Skip to main content

Hospitalserhvervet bakteriæmi og fungæmi

Professor Henrik C. Schønheyder & forskningsassistent Mette Søgaard Aalborg Sygehus Syd, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling

23. nov. 2007
13 min.


Introduktion: Bakteriæmi og fungæmi udgør tilsammen en af de hyppigste hospitalsinfektioner. Der eksisterer kun få populationsbaserede opgørelser af forekomst og prognose. Her præsenteres data fra Nordjyllands Amt.

Materiale og metoder: Alle bakteriæmier og fungæmier i Nordjyllands Amt er registreret i perioden 1992-2006. Befolkningsgrundlaget var 10% af Danmarks befolkning.

Resultater: Der blev diagnosticeret 14.977 tilfælde af bakteriæmi og fungæmi, hvoraf 12.275 var førstegangstilfælde. I alt 5.843 (39%) var hospitalserhvervede, 6.576 (43,9%) var erhvervet uden for hospital, og 2.471 (16,5%) var health-care related. Oprindelsen var usikker for 86 (0,6%) tilfælde. Antallet af hospitalserhvervede tilfælde steg 15% i perioden, og en række mikroorganismer bidrog hertil. Største relative stigning blev observeret for Pseudomonas aeruginosa , enterokokker og gærsvampe. I 2005 var raten af hospitalserhvervede tilfælde 7,0 (95% sikkerhedsgrænser: 6,4-7,8) pr. 1.000 patienter og 8,9 (8,1-9,8) pr. 10.000 sengedage. Tredivedagesdødeligheden var 27,1% (25,8-28,4%) uden markante ændringer i 15-års-perioden, men med stor variation specialerne imellem.

Konklusion: Hospitalserhvervet bakteriæmi og fungæmi er hyppig, og dødeligheden er fortsat høj. De fremlagte populationsbaserede data understreger behovet for studier af risikofaktorer, prognose og forebyggelse.

Bakteriæmi og fungæmi udgør tilsammen en af de hyppigste kategorier af hospitalserhvervede infektioner, kun overgået af urinvejsinfektioner, sårinfektioner og pneumonier. Spredningen af bakterier og svampe til blodbanen kan udløse patofysiologiske reaktioner med vidtrækkende konsekvenser og afspejler samtidig defekter af barrierer og clearance -mekanismer, som i sig selv har negativ prognostisk betydning. Hospitalserhvervede systemiske infektioner, der er påvist ved positiv bloddyrkning, betegnes hyppigt som bloodstream infection (BSI) i international litteratur. Amerikanske studier, som har været normgivende på området, er i reglen baseret på hospitalsdata uden et klart defineret befolkningsgrundlag [1, 2]. Markante undtagelser er to studier fra South Carolina, begge publiceret i 1986 [3, 4]. Studierne havde en baggrundspopulation på henholdsvis 400.000 og 247.000 personer, incidensen af bakteriæmi var 149, respektive 80 pr. 100.000 personår, og andelen af hospitalserhvervede bakteriæmier udgjorde henholdsvis 51% og 39%. Der eksisterer kun få tilsvarende populationsbaserede studier, idet forskningsinteressen primært har været rettet mod bestemte mikrobielle agens samt risikofaktorer og interventionsmuligheder. Hospitalserhvervet bakteriæmi fik tidligt forskningsmæssig opmærksomhed i Danmark [5, 6]. Specielt har interessen været rettet mod Staphylococcus aureus [7-9] og gramnegative stave [10-13], og i de seneste år har fungæmier indtaget en fremtrædende plads [14, 15].

Forekomsten af og prognosen for hospitalserhvervet bakteriæmi er kun ufuldstændigt belyst i Danmark. Prævalensen blev opgjort til 9 (95% sikkerhedsgrænser: 6-12) pr. 1.000 patienter i en undersøgelse foretaget på en enkelt dag i 2003 på 38 hospitaler over hele landet [16]. Fire år tidligere var det tilsvarende tal fire pr. 1.000 patienter [17]. Derimod foreligger der ikke populationsbaserede danske data, som nærmere belyser udviklingstendenserne over en længere årrække. I Nordjyllands Amt, som bestod indtil den 31. december 2006, er alle tilfælde af bakteriæmi og fungæmi blevet registreret fortløbende siden 1992 [18]. Med 10% af den danske befolkning og et hospitalsvæsen, der omfatter såvel basale som højtspecialiserede funktioner, kan udviklingstendenserne forventes at være repræsentative for danske forhold. I det følgende gøres der status for de forløbne 15 år.

Materiale og metoder
Nordjyllands Amt

Befolkningstallet i Nordjyllands Amt var 485.787 i 1992 og 495.090 i 2006. I 1992 var der ti hospitaler, i 2006 var antallet reduceret til syv. Antallet af hospitalspatienter var 59.989 i 1992 og 59.499 i 2005. Tilsvarende var antallet af indlæggelser henholdsvis 95.344 og 98.665, og antallet af sengedage var 550.916 og 471.056 [19]. Aalborg Sygehus har en række landsdelsfunktioner og blev universitetshospital i 2003. Enkelte patientgrupper, f.eks. transplantationspatienter er i opgørelsesperioden blevet henvist til udenamts afdelinger med lands/landsdelsfunktion. Klinisk mikrobiologisk service er varetaget af klinisk mikrobiologisk afdeling, Aalborg Sygehus. Indtil 1995 anvendtes Colorbact (Statens Serum Institut, København) til bloddyrkninger og fra 1996 BacT/Alert (bioMérieux, Marcy l'Etoil, Frankrig). Igennem hele perioden har en bloddyrkning for voksne patienter bestået af tre flasker, to aerobe og en anaerob.

Definitioner

En bakteriæmi (eller fungæmi) er defineret som et klinisk tilfælde med tegn på infektion og med mindst en positiv bloddyrkning, der kan tillægges ætiologisk betydning efter både klinisk og mikrobiologisk vurdering. For koagulasenegative stafylokokker og andre hyppige kontaminanter er der stillet skærpede krav, som angivet af Weinstein et al [20].

Prøvetagningsdatoen for den første positive bloddyrkning er regnet som begyndelsesdato. Positive bloddyrkninger med samme mikrobielle agens inden for 30 dage er anset for at høre til samme episode, medmindre focus har været et andet. Fund af to eller flere mikroorganismer inden for 24-36 timer er regnet som samme episode, medmindre det skiftende fund skyldtes et kirurgisk indgreb eller en anden klinisk begivenhed. Der er skelnet mellem mono- og polymikrobielle infektioner, og de førstnævnte er opdelt i bakteriologiske hovedgrupper.

Hospitalserhvervet bakteriæmi og fungæmi er defineret som angivet af Centers for Disease Control, Atlanta, Georgia [21]. I hvert enkelt tilfælde er der således foretaget en konkret vurdering for at udelukke, at infektionen var til stede eller i inkubationsstadiet på indlæggelsestidspunktet. Var dette tilfældet, blev infektionen registreret som erhvervet uden for hospital ( community-acquired ). Ambulante patienter med hyppig kontakt til et hospital på grund af f.eks. kemoterapi eller hæmodialyse er regnet som en særskilt gruppe. Patienter, der havde været indlagt på et hospital inden for de forudgående 30 dage er regnet til samme gruppe, der hyppigt betegnes som health-care related i international litteratur.

Focus er identificeret på basis af de samlede kliniske, parakliniske og mikrobiologiske fund, og der er ikke skelnet mellem primære og sekundære foci. Såfremt der var mere end et sandsynligt focus, er focus registreret som ukendt. Specialet er bestemt af den afdeling, hvor patienten var indlagt på begyndelsesdatoen.

Registrering af bakteriæmi

Siden den 1. januar 1992 har den vagthavende læge på Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Aalborg Sygehus Syd, udfyldt et journalskema i forbindelse med alle førstekontakter angående positive bloddyrkninger. Tilsvarende er der skrevet et notat for hver opfølgende kontakt. Alle skemaer og opfølgende kontakter er gennemgået og i tvivlstilfælde afstemt med journaloplysninger. Efterfølgende er data registreret i en amtslig database (IT-Sundhed, Aalborg Sygehus) [18]. Vitalstatus er opdateret fra det patientadministrative system, som modtager information om dødsdato fra Det Centrale Personregister for patienter med bopæl i Region Nordjylland og Region Midtjylland. Indlæggelsesdatoer er fundet ved manuelt opslag; indlæggelser afbrudt af kun et enkelt døgns udskrivelse er regnet for en sammenhængende indlæggelse.

Statistik

På grundlag af data fra Danmarks Statistik er der for hvert år beregnet rater af hospitalserhvervet bakteriæmi og fungæmi pr. 1.000 patienter og pr. 10.000 sengedage [19, 22]. For 2006 er oplysninger om antal sengedage dog indhentet lokalt. De beregnede infektionsrater modsvarer kun tilnærmelsesvis prævalens og incidens. Vi har derfor også beregnet incidensrater, defineret som antallet af nytilkomne tilfælde divideret med den samlede risikotid (pr. 10.000 sengedage).

Bakteriæmier og fungæmier er aggregeret i femårsperioder. Tredivedagesdødelighed er opgjort med blodprøvetidspunktet som udgangspunkt. 95% sikkerhedsgrænser er beregnet med PEPI (version 3.0, USD Inc., GA, USA).

Resultater

I 15-års-perioden 1992-2006 blev der diagnosticeret i alt 14.977 tilfælde af bakteriæmi og fungæmi hos 12.275 patienter i Nordjyllands Amt. I alt 10.421 patienter havde et tilfælde, 1.353 havde to, og 501 havde 3-13 tilfælde. Incidensen af bakteriæmi og fungæmi var således 166 pr. 100.000 personår.

I alt 5.843 (39,0%) tilfælde var hospitalserhvervede, 6.576 (43,9%) var erhvervet uden for hospital, 2.471 (16,5%) blev betragtet som health-care related , mens oprindelsen var usikker for 86 (0,6%) tilfælde. I alt 4.514 patienter havde hospitalserhvervet bakteriæmi. Medianalderen var 70 år for patienter med første bakteriæmi både for mænd (n = 2.710) og kvinder (n = 1.804). Fordelingen på aldersgrupper var: 0-12 måneder: 3,3%, 1-14 år: 1,5%, 15-64 år: 32,1%, 65-79 år: 42,9% og ≥ 80 år: 20,2%.

Figur 1 viser stigningstakten for de tre kategorier. Hospitalserhvervede tilfælde steg fra 323 i 1992 til 486 i 2002 fulgt af et jævn fald i de seneste fire år til 371 tilfælde i 2006. Derved blev stigningen for hele perioden begrænset til 15%. Antallet af health-care related tilfælde steg gennem hele perioden, men fra 2001 i en langsommere takt. Stigningen over perioden var dog på 642%. Antallet af tilfælde, der var erhvervet uden for hospital, toppede i 2004 og lå stabilt omkring 490 i de seneste to år; stigningen over hele perioden var 36%.

Hospitalserhvervet bakteriæmi

Figur 2 viser ændringerne af rater af hospitalserhvervet bakteriæmi pr. 1.000 patienter og pr. 10.000 sengedage samt incidensen. Kurvernes generelle form genkendes fra Figur 1. Stigningen i perioden er størst, når den opgøres i forhold til sengedage, hvilket afspejler et stagnerende antal patienter og et faldende antal sengedage.

Tabel 1 viser, at det især er medicinske patienter og intensivpatienter, som har bidraget til det stigende antal tilfælde, men procentuelt er andelen af medicinske patienter bemærkelsesværdig konstant på omkring 40%.

Derimod steg andelen af intensivpatienter på bekostning af kirurgiske patienter.

I anden og tredje periode var knap halvdelen af alle bakteriæmier forudgået af en invasiv terapeutisk eller diagnostisk procedure, der spændte fra kateteranlæggelse og endoskopi til en større operation. Det falder dog uden for opgørelsens rammer at afgøre, om der var en direkte årsagsrelation.

Alle hyppige foci bidrog til den numeriske stigning, og der var kun små forskydninger i den indbyrdes fordeling. Andelen af tilfælde med ukendt focus steg dog fra 23,8% til 28,3%, mens andelen af tilfælde med focus i urinvejene eller lokaliseret til et intravaskulært kateter begge var svagt faldende.

Der blev ikke observeret forskydninger mellem monomikrobielle og polymikrobielle tilfælde, men inden for den monomikrobielle gruppe var forskydningerne store. Sammenlignet med første periode steg forekomsten af Pseudomonas aeruginosa , enterokokker og gærsvampe henholdsvis 112%, 156% og 442%. Koagulasenegative stafylokokker steg med 57%, mens forskydningerne for øvrige grupper var under 35%. For Staphylococcus aureus , hæmolytiske streptokokker og anaerobe bakterier faldt forekomsten.

I gruppen af polymikrobielle bakteriæmier udviste anaerobe bakterier og gærsvampe samme tendens som beskrevet for monomikrobielle tilfælde. Det samlede antal fungæmier var 199 i årene 2002-2006 mod 38 i perioden 1992-1996, hvilket svarer til rater på henholdsvis 0,13 og 0,84 pr. 1.000 patienter.

Dødelighed

Tredivedagesdødeligheden var 27,1% (25,8-28,4%) for patienter med førstegangstilfælde af hospitalserhvervet bakteriæmi eller fungæmi i 15-års-perioden. Dødeligheden var stærkt afhængig af alderen: 0-12 måneder: 15,4% (10,0-22,3%), 1-14 år: 9,1% (3,4-18,7%), 15-64 år: 19,9% (17,9-22,1%), 65-79 år: 29,3% (27,3-31,4%) og ≥ 80 år: 36,7% (33,5-39,9%). Prognosen for de fem aldersgrupper ændrede sig ikke væsentligt i studieperioden.

Der var stor forskel specialerne imellem med markant højere dødelighed for intensivpatienter (39,9%; 36,5-43,4%) og medicinske patienter (30,7%; 28,6-33,0%) end for kirurgiske patienter (19,2%; 17,4-21,1%). Tredivedagesdødeligheden var 13,1% (8,7-18,7%) for pædiatriske patienter. Udsvingene femårsperioderne imellem var små, men der blev observeret et mindre fald for kirurgiske patienter og patienter på intensivafdeling. Dødeligheden for patienter med monomikrobiel bakteriæmi var 26,1% (24,7-27,5%). Den var uændret i studieperioden, men dækkede over store forskelle mellem de mikrobielle agens. Især fungæmier havde en dårlig prognose (48,5%; 41,3-55,7%). Samtidig var der udsving femårsperioderne imellem, dog mest udtalt for de mere sjældne agens. For polymikrobiel bakteriæmi var dødeligheden 34,2% (30,2-38,5%) og højest i den seneste femårsperiode.

Diskussion

Af de ca. 15.000 bakteriæmier og fungæmier, der blev registreret i Nordjyllands Amt fra 1992 til 2006, udgjorde de hospitalserhvervede tilfælde ca. 40%. De markante ændringer i perioden må antages at afspejle udviklingen i demografi og sygdomsmønstre såvel som det danske sundhedsvæsens behandlingsmuli gheder og kvalitet. Forekomsten af hospitalserhvervet bakteriæmi og fungæmi steg indtil 2002 både i antal og målt som rater baseret på antal patienter og sengedage. Det samme var tilfældet for incidensraten (Figur 1). Denne udvikling adskilte sig markant fra udviklingen i tilfælde erhvervet uden for hospital og health-care related tilfælde. De aktuelle rater (2005) for hospitalserhvervede tilfælde var 7,0 (6,4-7,8) pr. 1.000 patienter og 8,9 (8,1-9,8) pr. 10.000 sengedage, hvilket er i god overensstemmelse med resultaterne af den seneste landsdækkende prævalensundersøgelse fra 2003 [16]. Vores studie har dog større præcision og detaljeringsgrad end prævalensundersøgelserne. Tredivedagesdødeligheden var 27% og ændrede sig ikke nævneværdigt i de forløbne 15 år. Der var store forskelle specialer og mikroorganismer imellem, hvilket sandsynligvis afspejler såvel infektionernes karakter og sværhedsgrad som forskelle i patienternes alder og komorbiditet.

Dødeligheden inden for 30 dage er et hyppigt anvendt mål for prognosen for patienter med bakteriæmi, og størstedelen heraf kan tilskrives infektion. Det illustreres af et israelsk studie fra 1995, hvor 26% af knap 2.000 bakteriæmipatienter døde inden for en måned sammenlignet med 7% blandt kontrolpatienter uden infektion, som var matchet 1:1 på bl.a. køn, alder og sygdomsdiagnoser [23]. Medianoverlevelsen i de to grupper var henholdsvis 16 måneder og længere end seks år. Blandt 756 patienter med hospitalserhvervet bakteriæmi døde 32% inden for den første måned, og medianoverlevelsen var knap ti måneder.

En af styrkerne ved det foreliggende studie er det klart definerede befolkningsgrundlag, ikke blot hvad angår antallet af indlagte patienter, men endnu vigtigere den befolkning, som er blevet behandlet på de nordjyske hospitaler. Studiet hører dermed til den mindre gruppe af arbejder, som i egentlig forstand er populationsbaserede [3, 4]. Den konsekvente brug af et journalskema i forbindelse med første kontakt angående positive bloddyrkninger har muliggjort en komplet registrering af bakteriæmier og fungæmier. Bakteriæmidatabasen kan på den baggrund ses som et spin-off af den klinisk mikrobiologiske rådgivningsfunktion.

Studiet og den underliggende kliniske database har dog også en række begrænsninger. Det gælder særligt validiteten af oplysninger om operative procedurer og andre riskikofaktorer som f.eks. tilstedeværelsen af intravaskulære katetre, urinvejskatetre og dialyse.

Vurdering af positive bloddyrkningsfund, mulige foci og infektionens oprindelse på eller uden for hospital bygger på en klinisk vurdering foretaget af kliniske mikrobiologer og behandlende læger i fællesskab. Brug af faste definitioner har bidraget til at mindske variationen af sådanne vurderinger [21]. Gennem hele opgørelsesperioden er patienter med nylig eller regelmæssig kontakt til hospital registreret som en særlig health-care related kategori [24, 25]. I andre studier er disse tilfælde hyppigt klassificeret som hospitalserhvervede, hvilket bør haves in mente ved sammenligninger [26]. Udviklingen, som fremgår af Figur 1, begrunder større opmærksomhed på health-care related bakteriæmi og fungæmi.

Vi har i lighed med de landsdækkende prævalensundersøgelser valgt at behandle hospitalserhvervet bakteriæmi og fungæmi som en samlet kategori og har ikke indsnævret undersøgelsen til enkelte ætiologiske grupper som S. aureus eller gramnegative stave. Vi påviser ganske vist betydelige forskelle i dødelighed relateret til arten af det mikrobielle agens, men med støtte i studier af bakteriæmi erhvervet uden for hospital mener vi, at focus er af mere fundamental betydning [12]. Resultaterne af studier af typiske nosokomielle mikroorganismer har peget på fælles selektionsmekanismer [27, 28]. Den stigende forekomst af alvorlige enterokokinfektioner og fungæmier er fundet tidligere herhjemme [14, 15, 29], men vi kan påvise samme mønster for P. aeruginosa -bakteriæmier. En analyse af bloddyrkningsdata med brug af matematisk modellering viser, at skiftet af bloddyrkningssystem i studieperioden har bidraget til stigningen for enterokokker, men derimod ikke for gærsvampe eller P. aeruginosa .

Overvågning og forskning i hospitalserhvervet bakteriæmi og fungæmi i Danmark styrkes i disse år af en række forskellige initiativer. På Skejby Sygehus har man udviklet et automatisk overvågningssystem, som bygger på data, der rutinemæssigt bliver registreret i forskellige informationssystemer [30], og med Statens Serum Institut som primus motor er der etableret en næsten landsdækkende overvågning af fungæmier [14]. En tværregional forskningsdatabase for bakteriæmi og fungæmi er blevet godkendt af Datatilsynet i 2007 og kan i løbet af få år blive et vigtigt udgangspunkt for risiko- og prognosestudier, også set i et internationalt perspektiv.


Henrik C. Schønheyder, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Aalborg Sygehus Syd, DK-9000 Aalborg. E-mail: hcs@rn.dk

Antaget: 2. november 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet

Artiklen bygger på et større antal referencer. En fuldstændig litteraturliste kan findes i artiklen på www.ugeskriftet.

Taksigelser: Vi skylder Tove Højbjerg, Gitte Pedersen, Mette Nørgaard, Brian Kristensen, Reimar W. Thomsen, Malene C. Engebjerg og Henrik Toft Sørensen tak for deres bidrag til bakteriæmiforskning på Aalborg Sygehus. Lena Mortensen takkes for varetagelsen af registreringsopgaver. N

Summary

Summary Hospital-acquired bacteraemia and fungaemia: a regional study with national implications Ugeskr Læger 2007;169(48):4175-4179 Introduction: Bacteraemia and fungaemia are among the most frequent hospital-acquired infections. There are only few population-based studies describing long-term trends of occurrence and mortality, and we therefore present such data from North Jutland County. Materials and methods: All bacteraemias and fungaemias in North Jutland County were recorded in a database during a 15-year period, 1992 through 2006. The population was 0.5 million and the inhabitants were provided with secondary and tertiary care from public hospitals in the county. Results: A total of 14,977 cases were recorded, 12,275 of which were incident cases. 5,843 (39.0%) were hospital-acquired, 6,576 (43.9%) were community-acquired, and 2,471 (16.5%) were health-care related. The origin was unknown in 86 (0.6%) cases. The numbers of hospital-acquired cases increased 15% during the study period. A number of microorganisms contributed to this rise and the relative increase was largest for Pseudomonas aeruginosa , enterococci and yeasts. In 2005 the rate of hospital-acquired cases was 7.0 (95% confidence interval 6,4-7,8) per 1000 patients and 8.9 (8,1-9,8) per 10,000 hospital days. Overall 30-day mortality was 27.1% (25.8-28.4%) but there was considerable variation among specialities: medicine 30.7% (28.6-33.0%), surgery 19.2% (17.4-21.1%), intensive care 39.9% (36.5-43.4%) and paediatrics 13.1% (8.7-18.7%). Conclusion: The rates of hospital-acquired bacteraemia and fungaemia increased during most of the study period. Mortality remains high and access to precise and detailed data should promote studies of risk, prognosis and prevention.

Referencer