Høj dosis af aldosteronantagonist er nødvendig for god blodtrykskontrol ved bilateral adrenal hyperplasi

Prævalensen af primær hyperaldosteronisme angives meget varierende i litteraturen og som værende helt op til 10% blandt hypertensive patienter [1]. De kliniske manifestationer er hypertension, lavt til normalt P-kalium, højt P-aldosteron og supprimeret P-renin. Hypokaliæmi er ikke et obligat fund, idet 50% af patienterne er normokaliæmiske [2]. Hypertensionen er ofte behandlingsresistent. pH klassificeres i bilateral adrenal hyperplasi og unilateralt adenom [1]. Differentiering mellem subtyperne er afgørende for valg af behandlingsmetode.

I det følgende beskrives en patient med behandlingsresistent hypertension forårsaget af primær hyperaldosteronisme med bilateral adrenal hyperplasi. Formålet er at henlede opmærksomheden dels på forskel i behandling, dels på forskel i diagnostisk procedure ved bilateral adrenal hyperplasi samt unilateralt adenom og dels på, at høje doser af aldosteronantagonist kan være nødvendige ved bilateral adrenal hyperplasi.

SYGEHISTORIE

En 65-årig mand, som havde behandlingsresistent hypertension og intermitterende hypokaliæmi gennem 25 år, var blevet behandlet med forskellige antihypertensiva i forskellige kombinationer uden tilstrækkelig effekt på blodtrykket (BT).

Hans væsentligste gene var hovedpine, og der
var normale forhold ved klinisk undersøgelse. BT var klart forhøjet og P-kalium svingede mellem 2,7 og
3,2 mmol/l. Der var normale værdier af følgende: P-kreatinin (90-100 mikromol/l), captopril renografi, P-metanefrin samt urinudskillelse af noradrenalin og adrenalin. Urinalbuminniveauet blev målt til 83 mg/l. En CT af binyrerne viste bilateral mikronodulær hyperplasi (Figur 1A). P-reninniveauet var lavt (0,2 ng/ml/t. i hvile og 0,16 ng/ml/t. efter aktivitet) og P-al-
dosteronniveauet var højt (3.472 pmol/l i hvile og 4.025 pmol/l efter aktivitet), og behandling med tabl. NaCl 1 g × 3 dagl. i fire dage supprimerede ikke P-al-
dosteron i væsentlig grad. Der var en lille stigning,
efter at patienten havde været oppe i 4 t. både før og efter (NaCl steg fra 2.735 til 3.508 pmol/l og P-renin fra 0,04 til 0,13 ng/ml/t.). Efter øgning i behandling med aldosteronantagonisten eplerenon til 100 mg × 2 dgl. blev BT fint reguleret (Figur 1B), og hovedpinen forsvandt. Der var fortsat tendens til svingende P-kaliumniveau, men det steg helt op til 3,8 mmol/l.

DISKUSSION

Symptomer og undersøgelsesfund hos patienten i sygehistorien er i overensstemmelse med diagnosen primær hyperaldosteronisme af subtypen bilateral adrenal hyperplasi. P-aldosteron var højt ved baseline og supprimeredes ikke væsentligt efter natriumbelastning. P-aldosteron steg lidt, efter at patienten havde været oppe i 4 t. Dette skyldes aldosterons sensitivitet for små ændringer i cirkulerende angiotensin-II. Dette respons ses ved bilateral hyperplasi i modsætning til ved unilateralt adenom, hvor P-aldosteron sædvanligvis falder efter overgang fra liggende til stående stilling [2]. Testen er påvirkelig
af lægemidler, der interferer med renin-angiotensin-aldosteron-systemet, og de må derfor seponeres i 1-2 uger forud [3].

Differentialdiagnoser til hypokaliæmisk hypertension med supprimeret P-renin er bl.a. hypersekretion af kortisol eller deoxykortikosteron, Liddles syndrom eller lakridsindtagelse.

Tidligere var udredning af primær hyperaldosteronisme primært baseret på analyser af aktiviteten i renin-angiotensin-aldosteron-systemet og efterfølgende billeddiagnostik. Nu vil primær billeddiagnostik (CT eller MR-skanning) kunne give svar på, om det drejer sig om bilateral adrenal hyperplasi eller ensidigt adenom/tumor. Herefter verificeres primærhyperaldosteronisme ved f.eks. måling af aldosteron-renin-ratioen i plasma eller en suppressionstest med oral natriumbelastning, infusion af isoton NaCl eller behandling med suppression af fludrokortison. Herved udelukkes tumorer uden aldosteronproduktion (incidentalomer). Hvis årsagen er et adenom, må der foretages yderligere udredning med kateterisation og måling aldosteron-kortisol-ratioen i binyrevenerne mhp. stillingtagen til operativ behandling [3]. Differentiering mellem subtyperne er essentielt for valg af behandling [4]. I litteraturen foreligger der konsensus om behandling af primær hyperaldosteronisme. Unilateralt adenom behandles kirurgisk. Bilateral adrenal hyperplasi behandles mineralokortikoidreceptorantagonister, primært spironolacton [5], og ved gynækomasti eller metroragi skiftes til eplerenon, som sjældenere giver hormonale bivirkninger [1]. Patienten i sygehistorien var i behandling med lavdosiseplerenon, men BT blev først fint reguleret ved høj dosis.

Korrespondance: Safa Therwani, Regionshospitalet Holstebro, Lægårdvej 12, 7500 Holstebro. E-mail: safatherwani@hotmail.com

Antaget: 5 juli 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 23. september 2013

Taksigelse: Radiologisk Afdeling, Regionshospitalet Holstebro, takkes for at have stillet CT af binyrerene til rådighed.

Interessekonflikter: