Højtspecialiseret hjerneskaderehabilitering udføres nu på intensivafdeling

Den højtspecialiserede hjerneskaderehabilitering i Danmark er organiseret i to centre: Hvidovre Hospital i øst og Regionshospitalet Hammel Neurocenter i vest. Dette er i tråd med den seneste medicinske teknologivurdering på området [1], hvor man lægger vægt på en specialiseret, multidisciplinær rehabilitering varetaget på specialistniveau inden for alle faggrupper (læger samt ergo- og fysioterapeuter med specialisterfaring). Der er endvidere konsensus om påbegyndelse af rehabilitering så tidligt i forløbet som muligt på forventning om maksimal udnyttelse af patientens potentiale.

I Sundhedsstyrelsens forløbsbeskrivelse for hjerneskade [2] angives det, at »allerede i fase I er det vigtigt at starte den indledende rehabilitering, så snart tilstanden tillader det«.

Hidtil har den højtspecialiserede enhed på Hammel Neurocenter først kunnet modtage patienter til rehabilitering, når de havde opnået egne konditioner. Det vil i praksis sige aftrappet af respirator og klar til sengeafdeling. Det afstedkommer en periode for de sværest tilskadekomne patienter, hvor de er parate til udskrivelse fra specialafdelingen, oftest en neurokirurgisk afdeling, men hvor et fortsat behov for intensivterapi umuliggør overflytning til den højtspecialiserede hjerneskaderehabilitering. Samtidig forbliver en stærkt efterspurgt seng på intensivafdelingen, ofte på et universitetshospital, optaget i en længere periode.

Med baggrund heri udviklede man på Hammel Neurocenter et semiintensivt afsnit, den nuværende Klinik for Tidlig Neurorehabilitering (KTN). Afsnittet kunne modtage rehabiliteringspatienter med særlige observations-, pleje- og genoptræningsbehov, dog ikke patienter til respiratoraftrapning eller patienter med et egentligt intensivbehov. Med tiden måtte man erkende, at der ofte tilstødte komplikationer, som krævede kompetencer fra et intensivafsnit. Derfor tog man i 2008 initiativ til oprettelsen af Neurointensivt Stepdown Afsnit (NISA), fysisk og organisatorisk forankret i Intensivafdelingen på Regionshospitalet Silkeborg. Tanken var at give et landsdækkende tilbud om tidlig hjerneskaderehabilitering af specialemæssigt færdigbehandlede patienter i et intensivt miljø med neuroanæstesiologisk ekspertise. Dette skulle ske under igangværende respiratoraftrapning og stabilisering.

Det var magtpålæggende, at man på NISA med tiden skulle kunne yde hjerneskaderehabilitering på samme niveau, som patienten ville få på Hammel Neurocenter. Dette fordrede, foruden udetjeneste for KTN’s terapeutgruppe, også en markant opkvalificering og efteruddannelse af plejepersonalet på Intensivafdelingen på Regionshospitalet Silkeborg. Over de seneste fire år er der opbygget en tiltagende neuroanæstesiologisk ekspertise i NISAs læge- og sygeplejegruppe, således at NISA-funktionen tilstræber Sundhedsstyrelsens anbefalinger om tværfagligt teamsamarbejde varetaget på specialistniveau af alle involverede faggrupper. I tillæg står Hammel Neurocenters samlede ekspertise og specialistkompetencer til rådighed for patienterne på NISA.

KTN fungerer stadig som Hammel Neurocenters modtageafsnit for de somatisk dårligste patienter samt observationsafsnit for allerede indlagte patienter.

NEUROINTENSIVT STEPDOWN AFSNIT

I øjeblikket er NISA-funktionen udbygget til fire senge på Regionshospitalet Silkeborgs niveau 1–intensivafdeling, og afsnittet har opnået status som højtspecialiseret enhed. Terapeutteamet udgøres af en ergo- og en fysioterapeut, som siden 2012 er udgået fra KTN. Terapeuterne leverer 2 × 7,5 times terapi og evaluering dagligt, alle ugens syv dage. Kun KTN’s erfarne terapeuter indgår i NISA-samarbejdet, da de i høj grad arbejder selvstændigt med ansvar for videreformidling til personalet på Regionshospitalet Silkeborg. Forventningen er, at det tætte teamsamarbejde fører terapeuternes tiltag med ud i vagten. Den videre rehabilitering på KTN varetages af det samme terapeutteam, hvilket muliggør påbegyndelse af rehabilitering umiddelbart ved modtagelsen. Overgangen medfører således et minimalt tab af information, ligesom de pårørendes fornemmelse af kontinuitet søges styrket.

Hver patient på NISA har tilknyttet en kontaktlæge (en neuroanæstesiolog) og et fast team af sygeplejersker samt fysio- og ergoterapeuter. Teamet tilstræber at afholde et tværfagligt møde inden for 72 timer efter modtagelse, gerne med deltagelse af
pårørende/patient, hvor målsætninger og fokusområder for NISA-opholdet fastsættes. Der tilstræbes herved et målsætningsorienteret og medinddragende
rehabiliteringsforløb for både patient og pårørende. Patienterne på NISA tilses to gange ugentligt af en speciallæge fra Hammel Neurocenter til vurdering af rehabiliteringspotentialet og løbende justering af målsætningerne. Daglig stuegang forestås af læger fra Anæstesiologisk Afdeling, der også fungerer som stamafdeling under indlæggelsen på Regionshospitalet Silkeborg.

INDLÆGGELSESFORLØBENE

Patienter med erhvervet hjerneskade og behov for højtspecialiseret rehabilitering henvises til Hammel Neurocenter igennem Region Midtjyllands Fælles Regionale Visitation, som herefter visiterer ustabile patienter til NISA (Tabel 1). Patienter, som i primærforløbet kan udskrives fra intensivt regi på stamsyge-
huset, overflyttes direkte til KTN uden om NISA.

Formålet med denne artikel er at præsentere rehabiliteringstilbuddet i NISA og karakterisere det typiske NISA-patientforløb kontra det hidtidige tilbud. Vi vil desuden søge at belyse forløbene hos denne gruppe af svært hjerneskadede patienter.

MATERIALE OG METODE

Udvælgelse af patienter

Der er foretaget en retrospektiv journalaudit af patienter, der er modtaget på NISA i det første halvår af 2012. Som kontrolgruppe benyttedes patienter, der var indlagt på KTN fra en anden intensivafdeling i samme periode. CPR-numrene blev fundet via Region Midtjyllands overordnede informationssystem, og oplysninger om indlæggelsesforløbene er fremkommet via regionens elektroniske patientjournal samt den fælles elektroniske patientjournal. Der er indhentet tilladelse fra Dataregistertilsynet og Sundhedsstyrelsen til ovenstående samt til videregivelse af oplysninger fra patientjournaler.

Vi registrerede indlæggelsesforløbene samt oplysninger om Glascow Coma Scale (GCS)-score og Ranchos Los Amigos Scale (RLAS)-score. GCS benyttes til at vurdere bevidsthedsniveauet med og anvendes i den akutte fase som monitoreringsredskab. Den angivne værdi beskriver indlæggelsesdøgnets højeste bevidsthedniveau. RLAS-undersøgelsen, der har værdier fra 1 til 8, anvendes til at vurdere det kognitive funktionsniveau med hos post koma-patienter [3]. RLAS er blandt de funktionelle scorer, som patienterne på NISA gennemgår ved indlæggelse, og med skalaen kan man evaluere, hvor i rehabiliteringsforløbet patienten befinder sig. Behandlingsindsatsen kan herved tilpasses det kognitive funktionsniveau, og fremgangen følges undervejs.

Statistik

Statistikprogrammet SPSS v. 20 er anvendt til at beregne t-test (uparret, tosidet, signifikansniveau 0,05), χ2, median, middelværdi og spredning.

RESULTATER

Fyrre patienter blev indlagt på NISA i projektperioden. Ti blev ekskluderet: en var medindlagt pårørende, en døde på NISA som følge af neurokirurgisk komplikation, fire blev overflyttet til et andet sygehus og fire direkte til stamafdelingen på Hammel Neurocenter (ikke KTN). NISA-gruppen bestod således af 30 patienter, som fuldførte et rehabiliteringsforløb frem til KTN. To af de fire patienter, som blev overflyttet til et andet sygehus, var døde pr. 31. december 2012. De fire patienter, som blev overflyttet til stamafdelingen på Hammel Neurocenter, havde et højt bevidsthedsniveau ved overflytningen (GCS ≥ 14).

I alt 33 patienter var indlagt på KTN i projektperioden. Elleve blev ekskluderet: syv havde tidligere været indlagt på NISA, tre blev modtaget via intern overflytning på Hammel Neurocenter, og en blev genindlagt til revurdering af rehabiliteringspotentialet. Kontrolgruppen udgjordes således af 22 patienter, der primært var indlagt på KTN (Tabel 2).

DISKUSSION

NISA bør i kraft af dens kapacitet for intensiv terapi muliggøre højtspecialiseret rehabilitering af svært hjerneskadede patienter tidligere i indlæggelsesforløbet, end det hidtil er sket. Af Tabel 2 ses, at patienterne på NISA ikke får hjerneskaderehabilitering signifikant tidligere end patienter fra andre afdelinger. Der ses dog en markant større andel af svært bevidsthedspåvirkede patienter (GCS ≤ 8) ved påbegyndelse af rehabiliteringen, hvilket kunne underbygge, at patienter på NISA ses tidligere. At vi befinder os først i rehabiliteringsforløbet ses også ved den store andel af patienter i det nedre lag af RLAS (1-3) hos begge grupper. En mulig selektionsbias skal bemærkes, da kun 23 af de 30 patienter på NISA blev RLAS-scoret ved indlæggelsen som følge af en indkøringsfase.

Ser man på perioden med behov for udvidet monitorering og observation, findes der heller ikke en signifikant forskel. Både middelværdi og median er dog størst for NISA-gruppen. Ser man på hele rehabiliteringsfasen på Hammel Neurocenter, lader
patienterne i NISA-gruppen til at have et længere
indlæggelsesforløb. Dette kan til dels skyldes en selektionsbias som følge af visitationspraksis, hvor de sværest skadede patienter visiteres til NISA. Man har i Norge gennemført et prospektivt studie på et niveau I-traumecenter [4], hvor to senge dedikeredes til tidlig rehabilitering af patienter med svær traumatisk hjerneskade. Sengene blev fyldt efter først til mølle-princippet, hvorved patientmassen blev fordelt i to grupper. Gruppen, der fik tidlig rehabilitering på traumecenteret (median 12 dage fra skaden), havde ved 12-månedersfollowup bedre funktionelt udkomme, end gruppen, der ikke fik tidlig rehabilitering.

KONKLUSION

Den heterogene sammensætning af patienterne på NISA i kombination med den lille kohorte gør det vanskeligt at udtale sig entydigt. Hvis antagelsen om positiv effekt af rehabilitering så tidligt som muligt efter primær stabilisering står til troende, giver højtspecialiseret hjerneskaderehabilitering i intensivt regi god mening. I tillæg hertil bevirker NISAs specialiseringsgrad, at en række specialistundersøgelser og -behandlinger er umiddelbart tilgængelige til gavn for patienten og potentielt til afkortelse af forløbet. Der resterer fortsat et behov for forskning i effekten af hjerneskaderehabilitering på intensivafdeling.

Korrespondance: Morten Daugaard, Anæstesiologisk Afdeling, Center for
Planlagt Kirurgi, Regionshospitalet Silkeborg, Falkevej 1-3, 8600 Silkeborg.
E-mail: mordau@rm.dk

Antaget: 9. september 2013

Interessekonflikter: