Skip to main content

Hoftedysplasi: klinik, billeddiagnostik og henvisning

Læge Anders Troelsen, overlæge Lone Rømer & professor Kjeld Søballe Århus Universitetshospital, Ortopædkirurgisk Afdeling og Radiologisk Afdeling

26. jan. 2007
8 min.


Hoftedysplasi (HD) er en almindelig, medfødt sygdom med en prævalens på 5-10% [1]. Tilstanden vil hos nogle give anledning til smerter, reduceret funktionsniveau og udvikling af hofteslidgigt tidligt i voksenlivet. Disse patienter kan tilbydes en ledbevarende, reorienterende periacetabulær osteotomi a.m. Ganz med henblik på at afhjælpe gener og forebygge slidgigt [2-4]. Et godt resultat afhænger af, at der ikke eller kun i ringe grad er slidgigt i hofteleddet [3]. Tidlig diagnosticering er derfor essensiel. I det følgende gennemgås den typiske fremtræden af HD ved klinisk og billeddiagnostisk udredning. Slutteligt opstilles retningslinjer for henvisning af patienter, som man formoder har HD, eller som har fået diagnosticeret HD.

Patologi

Ved HD er acetabulum affladet og stejl, og den normale anteversion er reduceret. Udviklingsmæssigt transmitteres de acetabulare formændringer distalt, og øget anteversion af collum femoris samt øget collum skaft-vinkel kan forekomme. Det normale kontaktfladeareal mellem acetabulum og caput femoris er reduceret med mangelfuldt anteriort og lateralt dække [5]. Formålet med et ledbevarende kirurgisk indgreb er at ophæve denne patologi [6]. Excentrisk kraftoverføring og subluksationer med femoroacetabular impingement vil give risiko for anterolateral ledlæbeskade og initiering af slidgigtkaskaden [7].

Den medfødte HD er en selvstændig sygdomsenhed med primær udvikling af de beskrevne formændringer. Dysplastiske forandringer i hofteleddet ses også sekundært til og som en del af en række andre lidelser. Her skal særligt nævnes medfødt hofteluksation, følger efter Legg-Calvé-Perthes sygdom og hoftelidelser med affinitet til et generelt syndrom (bl.a. cerebral parese og Downs syndrom). På grund af væsentlige forskelle i ætiologi og prognose skal disse enheder adskilles. Udredningen vil dog ofte følge samme retningslinjer.

En periacetabulær osteotomi a.m. Ganz tilbydes ved symptomatisk HD hos patienter med udvokset skelet. Diagnosticeres HD tidligere, kan der ydes andre reorienterende kirurgiske behandlinger.

Udredning
Anamnese

Den typiske patient med symptomdebut er en i øvrigt normalt udviklet og rask 20-40-årig kvinde. Debutalderen varierer i øvrigt fra ca. 15 år til ca. 55 år. Ca. 80% af de opererede patienter med symptomatisk HD er kvinder. Patienterne har indtil symptomdebut som regel haft et gennemsnitligt aktivitetsniveau. Nogle vil relatere symptomdebutten til en episode med forceret aktivitet, f.eks. sportsudøvelse. Oplysninger om hoftelidelse ved fødslen eller i barnealderen samt evt. behandling er relevante, idet sekundær HD som nævnt kan forekomme. Sandsynligvis er HD en arvelig lidelse med polygenetisk arvegang. Familiær forekomst af hoftesymptomer med tidlig debut bør kortlægges.

Hovedsymptomerne er hoftenære smerter og udtrætning med reduceret gangdistance samt halten. Smerterne er typisk lokaliseret til lyskeregionen. De beskrives som pludselige og skarpe, evt. med udstråling mod knæet. Denne type smerter skyldes ofte intraartikulær patologi med skade på ledlæben i den dysplastiske hofte. Patienten med skade på ledlæben kan fornemme klik fra hoften og låsning af leddet. Svigt og instabilitetsfornemmelse ved forceret belastning kan forekomme. Patientens smerter vil i særlig grad provokeres ved aktivitet, som efterfølgende kan medføre natlige søvnforstyrrende smerter [2, 7]. HD er hyppigt bilateral, hvorfor der ved tilsyneladende unilaterale symptomer skal udspørges om begyndende symptomer fra den kontralaterale hofte.

Smerterne bliver efterhånden mere hyppige og tiltager i intensitet. Senere kan der komme egentlige slidgigtsmerter med smertetriade.

Patienter med HD har ofte associerede eller konkurrerende bløddelslidelser og symptomer, der svarer hertil. Det drejer sig hyppigt om ømhed fra en trochanter bursitis samt klik og smæld fra ekstern eller intern springhofte, som patienten ofte på opfordring kan demonstrere.

Klinisk undersøgelse

Hofteundersøgelsen skal gennemføres systematisk, og begge hofter skal undersøges. I det følgende gennemgås de fund, som i varierende omfang kan være til stede ved HD.

Ved gang noteres det, hvis der er halten og en evt. indadrotation af foden, idet dette kan skyldes excessiv anteversion af collum femoris. Stående udføres Trendelenburgs test, hvormed man kan påvise udtrætning og relativ svaghed af abductormuskulaturen. Hos nogle sker dette først efter nogen tids aktivitet, og testen vil derfor ikke nødvendigvis være positiv.

Patienter med HD har oftest god bevægelighed i hofteleddet. Der kan være øget indadrotation pga. øget anteversion af collum femoris. Findes der nedsat indadrotation og evt. generelt nedsat bevægelighed, kan det være tegn på udvikling af betydende slidgigt. Ved HD og samtidig subluksation kan abduktion være reduceret.

Hos patienter med skade på ledlæben og lyskesmerter vil undersøgeren ved impingement- test kunne provokere smerterne. Kombineret fleksion, indadrotation og adduktion vil skabe kollision mellem caput collum-overgangen og acetabulums anterolaterale hjørne med skadet ledlæbe [7].

På grund af mangelfuldt dække af caput femoris fortil vil patienten ved apprehensiontest opleve ubehag og instabilitetsfornemmelse, idet udadrotation af det ekstenderede hofteled vil tvinge caput fremad.

Konkurrerende bløddelslidelser

Ved palpation kan der være ømhed over trochantor major ved bursa. Ved såvel ekstern som intern springhofte kan man ved palpation samtidig med, at patienten reproducerer symptomet, ofte fornemme det smæld, som fremkaldes. Smældet fornemmes ved intern springhofte i lysken og ved ekstern springhofte over trochantor major. En stram tractus iliotibialis kan påvises ved Obers test med patienten liggende i sideleje på den raske side. Ved en positiv test kan den flekterede hofte, som abduceres og ekstenderes, efterfølgende ikke adduceres passivt til lejet.

Konventionel røntgen

Billeddiagnostikken indledes med et konventionelt røntgenbillede af bækkenet i forfraoptagelse optimalt med patienten stående og underekstremiteterne ca. 20° indadroterede. Diagnosen HD kan stilles ud fra denne optagelse, ligesom den indleder evt. differentialdiagnostisk udredning. Leddene vurderes med vægtbæring, hvorved de vil fremstå med den subluksation i proksimal og lateral retning, som mere eller mindre subtilt finder sted i det dysplastiske hofteled.

Initialt vurderes optagelsen med henblik på excessiv rotation og inklination/reklination af bækkenet, hvilket kan påvirke målene af de radiologiske dysplasiparametre [8].

Diagnosen HD stilles ved udmåling af Wibergs center-edge (CE)-vinkel (Figur 1 ). Denne er et udtr yk for det superiore og laterale acetabulare dække af caput femoris. Et vinkelmål < 25° diagnosticerer den dysplastiske tilstand [2, 9]. CE-vinklen vil med tiltagende grad af HD blive mindre og kan i svære tilfælde have negativt fortegn. Udmåling af CE-vinklen er tilstrækkelig til at stille diagnosen HD og skal udføres ved initial vurdering af patientens konventionelle røntgenbillede på den lokale radiologiske afdeling og i det lokale ortopædkirurgiske ambulatorium.

Ved anvendelse af radiologisk diagnostik forekommer HD i befolkningen lidt hyppigere hos mænd end hos kvinder [1] og er hos ca. 30-40% bilateral [1, 10]. Røntgenbilledet skal derfor altid vurderes for tegn på bilateral HD.

Ledspaltebredden og degenerative forandringer skal pga. betydning for det operative tilbud beskrives. Fragmentering af den anterolaterale acetabulare kant kan forekomme i det dysplastiske hofteled pga. løsning af ledlæben med et stykke knogle. Tidligere er dette fund benævnt os acetabuli og opfattet som sekundære acetabulare ossifikationscentre, altså en normal variant. Ved HD og klassisk symptomatologi må fundet betragtes som en degenerativ forandring [7, 10]. Formen af caput femoris beskrives ligesom Shentons linje, idet brud på denne ses ved subluksation.

På den radiologiske specialafdeling foretages der yderligere kvantificering og diagnosticering af den dysplastiske anatomi i acetabulum og den proksimale femur. Kan diagnosen HD verificeres, suppleres der med en forfraoptagelse af bækkenet med hofteleddene abducerede og indadroterede. Er ledspalten intakt, og er der god kongruens i hofteleddet, kan indikation for ledbevarende kirurgi opretholdes.

Computertomografi, magnetisk resonans-skanning og ultralydskanning

Med computertomografi (CT) kan de komplicerede forandringer i hofteleddet visualiseres tredimensionalt, og der er mulighed for præcis og omfattende kvantificering af den dysplastiske anatomi. Knoglestrukturer og evt. degenerative forandringer fremstilles. CT udføres primært mhp. præoperativ planlægning.

Magnetisk resonans (MR)-kontrast-artrografi er den bedste billeddannende teknik til visualisering af skader på ledlæben. Med MR-skanning er det endvidere muligt at se degenerative forandringer af ledbrusken, før disse er synlige på en konventionel røntgenoptagelse.

Ultralydskanning bruges ved diagnosticering af bløddels-lidelser. Ultralyd udmærker sig ved muligheden for dynamisk undersøgelse, og der kan evt. foretages behandling af bursitistilstande med vejledt injektion.

Henvisning

Første lægekontakt sker til patientens praktiserende læge. En systematisk anamnese og klinisk undersøgelse vil afsløre tegn på hoftelidelse forenelig med HD. Patienten skal i givet fald henvises til vurdering i det lokale ortopædkirurgiske ambulatorium med indledning af billeddiagnostik. Det konventionelle røntgenbillede beskrives af en røntgenlæge med udmåling af CE-vinklen, ligesom det vurderes af ortopædkirurgen. Ved fravær af HD vurderes hofteled og røntgenbillede mhp. differentialdiagnostik. Foreligger diagnosen HD uden samtidig fremskreden hofteslidgigt eller i øvrigt ved tvivl, bør patienten fra det lokale ortopædkirurgiske ambulatorium henvises til ambulant vurdering på en ortopædkirurgisk specialafdeling med landsdelsfunktion. Her vil den kirurgiske indikation eller evt. differentialdiagnostik blive vurderet, og et udvidet billeddiagnostisk program iværksættes. Den ældre patient med fremskreden artrose kan med fordel tilbydes en total hoftealloplastik på den lokale ortopædkirurgiske afdeling.

Den praktiserende læge bør i øvrigt som vanligt henvise ved tegn på anden interventionskrævende hoftelidelse, ved uforklarlige hoftesmerter med ukarakteristisk anamnese og objektive fund samt ved skønnet hoftediagnose, hvor tilstanden ikke remitterer på den initierede behandling.

Konklusion

Patientens kandidatur til et ledbevarende kirurgisk indgreb sikres ved tidlig diagnosticering og henvisning. Udmåling af CE-vinklen bør indgå i en standardvurdering af det konven-tionelle røntgenbillede af bækkenet i forfraoptagelse, særligt hos yngre patienter med lyskesmerter. Det er vores håb, at denne artikel primært blandt praktiserende læger, ortopæd-kirurger og røntgenlæger kan rette en øget opmærksomhed mod den kliniske og billeddiagnostiske fremtræden af HD.


Anders Troelsen, Ellebæk Parkvej 14, DK-8520 Lystrup. E-mail: a_troelsen@hotmail.com

Antaget: 9. september 2006

Interessekonflikter: Ingen angivet



Summary

Summary Hip Dysplasia: Clinical Assessment, Radiologic Evaluation and Reference Ugeskr L&aelig;ger 2007;169(5):394-6 Hip dysplasia is a common congenital disorder, and identified as a source of pain, functional impairment and increased risk for development of osteoarthritis. Early diagnosis and reference is essential in symptomatic hip dysplasia, since patients may be candidates for joint preserving surgery. Assessment concentrates on history, physical examination and plain radiography. If radiography confirms the diagnosis (CE-angle &lt; 25&deg;), the patient should be referred for expert evaluation. The assessment of hip dysplasia should be well-known to GPs, orthopaedics and radiologists.

Referencer

  1. Jacobsen S, Sonne-Holm S. Hip dysplasia: a significant risk factor for the development of hip osteoarthritis. Rheumatology 2005;44:211-8.
  2. Søballe K. Hoftedysplasi. Behandling med Ganz osteotomi. Dansk Ortopædisk Selskab. Ugeskr Læger 2001;163:1703.
  3. Siebenrock KA, Scholl E, Lottenbach M et al. Bernese periacetabular osteotomy. Clin Orthop 1999;363:9-20.
  4. Søballe K. Pelvic osteotomy for acetabular dysplasia. Acta Orthop Scand 2003;74:117-8.
  5. Jacobsen S, Rømer L, Søballe K. The other hip in unilateral hip dysplasia. Clin Orthop 2006;446:239-46.
  6. Mechlenburg I, Nyengaard J, Rømer L et al. Changes in load-bearing area after Ganz periacetabular osteotomy evaluated by multislice CT scanning and stereology. Acta Orthop Scand 2004;75:147-53.
  7. Klaue K, Durnin CW, Ganz R. The acetabular rim syndrome. J Bone Joint Surg 1991;73B:423-9.
  8. Jacobsen S, Sonne-Holm S, Lund B et al. Pelvic orientation and the assessment of hip dysplasia in adults. Acta Orthop Scand 2004;75:721-9.
  9. Armfield DR, Towers JD, Robertson DD. Clinical evaluation of the hip: Radiologic evaluation. Oper Tech Orthop 2005;15:182-90.
  10. Jacobsen S, Rømer L, Søballe K. Degeneration in dysplastic hips. Skeletal Radiol 2005;7:1-7.