Høj selvmordsrisiko blandt psykiatriske patienter

Mennesker med psykisk lidelse kan i perioder opleve deres symptomer og deres situation så belastende, at selvmord forekommer dem som den eneste udvej. Alle ansatte i psykiatrien kommer derfor i kontakt med selvmordsproblematikken, og de fleste vil komme ud for selvmord hos en patient, de har været behandler for. Mange mennesker lever med en stadig nærværende frygt for, at deres psykisk syge pårørende skal begå selvmord. Det er derfor en helt uomgængelig nødvendighed, at selvmordsproblematikken i psykiatrien er genstand for usvækket opmærksomhed. I Danmark har der, blandt andet på grund af de unikke danske registre, været gennemført selvmordsforskning på højt niveau i mange år. Vi har derfor megen viden om selvmordsrisikoen ved psykiatriske lidelser i Danmark, og danske tal ligger til grund for en fjerdedel af alle verdens videnskabelige artikler om dette emne. I denne artikel fokuseres der derfor fortrinsvist på danske forhold.

STÆRKT FALD I SELVMORDSRATEN FREM TIL 2004

I Danmark er antallet af selvmord faldet drastisk fra over 1.600 personer i 1980 til ca. 650 i 2004, og siden da har det ligget ret stabilt uden yderligere faldende tendens. I mange vestlige lande har man oplevet et fald i selvmordsraten, men i Danmark havde vi en meget høj selvmordsrate i begyndelsen af 1980'erne, og Danmark er derfor det land i verden, hvor faldet i antal selvmord i de seneste årtier har været størst.

I de seneste år har selvmordsraten i de nordiske lande været nogenlunde ens med omkring 20 selvmord blandt mænd og knap ti selvmord blandt kvinder pr. år pr. 100.000 mænd hhv. kvinder i baggrundsbefolkningen (15 år og ældre). En undtagelse er dog Finland, hvor selvmordsraten blandt mænd er markant højere med 35 selvmord pr. år pr. 100.000 mænd over 15 år. Psykiatriske lidelser er forbundet med en øget risiko for selvmord, og i en nyere nordisk registerbaseret undersøgelse har man påvist, at psykiatrisk sygdom er forbundet med en stærkt øget selvmordsrisiko, og at den øgede risiko er nogenlunde ens i Danmark og Sverige.

PSYKIATRISKE PATIENTER TEGNER SIG FOR STØRSTEDELEN AF ALLE SELVMORD I DANMARK

Patienter, som mindst en gang tidligere har været indlagt på en psykiatrisk afdeling, tegner sig for omkring halvdelen af selvmordene i Danmark [1, 2]. I såkaldte psykologiske autopsiundersøgelser, hvor man efter dødsfaldet udnytter tilgængelige kilder som medicinske journaler, pårørendeinterview og politirapporter, når man ønsker at stille en eventuel psykiatrisk diagnose, finder man imidlertid, at over 90% af dem, der er døde ved selvmord, har en psykiatrisk lidelse [3]. Patienter med psykisk sygdom udgør den største og vigtigste risikogruppe for selvmord. Selvmordsrisikoen for en patient, som har været indlagt på en psykiatrisk afdeling, er forhøjet med gennemsnitligt en faktor 20 i forhold til baggrundsbefolkningen, næsten uanset hvilken diagnose vedkommende har været indlagt under [4, 5]. Selvmordsrisikoen er stærk forhøjet ved samtlige psykiske lidelser, men den er højest ved affektiv lidelse og skizofreni. I en ny dansk undersøgelse af langtidsrisikoen for selvmord blev det påvist, at ca. 6% af mændene og 4% af kvinderne med psykiatriske sygdomme døde ved selvmord [6]. I samme undersøgelse fandt man, at risikoen var fordoblet, hvis patienterne foruden en psykisk sygdom havde været indlagt på grund af selvmordsforsøg. Selvmordsrisikoen er højest under indlæggelse og i den første kritiske periode kort tid efter udskrivelse [7]. Den ætiologiske fraktion af psykiatriske lidelser er vist i Tabel 1 . For mænd er den ætiologiske fraktion 33%. Det indebærer, at hvis man hypotetisk kunne nedsætte risikoen for selvmord blandt mænd, som har været indlagt med en psykiatrisk lidelse, til baggrundsbefolkningens niveau, kunne man reducere selvmordstallet med 33%. Det tilsvarende tal for kvinder er 53%, hvilket formentligt afspejler, at kvinder i højere grad end mænd søger og får hjælp ved psykiatrisk sygdom. Det fremgår også af Tabel 1, at personer med affektive lidelser, både mænd og kvinder, tegner sig for en betydelig del af det samlede selvmordstal.

Den øgede risiko for selvmord blandt mennesker med psykiske lidelser er relativt højere for unge mennesker end for ældre sammenlignet med baggrundsbefolkningens risiko, men ligesom i den almene befolkning gælder det, at den absolutte risiko for selvmord er højere blandt ældre end blandt yngre [4]. Både for affektive sygdomme og for skizofreni gælder det, at selvmordsrisikoen er mest øget i de første år efter første kontakt med psykiatrien [4, 8].

I perioden 1981-1997 er selvmordshyppigheden faldet med den samme hastighed blandt psykiatriske patienter som i baggrundsbefolkningen [4, 7]. Udviklingen i perioden efter 1997 er først nu ved at blive undersøgt, men en ny undersøgelse viser, at selvmord under indlæggelse på en psykiatrisk afdeling har været faldende frem til 2006 [9]. Siden 1995 er også ambulante ydelser blevet registreret, og der er i øjeblikket undersøgelser i gang, der skal kortlægge udviklingen i selvmordshyppigheden for patienter, der er i ambulant behandling.

RISIKOFAKTORER FOR SELVMORD BLANDT PSYKIATRISKE PATIENTER

I baggrundsbefolkningen er dårlige økonomiske forhold, arbejdsløshed, førtidspensionering, skilsmisse og enlig civilstand prædiktorer for selvmord, men blandt psykiatriske patienter er det ikke tilfældet, tværtimod har enlige patienter en lavere selvmordsrisiko end gifte, lige såvel som lavtuddannede patienter har lavere risiko end højtuddannede og patienter på førtidspension har en lavere risiko end patienter, der er i arbejde [9, 10]. Dette tilsyneladende paradokse forhold kan måske forklares ved, at en psykiatrisk indlæggelse næsten altid vil være udtryk for, at patientens arbejdsevne er i hvert fald midlertidigt nedsat, og risikoen for at miste jobbet vil kunne være en ekstra belastende faktor.

En metaanalyse baseret på undersøgelse af patienter med skizofreni viste, at depression, tidligere selvmordsforsøg, alkohol- og stofmisbrug, dårlig komplians, nyligt tab, angst og motorisk uro var risikofaktorer for selvmord [11]. Tidligere selvmordsforsøg og specielt nylige tidligere selvmordsforsøg er den risikofaktor, der mest konsistent er påvist at være forbundet med risiko for senere selvmord blandt psykiatriske patienter. F.eks. har patienter, der har forsøgt selvmord i ugen inden den psykiatriske indlæggelse, en selvmordsrate på 785 pr. 100.000 personår sammenlignet med en selvmordsrate på 14 pr. 100.000 personår i baggrundsbefolkningen.

NYTTER INTERVENTIONER?

Der er gennemført en del randomiserede forsøg, hvor man belyser effekten af farmakologiske og psykoterapeutiske interventioner hos forskellige grupper af psykiatriske patienter. D a selvmord selv i en højrisikogruppe er en sjælden begivenhed, er der næsten ingen undersøgelser, der har tilstrækkelig styrke til, at man kan undersøge interventioners effekt på selvmord, og i mange undersøgelser anvendes selvmordsforsøg som et proxy -mål for selvmord, selv om risikofaktorer for selvmord og selvmordsforsøg kun lapper delvist over hinanden.

Der findes ikke randomiserede undersøgelser, der viser selvmordsforebyggende effekt af et specifikt stof [12], men clozapin er bedre end olanzapin med hensyn til at reducere risikoen for selvskadende handlinger [13].

I flere metaanalyser, der er baseret på både offentliggjorte og ikkeoffentliggjorte resultater af randomiserede kliniske forsøg, er effekten af selektive serotoningenoptagelseshæmmere (SSRI) og placebo blevet sammenlignet [14-16]. Selv i disse meget store metaanalyser var der ikke tilstrækkelig styrke til, at man kunne påvise en forskel med hensyn til selvmord i de to grupper, og man har ikke kunnet påvise en beskyttende effekt med hensyn til selvmordstanker og selvskadende adfærd.

I en metaanalyse, der var baseret på randomiserede forsøg, der belyste langtidseffekten af litium [17], konkluderede man, at litium mindskede effekten på selvmordsrisiko og risiko for selvskadende handlinger ved affektiv lidelse.

Der er ikke gennemført tilstrækkeligt store randomiserede forsøg med psykosociale interventioner, til at der kan konkluderes noget sikkert om effekten på suicidaladfærd hos psykiatriske patienter.

En række interventioner synes at være lovende og anvendes bredt, selv om der ikke er gennemført randomiserede forsøg, der beviser deres effekt. Den mest anvendte er kriseplanen, som er et dokument, som patienten og behandleren udarbejder sammen for at kortlægge og nedskrive, hvad patienten kan gøre, hvis han eller hun får selvmordstanker. Patienten skal selv prøve at identificere handlinger, der kan aflede selvmordstankerne, og finde og nedfælde muligheder for at søge hjælp i det private eller professionelle netværk. Kriseplanen skal opdateres, for at sikre at den stadig har aktualitet og relevans.

Personalet i psykiatrien skal regelmæssigt undervises og superviseres i selvmordsproblematikken, og der bør være procedurer, der sikrer, at psykiatriske patienter systematisk undersøges for selvmordsrisiko, i det mindste når de henvender sig til en psykiatrisk afdeling og forud for udskrivelse. I Tabel 2 er oplistet de screeningsspørgsmål, som systematisk anvendes i Region Hovedstadens Psykiatri.

EPIDEMIOLOGISK EKSPERTISE

For at opretholde et højt niveau af viden på det epidemiologiske område er det en vital forudsætning, at danske forskningsmiljøer på området har tilstrækkelig epidemiologisk ekspertise til at sikre, at forskningen er solidt funderet og derfor kan forsyne den offentlige debat og beslutningstagerne med troværdige oplysninger. Eksempelvis er det vigtigt at holde tilsyn med udviklingen i selvmordsrater, der er relateret til organisatoriske ændringer i det psykiatriske behandlingssystem såsom den nye udvikling af den distriktspsykiatriske behandling, der har fundet sted samtidig med nedskæringen i hospitalssengepladser. Det kan synes selvindlysende, men det lader det ikke til at være.

KONKLUSION

Patienter med psykiske lidelser udgør den største og vigtigste risikogruppe for selvmord og tegner sig for mindst halvdelen af de selvmord, der begås i Danmark. Selvmordsforekomsten hos psykiatriske patienter er øget med en faktor 20 i forhold til selvmordsforekomsten hos den generelle befolkning. Antallet af selvmord har siden 1980 været faldende i Danmark både i den generelle befolkning og blandt psykiatriske patienter. Tidligere selvmordsforsøg er den vigtigste risikofaktor for selvmord blandt psykiatriske patienter. Evidensgrundlaget for interventioner er svagt, men patientens aktive deltagelse i udarbejdelsen af en kriseplan for selvmordsfare er et godt redskab. Personalet på de psykiatriske afdelinger skal regelmæssigt undervises i selvmordsrisiko, og selvmordsrisiko skal kortlægges ved henvendelser til og udskrivelser fra psykiatriske afdelinger, og i øvrigt når patienten er selvmordstruet.

src="/LF/images_ufl/ufl_bla.gif">
Merete Nordentoft , Psykiatrisk Center København, Bispebjerg Hospital, Bispebjerg Bakke 23, 2400 København NV. E-mail: mn@dadlnet.dk

ANTAGET: 8. september 2011.

INTERESSEKONFLIKTER: Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk

1. Mortensen PB, Agerbo E, Erikson T et al. Psychiatric illness and risk factors for suicide in Denmark. Lancet 2000;355:9-12.
2. Qin P, Agerbo E, Mortensen PB. Suicide risk in relation to socioeconomic, demographic, psychiatric, and familial factors: a national register-based study of all suicides in Denmark, 1981-1997. Am J Psychiatry 2003;160:765-72.
3. Henriksson MM, Aro HM, Marttunen MJ et al. Mental disorders and comorbidity in suicide. Am J Psychiatry 1993;150:935-40.
4. Nordentoft M, Laursen TM, Agerbo E et al. Change in suicide rates for patients with schizophrenia in Denmark, 1981-97: nested case-control study. BMJ 2004;329:261-6.
5. Qin P, Nordentoft M, Høyer EH et al. Trends in suicide risk associated with hospitalized psychiatric illness: a case-control study based on Danish longitudinal registers. J Clin Psychiatry 2006;67:1936-41.
6. Nordentoft M, Mortensen PB, Pedersen CB. Absolute risk of suicide following first hospital contact with mental disorder. Arch Gen Psychiatry 2011 (i trykken).
7. Qin P, Nordentoft M. Suicide risk in relation to psychiatric hospitalization: evidence based on longitudinal registers. Arch Gen Psychiatry 2005;62:427-32.
8. Høyer EH, Mortensen PB, Olesen AV. Mortality and causes of death in a total national sample of patients with affective disorders admitted for the first time between 1973 and 1993. Br J Psychiatry 2000;176:76-82.
9. Madsen T, Agerbo E, Mortensen PB et al. Predictors of psychiatric inpatient suicide - a national prospective register-based study. J Clin Psychiatry 2011; 8. aug. (epub ahead of print).
10. Agerbo E. High income, employment, postgraduate education, and marriage: a suicidal cocktail among psychiatric patients. Arch Gen Psychiatry 2007;64:1377-84.
11. Hawton K, Sutton L, Haw C et al. Schizophrenia and suicide: systematic review of risk factors. Br J Psychiatry 2005;187:9-20.
12. Meltzer HY. Suicidality in schizophrenia: a review of the evidence for risk factors and treatment options. Curr Psychiatry Rep 2002;4:279-83.
13. Meltzer HY, Alphs L, Green AI et al. Clozapine treatment for suicidality in schizophrenia: International Suicide Prevention Trial (InterSePT). Arch Gen Psychiatry 2003;60:82-91.
14. Hammad TA, Laughren TP, Racoosin JA. Suicide rates in short-term randomized controlled trials of newer antidepressants. J Clin Psychopharmacol 2006;26:203-7.
15. Fergusson D, Doucette S, Glass KC et al. Association between suicide attempts and selective serotonin reuptake inhibitors: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 2005;330:396.
16. Gunnell D, Saperia J, Ashby D. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs) and suicide in adults: meta-analysis of drug company data from placebo controlled, randomised controlled trials submitted to the MHRA's safety review. BMJ 2005;330:385.
17. Cipriani A, Pretty H, Hawton K et al. Lithium in the prevention of suicidal behavior and all-cause mortality in patients with mood disorders: a systematic review of randomized trials. Am J Psychiatry 2005;162:1805-19.