Hoftefraktur hos gravid kvinde

Hoftenær fraktur ses typisk hos den ældre befolkning, hvor årsagen oftest er forbundet med osteoporose. Hos den yngre del af befolkningen har man tidligere forbundet hoftenære frakturer med højenergitraumer, men en del får også fraktur ved lavenergitraumer [1]. Selvom hoftenære frakturer bør opereres hurtigt, da forsinket kirurgi ved visse typer af hoftenære frakturer er associeret med en øget risiko manglende knogleheling [2], bør man være ekstra varsom, hvis sygehistorien kunne indikere en mere alvorlig tilstand.

SYGEHISTORIE

En 37-årig kvinde gravid i uge 38 + 3 blev indlagt pga. stærke smerter og manglende evne til at støtte på højre ben. Patienten havde haft en ukompliceret graviditet, men havde døjet med tiltagende smerter i bækkenet og specielt i højre hofte igennem de seneste to måneder. I forbindelse med toiletbesøg oplevede patienten akut forværring, da hun skulle rejse sig.

Patienten blev indlagt (dag et) på et lokalt sygehus i gynækologisk regi, hvor der blev opstartet labetalolbehandling på mistanke om præeklampsi (hypertension og proteinuri). Samtidig blev der foretaget røntgenundersøgelse af bækkenet og højre hofte pga. objektiv udadrotation og forkortning af højre underekstremitet. Røntgenundersøgelsen viste en meget atypisk disloceret collum femoris-fraktur med mistanke om patologisk fraktur (Figur 1A). Patienten blev hurtigt overflyttet til et universitetssygehus med henblik på videre udredning efter konference med obstetrikere og ortopædkirurger. En akut MR-skanning bekræftede collum femoris-frakturen (Figur 1B), men påviste yderligere en udisloceret fraktur i højre os ilium. MR-skanningen kunne hverken be- eller afkræfte malignitet.

Patienten, som var af østeuropæisk afstamning, havde ingen B-symptomer, ingen nævneværdige faldtraumer og ingen cancerhistorik i nærmeste familie.

Som følge af begyndende præeklampsi valgte man efter tværfaglig konference at forløse barnet ved akut sectio samme aften. Dette muliggjorde akut helkrops-PET-CT den følgende dag (dag to) med henblik på dissemineret malign sygdom. Skanningen viste øget FDG-optagelse i collum femoris-frakturen, sklerosering af os ilium-frakturen samt lav FDG-optagelse og udtalt inaktivitetshalisterese i hele højre underekstremitet.

Sideløbende blev der udredt yderligere med biokemi, hvor serum-D-vitaminkoncentrationen var < 15 nmol/l (reference: 50-160 nmol/l). Den histologiske undersøgelse af caput femoris viste, at der i det spongiøse knoglevæv var udbredte områder med frakturfølger med blødning og spredte knoglesekvester omgivet af et rigeligt, karholdigt fibromyksoidt stroma. I det omkringliggende vitale knoglevæv fandtes aktiv knogleremodulering med forekomst af talrige såvel osteoklaster som osteoblaster. I den dybe del af knoglen fandtes udtyndede knoglespanger med nedsat tendens til trabekulær kontinuitet og minimal knogleremodulering. Der var ingen malignitetssuspekte celler eller forandringer. Patienten blev konfereret med et sarkomcenter, og samlet set blev diagnosengraviditetsudløst transient osteoporose, højst sandsynligt på baggrund af et betydeligt lavt indtag af calciumholdige ernæringsprodukter i hendes opvækst.

Collum femoris-frakturen var nu fire dage gammel, hvorfor forsøg på osteosyntese ville være forbundet med betydelig risiko for manglende heling. Patienten blev opereret med isættelse af en total ucementeret hoftealloplastik (dag fem) og blev efterfølgende mobiliseret med talerstol. Efter to dage (dag syv) blev hun tilbageflyttet til et lokalt sygehus og henvist til genoptræning. Hun blev senere udskrevet til eget hjem med fuld vægtbæring på begge underekstremiteter og et sundt barn. Ved opfølgningen i endokrinologisk regi blev hun opstartet i D-vitaminbehandling, og efterfølgende dual energy X-ray absorptiometry (DXA)-skanning viste T-score på –2,7 i ryggen samt –2,6 i hoften, hvilket bekræftede osteoporosediagnosen. Patienten måtte stoppe amningen for ikke at forværre osteoporosen og blev herefter opstartet i zoledronsyrebehandling.

DISKUSSION

Litteraturen viser, at patienter med hoftenær fraktur får det bedste resultat, hvis de opereres og mobiliseres så hurtigt som muligt efter skaden. Men i enkelte tilfælde, hvor frakturen og selve traumemekanismen giver mistanke om bagvedliggende malign sygdom, må tilgangen ændres som f.eks. i denne sygehistorie, hvor patienten var ung, og der var andre faktorer i spil såsom en graviditet.

Det er essentielt, at der præoperativt foretages sufficient billeddiagnostik med henblik på at undersøge udbredelsen af de mulige patologiske/maligne forandringer i den pågældende knogle samt at kunne verificere evt. spredning til resten af skelettet og/eller andre organsystemer. Dette er vigtigt, da kirurgisk behandling afgøres af placering af primærtumor/ metastaseudbredning og patientens restlevetid. Har man mistanke om en patologisk fraktur i proksimale femur eller humerus, kan man finde hjælp til korrekt udredning og behandling i retningslinje udgivet af Dansk Sarkom Gruppe [3].

Korrespondance Bjarke Viberg. E-mail: bjarke.viberg@rsyd.dk

Antaget 13. september 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 24. oktober 2022

Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V05220334