Hoftesmerter som paraneoplastisk reumatisk syndrom hos patient med dobbelthitlymfom

Paraneoplastisk reumatisk syndrom (PRS) er de reumatologiske sygdomme, der er udløst af en malign sygdom, og hvor symptomerne ikke kan forklares ud fra tumorens anatomiske placering eller ved metastaser. Symptomerne ved PRS remitterer ofte, når den underliggende sygdom behandles [1].

Patogenesen ved PRS er kompleks og ikke fuldstændig klarlagt. I nyere forskning har man dog påvist, at visse tumorer producerer hormoner, peptider eller cytokiner, der kan interagere med immunsystemet og resultere i forskellige kliniske muskuloskeletale manifestationer [2]. Det paraneoplastiske
syndrom kan være patientens primære gene og forekomme i op til to år, før den tilgrundliggende cancer bliver diagnosticeret [3].

Formålet med denne kasuistik er at understrege de udfordrende elementer i differentialdiagnostikken inden for reumatologien og samtidig give den første beskrivelse i dansksproget litteratur af en nyligt defineret gruppe af meget aggressive lymfomer, såkaldte dobbelthitlymfomer (DHL), som er karakteriserede af cytogenetisk translokation af både MYC og BCL2 [4].

Vi vil rapportere en sygehistorie, hvor en kvinde havde hoftesmerter som et PRS.

SYGEHISTORIE

En 63-årig kvinde blev henvist til et reumatologisk ambulatorium med fire uger varende højresidige hoftesmerter. Smerterne var konstante og stærke. En røntgenundersøgelse af hofte og bækken viste normale forhold. Objektivt var der ingen tegn på artritis, men smertebetinget bevægeindskrænkning. Paraklinisk blev der fundet følgende værdier: leuocytter 10,4 × 109/l, C-reaktivt protein 47 mg/l og trombocytter 110 × 109/l. Fire dage senere blev patienten indlagt til observation for kolecystitis. En UL-skanning af abdomen viste supracapsulær proces ved højre nyres øvre pol. En CT-urografi viste tre patologisk forstørrede lymfeknuder centralt i retroperitoneum. En biopsi viste aggressivt B-celle-lymfom intermediært mellem diffust storcellet B-celle-lymfom og Burkitts lymfom (Figur 1) med fluorescens in situ-hybridisering-påvist translokation af både MYC og BCL2, altså et DHL. Stadieudredning viste udbredt sygdom med involvering af bl.a. flere lymfeknuderegioner, knoglemarv, subcutis og myokardium svarende til Ann Arbor-stadium 4B. Der blev påbegyndt intensiv kemoterapi, og en måned efter var smerterne i hoften forsvundet. Med kemoterapien blev der opnået komplet remission, men sygdommen recidiverede kort efter i centralnervesystemet, og efter i alt 11 måneders sygdom gik patienten ad mortem.

DISKUSSION

Paraneoplastiske syndromer er relativt sjældne og forekommer hos op til 8% af alle cancerpatienter [1]. Man ved, at visse reumatologiske sygdomme er associeret med øget forekomst af malignitet. I litteraturen er der beskrevet underliggende malignitet i 10-25% af tilfældene ved dermato-/polymyositis og op til 90% ved hypertrofisk osteoartropati; klinikeren er derfor særlig opmærksom på denne sammenhæng ved symptomer på ovenstående sygdomme. Vaskulitis kan forekomme som PRS i forbindelse med især hæmatologiske cancerformer, men prævalensen kendes ikke eksakt. Mindre dokumenteret er andre paraneoplastiske reumatiske syndromer som Raynauds fænomen, erythema nodosum og uspecifikke gener som artralgier, der er beskrevet i få sygehistorier
[1-3]. Differentialdiagnoser ses i Tabel 1.

DHL er i de seneste år blevet identificeret som en gruppe af meget aggressive B-lymfomer med ofte kun kortvarigt behandlingsrespons og deraf følgende kort overlevelse. Denne sygehistorie illustrerer et fulminant klinisk forløb, som er karakteristisk for denne lymfomtype [4].

I princippet opfylder ovenstående sygehistorie definitionen på PRS. Imidlertid blev der påvist lymfomudbredelse i knoglemarven, og hoftenære lymfomer kunne måske bidrage til patientens symptomer, selvom selve hofteleddet ikke var medinddraget. Et alternativ hertil kunne være radierende smerter fra nervepåvirkning Tabel 1. Uanset mekanismen er det vigtigt at gøre opmærksom på, at det i reumatologien kan det være svært for klinikeren at skelne mellem underliggende malignitet og primær reumatologisk sygdom, da de kliniske billeder er identiske [3, 5].

Der foreligger ikke konsensus om, hvornår en patient med reumatologiske symptomer bør screenes for evt. underliggende cancer. Det er ikke samfundsøkonomisk forsvarligt at sætte en omfattende udredning for okkult cancer i gang, hver gang det kunne være PRS, men det bør indgå som led i differentialdiagnostikken i de tilfælde, hvor patienterne har et atypisk forløb, da tidlig diagnostik af PRS vil øge den enkelte patients livskvalitet og øge chancen for overlevelse.

KORRESPONDANCE: Rikke Asmussen, Lotusvej 69, 5250 Odense SV.
E-mail: rikke.asmussen@ouh.regionsyddanmark.dk

ANTAGET: 26. marts 2013

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 29. juli 2013

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.