Hospitalsinfektioner: aktuelle smittekilder og smitteveje

Hospitalsinfektioner omfatter alle infektioner, som opstår, mens patienterne er i hospitalsmiljøet, og som ikke var i inkubationsstadiet ved indlæggelsen. Spektret spænder vidt fra banale forkølelser til livstruende sepsis med methicillinresistente Staphylococcus aureus (MRSA) og andre multiresistente mikroorganismer. Smittekilderne kan være patienten selv, andre patienter, hospitalspersonale eller ting i hospitalsmiljøet (Tabel 1 ). Mikroorganismerne kan overføres ved direkte eller indirekte kontakt, gennem luften eller med vand, mad og lægemidler (vehikelbåren smitte). Nedenfor gennemgås de vigtigste smittekilder og smitteveje.

Selvinfektion

Patienter kan få hospitalsinfektioner med bakterier, som stammer fra deres egen normalflora. Det drejer sig især om Staphylococcus aureus og Escherichia coli. Bredspektret antibiotikabehandling kan ødelægge den følsomme normalflora, og i stedet koloniseres patienten med mere resistente arter, som bl.a. kan stamme fra andre antibiotikabehandlede patienter i hospitalsmiljøet. Denne nye »normalflora« kan senere forårsage infektion. Eksempler er multiresistente koagulasenegative stafylokker og enterokokker, enterobakterier som Klebsiella pneumoniae og Enterobacter cloacae samt Pseudomonas aeruginosa og gærsvampe.

Ca. 20% af normalbefolkningen er permanente næsebærere af S. aureus, og bærerhyppigheden er mere end dobbelt så høj hos diabetikere i insulinbehandling, dialysepatienter og intravenøs stofmisbrugere [1]. Personer med høj koncentration af S. aureus i vestibulum nasi har en mere end ti gange øget risiko for at få postoperative sårinfektioner end andre personer. Tilsvarende gælder for kateterrelaterede infektioner hos f.eks. dialysepatienter. Patogenesen er kun delvis forstået, men det forhold, at de fleste samtidig er koloniseret på huden, spiller utvivlsomt en rolle. I prospektive studier har man påvist, at over 80% af alle S. aureus bakteriæmier skyldes selvinfektion [2]. Forholdene er mindre velbelyst for postoperative sårinfektioner, men resultaterne af nyere undersøgelser tyder på, at ca. halvdelen kan tilskrives selvinfektion [3].

E. coli og andre tarmbakterier kan give ascenderende urinvejsinfektioner hos kateteriserede patienter [4] og postoperative sårinfektioner efter abdominalkirurgiske indgreb. Tarmbakterier kan også kolonisere de øvre luftveje hos kritisk syge patienter og være årsag til ventilatorassocieret pneumoni. Pneumonien opstår oftest ved nedsivning af bakterieholdigt luftvejssekret langs ydersiden af den cuffede trakealtube. Sekretet kan også stamme fra ventriklen, som koloniseres sekundært til syrehæmmende behandling [5].

Smitte fra patient til patient (krydsinfektion)

Den vigtigste smittevej er indirekte kontaktsmitte, hvor mikroorganismer overføres med personale, via miljøet eller med apparatur, instrumenter og utensilier, som anvendes ved behandling, pleje og diagnostik. Patienter, som ligger på samme stue, kan også smitte hinanden luftbårent eller ved direkte kontakt.

Mangelfuld håndhygiejne hos personalet regnes for den vigtigste årsag til indirekte kontaktsmitte mellem patienter [6]. I adskillige undersøgelser er det påvist, at håndhygiejne kun udføres i omkring halvdelen af de tilfælde, hvor det er indiceret, og kvaliteten af håndhygiejnen er ofte mangelfuld. I en nyligt publiceret dansk undersøgelse var det således kun en tredjedel af personalet, som kunne udføre korrekt håndhygiejne [7] (Figur 1 ). Håndhygiejnens betydning er bl.a. illustreret i en schweizisk undersøgelse, hvor intensiveret håndhygiejne med fokus på anvendelse af håndsprit over en årrække reducerede antallet af hospitalsinfektioner med over 40% og mere end halverede forekomsten af MRSA [8]. Det er desværre ikke alle kontaktoverførte infektioner, som kan forebygges effektivt med håndsprit alene. Norovirus, som hvert år er årsag til store epidemier på danske hospitaler, er således ikke særlig følsomt for de koncentrationer af alkohol, som sædvanligvis anvendes i hånddesinfektionsmidler [9]. Hygiejnisk hånddesinfektion efter kontakt med noroviruspatienter skal derfor altid forudgås af klassisk håndvask med sæbe og vand.

En del luftvejspatogene mikroorganismer kan smitte luftbårent fra en patient til en anden. Morbilli-, varicel- og rubellavirus spredes med små partikler (dråbekerner), der kan holde sig svævende i lang tid og derfor smitte over lang afstand [10, 11]. Andre luftvejspatogene mikroorganismer overføres ved kontakt eller med store dråber, som hurtigt falder ned og derfor kun smitter inden for 1-2 meters afstand. Det gælder f.eks. respiratorisk syncytialvirus (RSV) og andre forkølelsesvirus samt luftvejspatogene bakterier som meningokokker, streptokokker, pneumokokker, Bordetella pertussis og Mycobacterium tuberculosis. Sidstnævnte kan i modelforsøg også spredes med dråbekerner, men den kliniske betydning heraf er omdiskuteret [12, 13]. Nok så vigtigt er det, at M. tuberculosis lige som S. aureus, kan overleve i lang tid i indtørret sekret og støv og overføres ved indirekte kontaktsmitte. Smittemåden for influenza A-virus er omdiskuteret. Resultaterne af de fleste kliniske studier peger på kontaktsmitte og smitte med store dråber, men luftbåren smitte med dråbekerner forekommer antagelig også [14, 15]. Afbrydelse af luftbåren smitte med dråbekerner kræver isolation på slusestuer med undertryk, øvrige smitsomme sygdomme kan håndteres ved isolation på en almindelig enestue.

Patienter udskiller mikroorganismer til omgivelserne, hvor de kan overleve i lang tid, og hvorfra de kan overføres til andre patienter, hvis rengøringen er mangelfuld [16].

Smitteoverførsel med apparatur og utensilier er reduceret væsentligt over de seneste årtier pga. bedre desinfektionsmetoder, herunder indførelse af varmedekontaminatorer og stigende anvendelse af engangsudstyr. Anvendelse af fleksible endoskoper og andet varmefølsomt udstyr er dog stadig forbundet med hygiejniske problemer, fordi udstyret er kompliceret, og dekontaminering kun kan ske mekanisk og ved brug af kemiske desinfektionsmidler [17]. Fejl i appar aturet, svigt i desinfektionsprocedurerne og mangelfuld efterlevelse af desinfektionsforskrifterne har resulteret i mange infektionsudbrud, især i forbindelse med anvendelse af bronkoskoper [18-20]. Oven i dette har Creutzfeldt-Jakob-epidemien skabt nye problemer, i og med at det ætiologiske agens, prionproteinet, i vidt omfang er resistent over for de gængse steriliseringsmetoder [20, 21].

Hospitalspersonale

Hospitalspersonale kan være kilde til hospitalsinfektioner, hvis de er koloniseret eller inficeret med potentielt patogene mikroorganismer.

Personalet regnes således for at være en af hovedkilderne til nosokomiel influenza [22]. Det skyldes primært, at man møder på arbejde med symptomer, der tolkes som forkølelse, men i virkeligheden er influenza. Halvdelen af alle influenza A-virus-infektioner giver ikke klassiske influenzasymptomer, men er subkliniske eller ytrer sig med forkølelsessymptomer. Personale på børneafdelinger kan overføre kighostebakterier og RSV, som hyppigt forårsager reinfektioner med ukarakteristiske forkølelsessymptomer i voksenalderen [23-25].

Ca. 25% af hospitalspersonalet er permanente bærere af S. aureus i næsen, hvorfra bakterierne sekundært spredes til huden. Særlig opmærksomhed knytter sig til MRSA-bærere, som i enkelte tilfælde har smittet patienter, men almindelige følsomme stafylokokker er potentielt lige så smittefarlige. Risikoen for at overføre S. aureus fra en symptomfri næsebærer er almindeligvis ringe, hvis man overholder god håndhygiejne, men risikoen kan øges drastisk, hvis man nyser (Figur 2 ) som led en kraftig forkølelse eller høfeber (cloud -fænomenet) [23, 26, 27]. Bakterier fra nys bæres hovedsageligt på store dråber, som falder ned inden for 1-2 meters afstand. Man smitter derfor ikke luftbårent over længere afstand, men stafylokokker i nedfaldne dråber vil kontaminere berøringsflader, hvor de kan overleve i flere uger og overføres til patienter ved indirekte kontakt [16].

Hæmolytiske streptokokker af Lancefields gruppe A (GAS) kan smitte med et ekstremt lille inokulum. Operationspersonale og personale, som arbejder med pleje og behandling af sår, kan være kilde til udbrud af barselfeber og alvorligt forløbende sårinfektioner, hvis de er bærere af GAS. Anal- og vaginalbærere ser ud til at være særlig smittefarlige, men svælgbærere kan også overføre GAS især i forbindelse med forkølelse. Luftbåren smitte anses for at være den vigtigste smittevej [28].

Smitte via vand, mad og lægemidler (vehikelbåren smitte)

Vehikelbåren smitte udgør ikke noget kvantitativt stort problem på danske sygehuse. Til gengæld er der ofte tale om alvorlige og ophobede infektioner, som påkalder sig stor opmærksomhed.

Ledningsvandet på de fleste danske sygehuse er koloniseret med legionellabakterier, og på årsbasis ses der 10-20 tilfælde af hospitalserhvervet legionærsygdom, som især rammer immunsvækkede og intuberede patienter samt patienter med kompromitterede hoste- og svælgreflekser [29]. Patienterne smittes primært ved fejlsynkning af forurenet ledningsvand [30].

Alimentær smitte udgående fra hospitalskøkkener er tidligere især set med zoonotiske Salmonella [31], men er blevet sjældnere i takt med den reducerede forekomst af Salmonella i danske fødevarer og efter opstramning af køkkenhygiejnen. Inden for de senere år er alimentær smitte især sket i form af norovirus (Roskildesyge), som overføres med bær, frugt og salat, der ikke er varmebehandlet [32].

Smitte med blodbårne virus i forbindelse med indgift af intravenøs medicin er stadig et aktuelt problem. Herhjemme er der inden for de senere år rapporteret om smitte med såvel hiv [33] som hepatitis B-virus [34] og fra udlandet også om hepatitis C-virus [35]. Smittevejen har hver gang været hætteglas, hvorfra der trækkes medicin op til flere patienter. Virus kan introduceres i hætteglasset, hvis der ved et uheld trækkes medicin op med en kanyle eller sprøjte, som har været anvendt til en anden patient, der var smittet, eller hvis man undlader at desinficere gummimembranen forud for optræk fra hætteglasset. Smitte er især set blandt onkologiske og andre immunsupprimerede patienter, hvor det smitsomme inokulum er særlig lavt. Lægemidler kan også blive kontamineret med miljøbakterier og være årsag til smitte, og det samme gælder for blodprodukter [36].

Diskussion

Smittekilder og smitteveje ved hospitalsinfektioner er mangfoldige og komplekse. Flere er kun ufuldstændigt forstået, og interventionsmetoderne er ikke nødvendigvis ideelle. Der er således et stort behov for mere forskning både i hospitalsinfektioners epidemiologi og patogenese og i forebyggelses- og behandlingsmetoder.

Omvendt er der også megen ny viden, som man endnu ikke i fuldt omfang har taget de praktiske konsekvenser af. Eksempelvis giver en intensiveret indsats omkring håndhygiejne færre krydsinfektioner [6], og fuld afdækning og steril påklædning i forbindelse med anlæggelse af centralvenekatetre reducerer risikoen for kateterrelaterede infektioner [37]. Travlhed og mangel på resurser kan være en forklaring på, at disse oplagt rationelle tiltag endnu ikke er fuldt implementeret på alle hospitaler. Andre eksempler er selektiv dekontaminering, som reducerer mortaliteten hos kritisk syge patienter [38], og præoperativ elimination af stafylokokbærertilstand med nasalt appliceret mupirocin, som reducerer risikoen for postoperative sårinfektioner hos ortopædkirurgiske og hjerte-kar-kirurgiske patienter [39]. Frygt for resistensudvikling kan til dels forklare, hvorfor nogle af disse regimener trods dokumenteret effekt fortsat anses for at være kontroversielle [40].

Afslutningsvis skal det pointeres, at smittemønstret ikke er statisk. De fleste hospitalsinfektioner er en funktion af pleje og behandling, og som sådan ændrer de sig i takt med udviklingen i hospitalsvæsenet: nye smittekilder og smitteveje kommer til, mens andre forsvinder. Risikoen for nye infektioner kan minimeres ved, at man konsekvent laver en hygiejnisk risikovurdering i forbindelse med indførelse af nye procedurer og ny teknologi og ved skærpet opmærksomhed på uventede diagnostiske fund i de mikrobiologiske laboratorier [34, 36].

Hans Jørn Kolmos, Klinisk Mikrobiologisk Afdeling, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C. E-mail: hans.joern.kolmos@ouh.regionsyddanmark.dk

Antaget: 20. september 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet

Artiklen bygger på et større antal referencer. En fuldstændig litteraturliste kan findes sammen me d artiklen på www.ugeskriftet.dk