behov for mekanisk cirkulatorisk støtte, hjertetransplantation og død [2]. Tidlig diagnostik og behandling er vigtig for at nedsætte risikoen for disse alvorlige komplikationer [3]. De klassiske symptomer på hjertesvigt kan dog forveksles med almindelige graviditetssymptomer, hvilket kan forsinke diagnose og behandling. Ydermere er diagnostik med TTE besværliggjort af mavens udformning i graviditeten, og dette gælder særligt ved svær adipositas. De diagnostiske udfordringer ved adipositas er ikke uvæsentlige, da gravide med adipositas samtidig har en højere risiko for udvikling af PPCM og et dårligere outcome end gravide uden adipositas [4-5]. LVEF på diagnosetidspunktet er det bedste prognostiske mål i forhold til følgevirkninger og bedring på længere sigt. LVEF < 30% er associeret med lavere helbredsrate og større risiko for negative følgevirkninger [1-2].

Sygehistorien understreger vigtigheden af tidlig diagnostik, optimering og behandling samt eksemplificerer visse af de udfordringer, der kan opstå i den diagnostiske proces. Tidlig TTE tilrådes hos risikopatienter, når anden årsag til sygdomsbilledet ikke findes.

Korrespondance Gideon Friderichsen Strange. E-mail: gideon.strange@gmail.com

Antaget 24. maj 2023

Publiceret på ugeskriftet.dk 10. juli 2023

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2023;185:V01230045