Hofteartrose

Denne statusartikel om ætiologi, diagnostik og behandling af hofteartrose er en overordnet gennemgang af ny videnskabelig litteratur på området. Der er foretaget en systematisk litteratursøgning i de medicinske databaser SveMed, PubMed, Embase og Cochrane samt søgt efter relevante data fra nationale skandinaviske hofteregistre. Artiklen henvender sig til praktiserende læger såvel som yngre læger.

DIAGNOSTIK

Prævalensen af hofteartrose er 3-6% hos kaukasider [1] med større hyppighed hos kvinder end hos mænd. Artrosen kan udvikles uden nogen sikker anden årsag (primær hofteartrose), men kan også skyldes andre forhold (sekundær hofteartrose), f.eks. hoftedysplasi, impingement-tilstande, frakturfølger, osteonekrose, artritis eller følger efter børnehoftelidelse. Symptomer fra hoften viser sig typisk i form af lyskesmerter ofte med udstråling til forsiden af låret og indimellem helt ned i knæet. Ofte viser patienterne smertelokalisationen med et håndgreb fra lysken rundt om trochanter til glutealregionen, det såkaldte C-tegn. Smerterne ved hofteartrose er initialt overvejende relateret til belastning, men efterhånden tilkommer hvilesmerter og søvnforstyrrende smerter. Funktionsmæssigt oplever patienterne bevægeindskrænkning, haltende gang og reduceret gangdistance. De hyppigste differentialdiagnoser til hofteartrose er trochanterbursitis, iliopsoastendinitis, impingement-tilstande, hoftedysplasi, lænderygproblemer eller hernie. Ved den kliniske undersøgelse findes der ofte indskrænket rotation og fleksion i hofteleddet samt rotationssmerter.

RADIOLOGISK DIAGNOSTIK

Ved mistanke om lidelse i hoften er guldstandarden at tage et anteriort-posteriort (AP)-røntgenbillede af bækkenet og sideoptagelse af hoften med patienten i stående stilling, hvilket i oplagte tilfælde viser de klassiske tegn på artrose: afsmalning af ledspalten, osteofytdannelse, subkondral sklerosering og evt. cystedannelse i den lednære knogle. Center-edge (CE)-vinklen (Figur 1A) udmåles med henblik på at fastslå graden af hoftedysplasi og beskrive ossøse deformiteter (CAM og Pincer), som medfører mulighed for femuroacetabulær impingement (FAI) [2]. Hvis røntgenundersøgelsen viser normale forhold, kan der suppleres med CT, hvormed man med større detaljeringsgrad kan vise artrose – alternativt med MR-skanning eller UL-undersøgelse, som er velegnet til diagnostik af tendinitis, bursitis eller labrumlæsion i hofteregionen.

HVORNÅR SKAL DER BEHANDLES KONSERVATIVT?

Internationale evidensbaserede retningslinjer anbefaler, at patienter med hofteartrose som førstevalgsbehandling tilbydes patientuddannelse, træning og ved et BMI > 27 kg/m2 hjælp til vægttab [3, 4].

Styrketræning og artroseskoler

Hofteartrose medfører nedsat muskelstyrke og atrofi af musklerne i det afficerede ben [5]. I flere studier har man tilbudt forskellige former for styrketræning til patienter med hofteartrose [6, 7]. De bedste resultater har man opnået med såkaldt progressiv styrketræning (træning i maskiner, hvor belastningen gradvist øges), som øger muskelstyrken og forbedrer funktionen, selv hos personer, der er indstillet til operation med total hoftealloplastik (THA) [7]. I Sverige har man etableret artroseskoler med henblik på konservativt behandlingstilbud, før protesebehandling kommer på tale. Der indsamles løbende data fra artroseskolerne, men effekten af interventionen kendes ikke endnu.

Overvægt

Overvægt forøger ledbelastningen, og der synes at være en sammenhæng mellem overvægt og symptomatisk hofteartrose [8], mens røntgenverificeret hofteartrose ikke er lige så stærkt associeret til overvægt [9]. Flere forhold peger desuden på andre mekanismer for udviklingen af artrose end de belastningsrelaterede, herunder en metabolisk komponent [10]. En reduktion af fedtmassen formodes derfor at have positiv betydning for flere faktorer, der kan påvirke helbredet generelt hos de overvægtige patienter med

artrose.

LEDBEVARENDE KIRURGI

Hoftedysplasi

Hoftedysplasi forekommer hos godt 5% af befolkningen [11]. Diagnosen stilles ud fra et AP-røntgenbillede med patienten i stående stilling, hvis CE-vinklen (Figur 1A) måles til mindre end 25 grader. Ubehandlet kan hoftedysplasi medføre tidlig sekundær artrose, men med ledbevarende kirurgi kan udviklingen af artrose udsættes eller i bedste fald helt undgås [12]. Den bedst dokumenterede kirurgiske behandling er periacetabulær osteotomi, hvor hofteskålen mejsles fri fra bækkenet og roteres, således at man opnår en tilnærmelsesvis normal CE-vinkel. Operationen medfører smertereduktion, højere funktionsniveau og en generelt bedre livskvalitet [13].

Femuroacetabulær impingement

Overordnet er der to typer FAI. Ved CAM (Figur 1B) sidder forandringerne på caput/collum femoris, og ved Pincer (Figur 1C) sidder forandringerne på acetabulum. Diagnosen stilles ved udmåling af flere vinkler på røntgenoptagelser, MR-skanning eller CT. Ved Pincer-FAI er CE-vinklen større end 39 grader [2]. Hvis der ikke er artrose i hofteleddet, vil den kirurgiske behandling være hofteartroskopi med knogleresektion og evt. reinsertion af labrum [14].

BEHANDLING MED KUNSTIGT HOFTELED

Hvis konservativ behandling ikke har den ønskede effekt på smerter og funktion, kan THA overvejes. Smertereduktion efter THA er veldokumenteret, og syv år efter operationen har patienterne en helbredsrelateret livskvalitet, som er sammenlignelig med den, som en kontrolgruppe uden hofteproblemer har, bortset fra subscoren for generel fysisk funktion [15]. Ifølge Dansk Hoftealloplastik Register fungerer 86% af de hofteproteser, der er indsat på grund af hofteartrose, stadig 16 år efter operationen [16]. Patienter, som er yngre end 50 år, har en øget risiko for en eller flere revisioner i restlevetiden, idet ca. 15% af THA udskiftes inden for de første ti år. Høj alder udgør ikke nogen kontraindikation for THA, og kun ca. 5% af THA udskiftes inden for ti år hos patienter, der er ældre end 75 år [16]. Overvægt øger risikoen for komplikationer, men er ikke nogen kontraindikation for operation [17]. Indikationen for operation stilles i samråd med patienten på baggrund af en fyldestgørende anamnese, billeddiagnostik, en objektiv undersøgelse og efterfølgende overvejelse af en række forhold.

Protesekoncept total hoftealloplastik

Det kunstige hofteled består af en acetabulumkomponent (cup) og en femurkomponent (stem). Adskillige firmaer har markedsført proteser med meget kort femur-stem, men der mangler dokumentation for, at disse giver tilsvarende eller bedre resultater end konventionelle hofteproteser. Resurfacing-proteser med metal mod metal (MoM)-artikulation, hvor collum og det meste af caput femoris bevares, har – fraset proteser af et enkelt fabrikat (ASR-hoften, DePuy) – vist resultater, som er sammenlignelige med resultaterne efter konventionel THA [18], men anvendes ikke længere i Danmark, bl.a. fordi ASR-protesen er associeret med høje revisionsrater [19]. I Danmark indsættes THA overvejende uden brug af knoglecement (70% i 2011), mens man i Norge og Sverige overvejende fastholder det cementerede princip. Proteseholdbarheden over ti år er dog stort set ens i de samlede nordiske hofteregistre, Sverige (93,9%), Norge (92,7%) og Danmark (92%) [20]. Kun hos de ældste patienter er der dokumentation for, at cementeret protesefiksering holder længere [16].

Kirurgisk adgang

I Danmark anvendes posterior kirurgisk adgang til hoften i 95% af alle THA-operationer [16], i Sverige i 60% og i Norge i kun 24% [20]. Der kan ikke påvises sikre forskelle mellem posterior og anterolateral adgang med hensyn til luksation, postoperativ halten eller nervelæsion [21]. Der foreligger heller ikke evidens for, at anvendelse af minimalt invasiv adgang giver bedre resultater end anvendelse af standardadgange.

Komplikationer i forbindelse med total hoftealloplastik

Komplikationer i forbindelse med THA er luksation, infektion, blødning, hæmatom, kar-nerve-læsion, benlængdeforskel, dyb venøs trombose og lungeemboli, periprostetisk fraktur, kroniske smerter samt proteseløsning. Luksation er den hyppigste årsag til revision i Danmark [16]. Anvendelse af store ledhoveder, omhyggelig rekonstruktion af anatomien vejledt af præoperativ templating, et stort udvalg af proteser, hvad angår størrelse og geometri, rekonstruk-

tion af ledkapsel og anvendelse af specielle artikulationer hos risikopatienter kan formentligt bidrage til at nedsætte risikoen for luksation.

Infektion kan opstå på ethvert tidspunkt efter THA. Hvis der opstår infektion perioperativt inden for 4-6 uger, opfattes den som akut. Senere i forløbet kan symptomdebuten også være pludselig, og infektionen opfattes i så fald som akut hæmatogen. Behandlingen af akut infektion er grundig bløddelsrevision og skift af ikkefastsiddende protesedele, såkaldt house cleaning. Oftest er der dog tale om en kronisk infektion, hvor behandlingen sædvanligvis er revision i to stadier, der dog kan udføres i én seance [22]. Infektionsdiagnosen stilles på baggrund af en kombination af flere diagnostiske modaliteter, herunder biokemi (infektionstal), konventionel radiologi, leukocytscintigrafi og som hjørnestenen hoftepunktur med henblik på dyrkning og resistens. Antibiotika-behandling forud for hoftepunktur kan vanskeliggøre den mikrobiologiske diagnostik, som er essentiel for den videre behandling.

THA-operation afhjælper smerterne hos et flertal af patienterne, dog har 12% af patienterne efter 12-18 måneder stadig væsentlige smerter [23], hyppigt lokaliseret ved trochanter.

Protesespecifikke komplikationer

Det er direkte sammenhæng mellem proteseslid og komplikationer i den lokale knogle [24]. I Danmark anvendes der hyppigst metal mod plastik (MoP)-proteser [16]. Gennem de seneste ti år er der udviklet mere slidstærke plasttyper, og langtidsresultaterne er positive [25]. Artikulationer af keramik mod keramik (CoC)-proteser har vundet indpas i USA og Sydeuropa til unge patienter for at undgå problemer med slidpartikler, men der er ikke påvist bedre resultater ved brug af CoC-proteser end ved brug af MoP-proteser. En kendt komplikation i forbindelse med brug af CoC-proteser er knirken fra hofteleddet. I sjældne tilfælde kan keramikken frakturere, hvilket er et stort problem, da der efterlades talrige små keramikpartikler, som vil slide sekundært på alle efterfølgende protesedele, som indsættes i patienten [26]. Der er indsat ca. 1 mio. MoM-proteser i verden siden midten af 1990’erne. Registerdata viser, at der generelt er en 2-3 gange højere risiko for revision af MoM-proteser [19] end af MoP-proteser [16]. Der er en overvægt af MoM-THA-revisioner, hvilket hænger sammen med forhøjede metalkoncentrationer i blodet, periprostetiske vævsforandringer og ansamlinger (pseudotumorer), men årsagssammenhængene og den kliniske betydning af pseudotumorer er endnu ikke tilstrække-

ligt klarlagte.

Fast track-kirurgi

Fast track-kirurgi involverer en koordineret indsats omkring præoperativ patientuddannelse, præoperativ optimering, optimeret smertebehandling (multimodalt opiodidbesparende koncept) samt tidlig og

effektiv mobilisering [27]. Fast track-konceptet er blandt andet blevet udviklet for at reducere de peri- og postoperative komplikationer med henblik på at forkorte indlæggelsestiden og rekonvalescenstiden samt øge patienttilfredsheden.

TRÆNING OG FUNKTION EFTER

TOTAL HOFTEALLOPLASTIK

Der er dokumentation for øget muskelstyrke og bedret funktion ved intensiv styrketræning efter THA [28, 29]. Da styrketræning med lav belastning ikke medfører samme effekt [30], bør anbefalingen være postoperativ styrketræning med høj og tiltagende øget belastning.

Bevægerestriktioner

Der er varierende anbefalinger med henblik på at forebygge hofteluksation efter THA i Danmark. På de fleste ortopædkirurgiske afdelinger anbefaler man bevægerestriktioner for patienterne i de første seks uger efter operationen og udlåner hjælpemidler. Der er dog ingen dokumentation for, at hjælpemidler og bevægerestriktioner forebygger luksation efter THA med posterior operationsadgang.

KONKLUSION

Hofteartrose er en hyppig lidelse, som kan opstå på grund af mange forskellige forhold – hos yngre ofte som følge af FAI eller dysplasi. Lidelsen kan initialt behandles konservativt, evt. forebygges med ledbevarende kirurgi og ved manifest artrose behandles med THA.

 

Korrespondance: Inger Mechlenburg, Ortopædkirurgisk Forskning, Aarhus

Universitetshospital, Tage-Hansens Gade 2, 8000 Aarhus C.

E-mail: inger.mechlenburg@ki.au.dk

Antaget: 1. maj 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. juli 2013

Interessekonflikter: