Hospitalsbehandling efter hjertestop uden for hospital

Hvert år får ca. 4.000 personer pludseligt, uventet hjertestop uden for hospital (out-of-hospital cardiac arrest (OHCA)) i Danmark. Tredivedagesoverlevelsen er steget fra 4% i 2001 til 13% i 2014 [1], men det er stadig en af de alvorligste medicinske tilstande. Der er konsensus om, at tidlig erkendelse og hurtig alarmering, tidlig hjerte-lunge-redning (HLR), tidlig defibrillering og avanceret hospitalsbehandling er afgørende faktorer for overlevelse efter OHCA [2]. Nogle patienter vågner hurtigt op, efter at cirkulationen er genetableret (return of spontaneous circulation (ROSC)), men over halvdelen vil forsat være komatøse ved ankomsten til hospitalet. Prognosen hos denne gruppe patienter er alvorlig med en dødelighed på omkring 50% [3]. Denne artikel har til formål at udbrede ny viden om den avancerede hospitalsbehandling af patienter, der forbliver komatøse efter ROSC, med sigte på at forbedre og ensarte behandlingen på landets akuthospitaler.

PATOFYSIOLOGI

Ved hjertestop forstås en tilstand med utilstrækkeligt cardiac output til at opretholde bevidsthed, klinisk defineret ved bevidstløshed og fravær af normal vejrtrækning. Den svigtende energiomsætning i kroppen vil medføre først reversibel og senere irreversibel skade på kroppens væv. HLR vil teoretisk kunne sikre tilførslen af delvist iltet blod og dermed forlænge tiden, til den irreversible skade indtræder [4]. Den komplekse patofysiologiske proces, der opstår pga. den universelle vævsiskæmi under hjertestop, kaldes the post-cardiac arrest syndrome og omfatter hjerneskade, myokardial dysfunktion, systemiske iskæmi-/reperfusionsskader samt postanoxisk inflammation og minder klinisk om svær sepsis [5, 6]. Nervevæv er særligt følsomt for hypoxæmi, og den høje dødelighed skyldes primært anoxisk hjerneskade [7].Den cerebrale autoregulation vil efter OHCA ofte være dysfungerende [8]. Klinisk ses bevidstløshed, og prognosen for senere opvågning vil være vanskelig at vurdere. Såfremt skaden er mindre og af reversibel karakter, kan patienten vågne op, typisk inden for 72 timer, og ofte med et godt neurologisk funktionsniveau. Hospitalsbehandlingen har derfor primært til formål at begrænse den anoxiske hjerneskade.

AKUTBEHANDLING

Efter genoplivning vurderes og behandles patienten efter airway, breathing, circulation, disability, exposure (ABCDE)-princippet, hvor man prioriterer de mest livsnødvendige organsystemer først. Intubation og respiratorbehandling er oftest nødvendigt hos bevidsthedspåvirkede patienter. Perifere og centrale intravenøse adgange etableres, men må ikke forsinke evt. akut
koronarangiografi (KAG). Som forberedelse til senere interventioner og for at reducere iltforbruget gives patienten sederende og eventuelt neuromuskulært blo-
kerende medicin efter behov [9]. Foruden grundig
klinisk evaluering er 12-punkts-ekg en af de vigtigste akutte undersøgelser, da den hyppigste årsag til OHCA er akut myokardieinfarkt (AMI). I internationale guidelines anbefales akut KAG til patienter med ST-elevations-AMI (STEMI) [9, 10]. Specificiteten af OHCA-patientens ekg er relativt lav, og patienter uden ST-eleva-
tion kan have akutte koronare oklusioner, hvorfor man i guidelines anbefaler akut KAG til patienter, hvor man har høj klinisk mistanke om akut koronarsygdom som årsag til hjertestoppet. Uselekteret akut KAG til alle patienter med hjertestop diskuteres [11], og der er randomiserede studier i gang mhp. at få øget viden på området. Ved akut CT af cerebrum og thorax kan man iden
tificere intrakraniale, intratorakale og respiratoriske årsager til hjertestoppet (Figur 1). Røntgenbilleder af thorax kan tages for at identificere lungeødem og læsioner efter HLR samt for at konstatere korrekt placering af trakealtube og centralvenekateter. Blodtrykket er ofte labilt i dagene efter OHCA, og der er derfor brug for vasopressorbehandling og/eller inotropika, hvor henholdsvis noradrenalin eller dopamin og dobutamin anbefales sammen med væskeinfusion. Venoarteriel ekstrakorporal membranoxygenering kan overvejes hos udvalgte patienter med refraktære hjertestop [12]. Cirkulationen monitoreres med kontinuerlig, invasiv blodtryksmåling samt iltmætning i centralt veneblod og støttes af kliniske parametre som hjertefrekvens og urinproduktion. Hos nogle vil anlæggelse af et pulmonalarteriekateter (Swan-Ganz) være indiceret til monitorering af systemisk vaskulær modstand og cardiac output. Transtorakal ekkokardiografi er altid indiceret og skal udføres akut hos ustabile patienter (Figur 1) [9]. Øget centralisering af modtagelsen af patienter med hjertestop anbefales af Europæisk Råd for Genoplivning (ERC) [9]. Registerstudier har vist en sammenhæng mellem indlæggelse på et hjertecenter og bedre overlevelse [13, 14], uden at årsagssammenhængen er bevist, men patienterne på hjertecenteret blev hyppigere set af en kardiolog og fik foretaget transtorakal ekg og KAG [14]. Da mange af de avancerede behandlingsmodaliteter kun udføres på hjertecentre, er det oplagt, at patienter, der forbliver komatøse efter ROSC, modtages der.

MÅLSTYRET TEMPERATURBEHANDLING

Målstyret temperaturbehandling (targeted temperature management (TTM)) til komatøse overlevere efter hjertestop blev udviklet op gennem 1990’erne i dyremodeller, og i 2002 publiceredes to randomiserede studier om TTM efter OHCA med stødbar rytme [15, 16]. Man fandt en forbedret overlevelse i det største af studierne [16] med TTM på 32-34 °C i 12-24 timer. Imidlertid havde studierne metodologiske begrænsninger [17],
og observationsstudier før og efter implementering af TTM har givet modstridende resultater [18]. TTM blev dog anbefalet, og indikationerne blev udvidet til også at omfatte patienter, der ikke var inkluderet i de oprindelige studier. I et randomiseret studie fra 2013 blev 24 timers behandling med TTM på 33 °C og TTM på 36 °C sammenlignet og fundet ligeværdige [3], hvilket nu afspejles i guidelines, hvor man anbefaler TTM til alle voksne (> 18 år) patienter, der har OHCA, en initial stødbar rytme og er bevidstløse (GCS < 8) efter ROSC. Der bør opretholdes en konstant temperatur på 32-36 °C i mindst 24 timer (Tabel 1), hvor 36 °C anbefales af forfatterne på grund af mindre kredsløbspåvirkning [19]. Efter vedligeholdelsesfasen anbefales langsom genopvarmning med maksimalt 0,5 °C pr. time, og feber skal undgås i de efterfølgende 72 timer. Anbefalingen om at behandle feber, hviler på observationelle
studier, men der er ingen evidens for, at feberkontrol bedrer prognosen. Hvorvidt bestemte subpopulationer vil have gavn af forskellige niveauer af TTM er ikke
veldokumenteret, men et nyligt publiceret studie med børn med intrahospitalt hjertestop viste ingen forskel på TTM på 33,0 °C og 36,8 °C [20]. TTM kan overvejes hos voksne patienter med initial ikkestødbar rytme
og patienter med intrahospitalt hjertestop, men rekommandationerne for disse grupper er svage og ikke funderet i evidens [9]. Optimal varighed af TTM er under efterforskning (NCT01689077), og der er planlagt
et studie, hvor man undersøger TTM ved 37 °C (NCT02908308).

HÆMODYNAMIK

I observationsstudier har man fundet association mellem forhøjet blodtryk i dagene efter OHCA og godt neurologisk udfald [19, 21]. Der er udelukkende tale om en association og ikke nødvendigvis en årsagssammenhæng; de sygeste patienter har ofte lavt blodtryk. Pga. den nedsatte/ophævede cerebrale autoregulation har blodtryksregulering et stort behandlingspotentiale, og optimale grænser for blodtryksbehandling undersøges (NCT03141099). I guidelines anbefales tidlig hæmodynamisk optimering, men der gives ikke konkrete blodtryksmål. Der er betydelig variation i eksisterende protokoller, hvor der anvendes middelaterieblodtryk (MAP)-mål i intervallet 65-90 mmHg. Der er ingen viden om, hvorvidt et lavere eller højere blodtryk inden for disse grænser er optimalt, og behovet for prospektive studier på området er oplagt. Near-infrared spectroscopy kan bruges til kontinuerlig måling af cerebral iltmætning som udtryk for den cerebrale gennemblød-
ning. Denne modalitet kan anvendes til målretning af blodtryksmålet hos den enkelte patient og kan potentielt medvirke til, at man kan tage højde for ophævelsen af den cerebrale autoregulation, men der foreligger endnu ikke kliniske data [22]. I fravær af kliniske data afstår American Heart Association (AHA) fra at komme med specifikke anbefalinger for blodtryksmål [10],
og ERC anbefaler at stile mod et MAP, der er tilstrækkeligt til at give en urinproduktion på (1 ml/kg/t), samt normalt eller faldende plasmalaktatniveau (Tabel 1) [9].

VENTILATION OG OXYGENERING

Et dyrestudie har vist, at ilttilskud, der var titreret til en iltmætning på 94-98%, gav et bedre neurologisk udfald end 100% ilt [23], men der er ikke sikker evidens for iltbehandling hos komatøse patienter med OHCA. I et studie med patienter med STEMI, randomiserede man patienterne til 100% ilt versus atmosfærisk luft og fandt, at hyperoxæmi var forbundet med større myokardieskade og flere arytmier end brug af atmosfærisk luft [24]. På den baggrund anbefales titrerering af inspireret iltkoncentration til en iltmætning på 94-98%. AHA definerer hypoxæmi som partialtryk af ilt i arterielt blod (PaO₂) < 8 kPa og hyperoxæmi som PaO₂ > 40 kPa. Der er konsensus om at undgå begge tilstande, og at iltkoncentrationen bør monitoreres tæt (Tabel 1) [10].

Mild hyperkapni er i et pilotstudie fundet at være sikkert og associeret med en positiv effekt på neurologiske biomarkører [25]. Indtil data foreligger fra større prospektive studier, anbefales det at holde normokapni (PaCO₂: 4,5-6 kPa) og monitorere med arterielle blodgasanalyser [9]. I et pilotstudium har man fundet, at xenon iblandet inhalationsluften efter OHCA havde positiv effekt på hvid substans vurderet ved MR-skanning [26].

PROGNOSTICERING, ORGANDONATION
OG REHABILITERING

Vurdering af prognosen hos patienter, der er komatøse og har OHCA, er en klinisk udfordring. Ramberg et al har i 2014 grundigt gennemgået dette emne [27], og vi vil her blot summere ny viden på området. ERC og AHA anbefaler – som Ramberg et al – begge en multimodal og multidisciplinær prognosticeringsmodel, hvor klinisk undersøgelse, somatosensory evoked potentials, elektroencefalogram, radiologiske undersøgelser og evt. biomarkører bør indgå. Der bør minimum gå 72 timer uden sedativa, hvor neurologisk bedring afventes, før en negativ prognose kan vurderes med sikkerhed. Siden 2015 er prognostiske tegn i ekg’et blevet undersøgt, og højresidigt grenblok ved indlæggelse er påvist at være associeret med lavere overlevelse [28] og bradykardi under TTM med en gunstigere prognose [29]. Organdonation bør overvejes ved tegn på hjernedød [9]. I flere lande praktiseres organdonation fra hjertedøde donorer, og en igangværende debat i Danmark vil muligvis åbne for denne type organdonation inden for få år. Ved udskrivelsen efter OHCA er den neurologiske funktion oftest god og kognitivt sammenlignelig med matchede patienter med STEMI [24]. Et randomiseret interventionsstudie har vist signifikant bedre livskvalitet, når man støtter patienterne efter udskrivelse og henviser til specialudredning ved behov [30]. ERC
anbefaler rehabilitering efter udskrivelsen, hvilket
inkluderer screening for kognitive og emotionelle
funktionsnedsættelser samt patientuddannelse [9].
Et organiseret opfølgningsprogram til disse patien-
ter er mange steder i Danmark endnu ikke implemen-teret.

KONKLUSION

De seneste 10-20 år har hospitalsbehandling af patienter med OHCA udviklet sig betydeligt, og overlevelsesandelen er steget. Avanceret hospitalsbehandling efter hjertestop inkluderer TTM, der udføres ved en konstant temperatur på 32-36 °C i 24 timer, tidlig KAG og evt. perkutan koronarintervention hos patienter med høj sandsynlighed for AMI, samt hæmodynamisk og respiratorisk optimering, der indebærer vasopressor- og respiratorbehandling. Ingen enkeltstående parametre er tilstrækkelige til forudsigelse af prognosen. Prognosticering af fortsat bevidstløse patienter er derfor multimodal og sker i et multidisciplinært samarbejde. Optimering af hospitalsbehandlingen efter hjertestop og yderligere neuroprotektive behandlinger i de første timer og dage efter hjertestop bygger forsat på sparsom evidens på trods af et stort terapeutisk potentiale.

Korrespondance: Johannes Grand. E-mail: johannes.grand@regionh.dk

Antaget: 10. maj 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 24. juli 2017

Interessekonflikter: ingen.