Holdningsundersøgelse vedrørende anvendelse af mini-medicinsk teknologivurdering før indførelse af nye medicinske teknologier på Rigshospitalet

Introduktion: Formålet med nærværende undersøgelse er dels at beskrive udviklingen inden for anvendelse af mini-medicinsk teknologivurdering (MTV) på et dansk hospital, og dels at præsentere resultaterne af en kvalitativ organisatorisk evaluering af beslutningsstøttemetoden som et middel til integreret beslutningstagning på mange lag i ledelsespyramiden.

Materiale og metoder: Slutresultatet af mere end fem års udvikling af anvendelse af mini-MTV er beskrevet. Herudover er der udført kvalitativ evaluering af status quo, som omfatter en tilfredsheds- og holdningsundersøgelse gennemført på tre niveauer af ledelseshierarkiet. Evalueringen fokuserer på forvaltningsmæssige og ledelsesmæssige succesparametre.

Resultater: Flertallet af respondenterne mente, at mini-MTV havde haft en positiv indvirkning på forvaltningsmæssige forhold: udgiftskontrol, gennemsigtighed, kvalitet af beslutningsprocesser og rationel prioritering. De mente derimod, at der var begrænset indflydelse på lokale organisatoriske forhold.

Diskussion: Det er fremhævet, at mini-MTV-processen har haft en gunstig virkning på kommunikation og gensidig forståelse imellem administrativt ansatte, der er medlem af Danmarks Jurist- og Økonomforbund - eller er associeret hertil (DJØF'ere), læger og politikere. Dette er bemærkelsesværdigt, idet man i tidligere evalueringer af såvel Rigshospitalet som andre sygehuse har fundet, at samarbejdet mellem disse to faggrupper ikke har været optimalt.

Sygehusvæsenet har igennem de seneste 2-3 dekader gennemgået store forandringer i ledelsesstrukturer og den måde der træffes beslutninger på [1-3]. Dette omfatter bl.a. ansættelse af ikkelægelige ledere og økonomer på bekostning af lægers hidtidige eneret på ledelse af sygehuse [4, 5]. Den nye generation af ledere introducerede andre værdier, såsom omkostningseffektivitet og principperne i New Public Management [3]. På de fleste hospitaler, herunder også Rigshospitalet, resulterede disse ændringer i en markant polarisering imellem de administrative ledere og lægerne [6]. Set i lyset af disse forandringer har forfatterne fundet det interessant at lave en kvalitativ organisatorisk evaluering af acceptabiliteten af en ny administrativ beslutningsstøttemetode (dvs. mini-medicinsk teknologivurdering (MTV)-metoden), som involverer alle lag i ledelsespyramiden.

Formålet med MTV er at understøtte politiske, administrative og kliniske beslutningstagere i sundhedsvæsenet via frembringelse af relevant og lødig information, som kan anvendes til konkret beslutningstagning. MTV blev officielt introduceret i Danmark via National strategi for Medicinsk Teknologivurdering, som blev udfærdiget af Sundhedsstyrelsen i 1996 [7]. Baseret herpå blev det danske MTV-Institut (CEMTV) og senere tre regionale MTV-enheder oprettet. Herved fulgte Danmark trenden i en række andre vestlige lande, hvor der ligeledes blev oprettet nationale MTV-institutioner. Disse omfatter i dag i alt ca. 40 institutioner i 20 lande. Outputtet fra disse institutioner er en stigende mængde MTV-rapporter, hvori nye og gamle medicinske teknologier er blevet og bliver kritisk vurderet. På grund af den høje fokus på fagligt velfunderede rapporter tager det ofte 2-4 år at færdiggøre en MTV-rapport [8]. Dette har afstedkommet et ønske fra specielt de politiske og administrative beslutningstagere om en hurtigere produktionstid for MTV-rapporter. Dette begrundes med en bekymring for, at MTV-rapporter udkommer efter at beslutningerne er truffet, hvilket afspejler en dekobling imellem beslutningstagning og beslutningsgrundlaget (MTV-rapporten).

Decentral organisatorisk anvendelse af medicinsk teknologivurdering i Danmark

Internationalt har hovedfokus for MTV-analyserne været de overordnede policy -orienterede problemstillinger i sundhedssektoren [9]. I Danmark har man imidlertid haft en vision om en bredere organisatorisk forankring og anvendelse af MTV-tankegangen [10].

På sygehusdirektions- og amtsniveau træffes der hvert år et stort antal beslutninger om indførelse af nye medicinske teknologier. Implementeringen af den nationale strategi for MTV på sygehusniveau støder her på to store udfordringer: dels ovennævnte tidsmæssige dekobling, og dels det forhold, at MTV-resurser og viden om MTV overvejende findes uden for sygehusregi.

På Rigshospitalet besluttede man sidst i 1990'erne at indføre sin egen interne beslutningsstøttemetode til vurdering af nye teknologier. Et af hovedformålene med metoden var, at sygehusets egne fageksperter skulle udfærdige MTV-analyserne inden for en tidsramme, som muliggjorde, at analyseresultatet kunne anvendes tidsaktuelt af beslutningstagerne i den administrative beslutningsproces. Hovedelementet i denne metode var dengang som nu besvarelsen af en række analytiske standardspørgsmål, som tilsammen danner et oplæg til beslutningstagerne. Standardspørgsmålene blev i den forløbne periode jævnligt tilpasset. Det er målet med nærværende artikel at beskrive Rigshospitalets beslutningsstøtteproces og samtidig præsentere resultaterne af en kvantitativ organisatorisk evaluering af de involverede interessenters holdninger til processen.

Materialer og metoder
Den administrative procedure

Før ibrugtagen af nye behandlinger på Rigshospitalet skal forslagene gennem en administrativ og faglig godkendelsesprocedure, som involverer alle hospitalets overordnede ledelsesniveauer. Proceduren udføres en gang om året efter tidsplanen i Tabel 1 .

Skabelonen* indeholdt spørgsmålene i Tabel 2 .

Kvantitativ evaluering

Analyseinstrumentet i den kvantitative evaluering bestod af spørgeskemaer, som var udarbejdet efter principperne i MTV-enhedens vejledning i organisatorisk analyse [11]. Spørgeske maerne blev udsendt til relevante personer på tre niveauer af ledelseshierarkiet på Rigshospitalet. Spørgsmålene faldt inden for følgende tre hovedkategorier: 1) respondentens praktiske erfaring med mini-MTV-metoden og holdningerne til processen, herunder tidsforbrug, holdning til mini-MTV-spørgsmålenes kvalitet, tilfredsheden med metoden og konkrete forbedringsforslag, 2) respondentens holdning til mini-MTV-metodens forvaltningsmæssige effekt, dvs. udgiftskontrol, forvaltningsmæssig gennemsigtighed, administrativ byrde, kvalitet af beslutningsprocesser og mulighed for rationel prioritering og 3) respondentens opfattelse af metodens effekt på lokale organisatoriske succesmål, herunder kvalitet af planlægning, kvalitet af behandling og diagnostik, vidensudvikling og vidensniveau, personaletrivsel og personaleudvikling samt medindflydelse på strategier og handlingsplaner.

Herudover var der for en del af detailspørgsmålene plads til individuelle kommentarer og forslag.

Medlemmerne af H:S-direktionen og H:S-bestyrelsen deltog ikke i undersøgelsen.

Indsamling af data

Spørgeskemaerne blev i første omgang udsendt bredt til potentielle medvirkende i mini-MTV-processen. Dette resulterede i en besvarelsesprocent på kun 29. En efterfølgende genudsendelse og validering af årsagerne hertil viste, at spørgeskemaerne var udsendt for bredt til en række aktører, som ikke var direkte involveret i processen. Genudsendelsen resulterede i en samlet besvarelsesprocent på 65 (Tabel 3 ). Resultaterne blev initialt opgjort separat for de tre organisatoriske grupper (Tabel 3 ), men blev efterfølgende poolet, idet der var for få observationer i gruppe 2 og gruppe 3 til at foretage en statistisk sammenligning imellem grupperne. Et antal respondenter, som var perifert involveret i processen, følte sig ikke i stand til at besvare alle de stillede spørgsmål.

Resultater

Gruppe 1 og gruppe 2 (n = 42) blev spurgt om deres konkrete involvering i udfærdigelse af mini-MTV-rapporter (Tabel 4 ). I alt havde 42% af respondenterne medvirket ved udfærdigelse af flere end to, men mindre end fem mini-MTV-rapporter, og et tilsvarende antal havde brugt 1-5 timer pr. udfærdiget mini-MTV-rapport.

Alle grupper blev spurgt om deres overordnede tilfredshed med mini-MTV-metoden i sin helhed (Tabel 5 ). I alt 77% var enten tilfredse eller meget tilfredse, og halvdelen af respondenterne mente, at mini-MTV-processen havde forbedret kvaliteten af de trufne beslutninger.

Organisatoriske mål

Gruppe 1 og gruppe 2 blev spurgt om deres syn på mini-MTV-processens indflydelse på lokale organisatoriske forhold (Tabel 6 ). Hvad angik indflydelse på planlægning samt indflydelse på kvalitet og videnudvikling mente 19-22%, at situationen var bedre, mens 59-63% mente, at mini-MTV ikke havde indflydelse på disse parametre. Lidt flere (77%) fandt, at mini-MTV ikke havde nogen indflydelse på personaletrivselen. Ca. en tredjedel mente, at de havde mere medindflydelse på strategier og handlingsplaner via mini-MTV-processen.

Spørgeskemaets kommentarfelt gav følgende besvarelser: Respondenter, som var generelt utilfredse eller meget utilfredse, beklagede hovedsageligt et stort og besværligt administrativt arbejde med mini-MTV-processen, at prioriteringer alene var økonomisk bestemt og ikke fagligt, den manglende mulighed for at indføre nye ting pga. budgetbegrænsninger, at økonomispørgsmålene var svære, og at professionel hjælp hertil var påkrævet.

Respondenter, som var generelt tilfredse/meget tilfredse, gav følgende konstruktive forslag til forbedringer: lettere adgang til elektroniske data om patienter og priser etc,. ekstern evt. international vurdering af mini-MTV'er med stor økonomisk betydning, todeling af mini-MTV-processen i indledende grovsortering efterfulgt af mere grundig evaluering, forbedret kvalitet vha. indførelse af eksplicitte spørgsmål om evidensvurdering og hurtigere sagsbehandling.

Respondenterne angav følgende positive forhold ved mini-MTV-processen: har givet dialog imellem fagpersoner og DJØF'ere, har givet større grad af kontakt imellem læger og administrativt personale og skabt større indsigt hos begge personalegrupper. MTV er en god måde at komme rundt om alle aspekterne ved indførelse af en ny behandling.

Forvaltningsmæssig effekt

Halvdelen mente, at mini-MTV-processen havde givet bedre mulighed for, at administratorerne kunne udøve udgiftskontrol (Tabel 6). Lidt færre mente, at den administrative gennemsigtighed var blevet større med indførelse af mini-MTV, godt halvdelen mente, at den administrative byrde var blevet større efter indførelse af mini-MTV, og et tilsvarende antal mente, at mulighederne for rationel prioritering var blevet bedre.

Holdninger til proces og metode

Endelig blev alle grupper spurgt om deres syn på metoden. Flertallet (70-73%) fandt, at omfanget og detaljeringsniveauet i de stillede spørgsmål var passende (Tabel 6).

Diskussion

De indledende erfaringer i de første år efter indførelse af mini-MTV-metoden viste, at kvaliteten af besvarelserne var meget svingende. Mange spørgsmål blev besvaret overfladisk eller slet ikke. Først efter at ledelsen returnerede disse med krav om mere uddybende besvarelse, blev kvaliteten tilfredsstillende. Det kan heraf udledes, at mini-MTV-spørgsmålene ikke i sig selv sætter standarden, det gør derimod den dialog, der løbende skabes imellem leder og medarbejder omkring krav til dybde og kvalitet af besvarelse.

Holdningsundersøgelsen viste en høj tilfredshed (77%) med mini-MTV-processen. Dette er bemærkelsesværdigt set i lyset af, at man i en tidligere undersøgelse af Rigshospitalets organisatoriske forhold gennemført i 1999 [6] netop fandt, at den tværgående kommunikation om prioritering og økonomi var problematisk. I denne undersøgelse blev specielt kommunikationen imellem DJØF'ere og læger vurderet som værende problematisk. I nærværende holdningsundersøgelse er det blandt de supplerende kommentarer fremhævet, at netop øget kontakt og dialog imellem læger og DJØF'ere skaber større gensidig forståelse. Blandt de utilfredse (12%) var der især frustration over manglende økonomi til nye behandlinger. Der var blandt respondenterne bred enighed om, at indførelse af mini-MTV-processen havde øget den administrative byrde. Størrelsen af denne ekstra byrde kan direkte aflæses i Tabel 4, idet tidsforbruget til udfærdigelse af mini-MTV-rapporterne for hovedparten af respondenterne lå på 1-10 timer. Dette er efter forfatternes mening ikke et stort tidsforbrug i betragtning af beslutningernes økonomiske konsekvenser.

Publicering af resultaterne af Rigshospitalets mini-MTV-proces på internettet [12] har betydet, at andre hospitaler i Danmark har fået kendskab til denne organisatoriske udvikling. På bl.a. universitetshospitalerne i Århus og Odense er der således indført parallelle beslutningssystemer tilpasset de lokale forhold. Selv om de økonomiske parametre i mini-MTV'erne i høj grad er forankret i lokale forhold, er der en væsentlig del af de analytiske resultater, som har relevans for andre hospitaler og amter i Danmark såvel som internationalt. Dette skyldes, at nye teknologier ofte overvejes indført parallelt mange steder inden for et relativt kort tidsperspektiv, hvilket betyder, at de samme analytiske opgaver finder sted parallelt mange steder i ind- og udland [13-16]. Dette bør inspirere politikere og beslutningstagere til et øget samarbejde over grænserne mhp. at effektivisere resurserne. En koordinerende indsats indebærer mulighed for både at højne kvaliteten af analyserne og samtidigt reducere resurseforbruget hertil, men forudsætter, at der etableres en overordnet paraplyorganisation til at koordinere aktiviteterne.

Jørgen Folkersen , Gustav Webersvej 37, 3520 Farum. E-mail: jfolkersen@dadlnet.dk

Antaget: 24. oktober 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Taksigelser: Finn Borum , professor på Handelshøjskolen i København, takkes for konkret hjælp, værdifulde diskussioner og faglig sparring. Jannik Hilsted , lægelig direktør på Rigshospitalet, takkes for værdifuld opbakning til nærværende projekt. Alle respondenter og medvirkende på Rigshospitalet takkes for deres imødekommende medvirken, uden hvilket denne publikation ikke havde været mulig.

*) Sundhedsstyrelsen har siden lavet en revideret udgave af skabelonen som kan ses på www.sst.dk/upload/planlaegning_og_behandling/cemtv/mini_mtv/ mini-mtv%20skema.doc