Horners syndrom og ipsilateral armparese efter anlæggelse af fødeepidural

Horners syndrom opstår på grund af nedsat sympatisk nerveforsyning til øjet og kendetegnes ved ptose, miosis, enoftalmi og evt. anhidrose [1]. Syndromet kan have flere forskellige årsager, og behandlingen afhænger af den underliggende årsag [1]. Vi præsenterer her et tilfælde af Horners syndrom og ledsagende ipsilateral armparese, der udviklede sig som en sjælden bivirkning til anlæggelse af en fødeepidural.

Sygehistorie

En 30-årig tidligere rask førstegangsfødende med normalt BMI gik spontant i fødsel til termin. På grund af dystoci ved 8 cm dilatation af orificium udførte man hindesprængning og anlæggelse af epiduralblokade til smertelindring.

Et epiduralkateter (Perifix, Soft-Tip 20G) blev uproblematisk anlagt ved brug af en 18G introducernål på L2-L3-niveau med patienten i venstre sideleje. Patienten havde regelmæssige tre veer på ti minutter af moderat intensitet før og under anlæggelsen af epiduralkateteret. Man aspirerede på kateteret efter anlæggelse, og placeringen blev yderligere verificeret ved injektion af 2 ml lidocain/adrenalin-opløsning (20 mg/ml + 5 μg/ml) uden tegn på intravasal eller spinal spredning. To minutter efter testbolus blev injektion af 10 ml bupivacain/sufentanil-opløsning (0,8 mg/ml + 1 μg/ml) administreret i rygleje, hvilket gav effektiv blokade med lindring af vesmerter. Blodtrykket blev målt hvert femte minut i 30 minutter. Da det systoliske blodtryk forblev normalt (> 100 mmHg), var efedrin ikke nødvendigt, og infusion af bupivacain fortsatte via pumpe.

Cirka 25 minutter efter bolusinjektion oplevede patienten vedvarende slaphedsfornemmelse i højre arm. Der var ikke hovedpine, nakkesmerter, svimmelhed eller synsforstyrrelser. Patienten var vågen, klar og orienteret uden talebesvær. Objektivt fandt man normale vitalparametre, højresidig miosis, ptose og hyperæmisk konjunktiva. Slaphedsfornemmelsen i højre arm kunne ikke objektiviseres, og der fandtes normal kraft over alle store led samt egal sensibilitet.

Anæstesilægen, der anlagde epiduralblokaden, mistænkte hverken subdural spredning eller spinalt anlagt kateter, da patienten havde normal kraft i underekstremiteterne og stabilt blodtryk. Efter konference med neurolog blev subakut CT-angiografi planlagt post partum obs cervikal arteriel dissektion. Man vurderede ikke, at fødslen skulle fremskyndes, da patienten ikke havde neurologiske deficits, der indikerede, at akut neurologisk intervention var nødvendig.

Patientens subjektive slaphedsfornemmelse i højre arm samt de objektive fund med ptose, hyperæmi og miosis remitterede undervejs i fødslen og kunne ikke genfindes to en halv time efter epiduralanlæggelsen. Der opstod mistanke om forbigående Horners syndrom som en sjælden bivirkning til epiduralblokade. Der var ingen tegn på føtal asfyksi i forløbet. Fødslen blev afsluttet med anlæggelse af sugekop på indikationen »udtrættet mor«. Post partum billeddiagnostik frafaldt til fordel for observation i lyset af den komplette remission af Horners syndrom. Patienten blev udskrevet velbefindende dagen efter.

Diskussion

Horners syndrom er en sjælden bivirkning til epiduralanæstesi, men incidensen er højere blandt gravide. En sandsynlig årsag er kraniel spredning af lokalanalgetikum i epiduralrummet, hvilket kan påvirke de sympatiske fibre, der udgår fra medulla spinalis på C7-Th3-niveau [2]. Kraftnedsættelse i overekstremiteten må antages at skyldes påvirkning af de ventrale nerverødder på niveau med plexus brachialis som følge af lokalanalgetikum i epiduralrummet.

Flere kasuistikker og et systematisk review fra 2019 beskriver i alt 78 tilfælde af Horners syndrom efter obstetrisk neuroaksial blokade [3]. Hos 74% af kvinderne opstod syndromet inden for en time efter anlæggelse, og symptomerne forsvandt gennemsnitligt efter to timer. Hos 17 kvinder opstod der desuden unilateral svaghedsfornemmelse i armen [3].

Obstetrikere, anæstesilæger og neurologer bør kende denne benigne årsag til Horners syndrom for at undgå unødvendig billeddiagnostik og overbehandling. Den væsentligste differentialdiagnostiske overvejelse ved Horners syndrom i dette tilfælde er cervikal arteriedissektion, som har en øget forekomst ved graviditet, fødsel og post partum [4]. Forekomst af fokale neurologiske symptomer i forbindelse med fødsel bør dog konfereres med neurolog akut, særligt hvis der samtidig er smerter i hoved, hals eller nakke. Se Tabel 1 for differentialdiagnostiske overvejelser.