Skip to main content

Hospitalsomkostninger og nytte af screening for abdominalt aortaaneurisme

Jes S. Lindholt, Svend Juul, Helge Fasting, Sten Vammen & Eskild W. Henneberg PDF-udgave Jes S. Lindholt, Svend Juul, Helge Fasting, Sten Vammen & Eskild W. Henneberg PDF-udgave Jes S. Lindholt, Svend Juul, Helge Fasting, Sten Vammen & Eskild W. Henneberg

2. nov. 2005
12 min.


Introduktion: Hospitalsomkostningerne ved og nytten af at screene ældre mænd for abdominalt aortaaneurisme (AAA) er ukendt.

Materiale og metoder: I 1994 påbegyndte man en hospitalsbaseret screeningsundersøgelse af alle 12.658 65 -73-årige mænd i Viborg Amt. Ingen blev ekskluderet. Patienter med et AAA > 5 cm blev henvist til præoperativ vurdering, mens resten (AAA > 3 cm) blev tilbudt årlig kontrol. Alle AAA-operationer blev registreret prospektivt. De direkte såvel som de indirekte omkostninger ved screening og overvågning af små AAA blev opgjort prospektivt, og de direkte omkostninger til behandling blev opgjort retrospektivt gennem sideløbende undersøgelser. Analyserne blev udregnet på intention to treat- basis. Interventionsperioden startede samme dag som randomiseringen. Opgørelsesperioden gik fra den 1. april 1994 til den 31. april 2001.

Resultater: Fremmødet var 76%, og 191 (4,0%) havde et AAA. Middelobservationstiden var 5,13 år. I den screenede gruppe og i kontrolgruppen blev hhv. 41 og 60 opereret for AAA (p = 0,06), hhv. syv og 27 blev akut opereret (p < 0,001), og hhv. fem og 16 døde pga. AAA (p = 0,01) De direkte og de indirekte udgifter per scanning var hhv. 83,50 kr. og 75,00 kr. Operationsprisen var 81.400 kr. per elektiv operation (71.485 kr. efter screening), og 117.000 kr. per akut operation. Omkostningerne per forebygget AAA-relateret hospitalsdød var 67.855 kr. (100.607 kr. inkl. indirekte udgifter) eller sandsynligvis 7.540 kr. (11.729 kr. inkl. de indirekte udgifter) per reddet restleveår. Imidlertid når kun halvdelen med rumperet AAA at blive opereret i amtet, hvorved omkostningerne per reddet leveår sandsynligvis er omkring 3.770 kr. Sensitivitetsanalyserne varierede fra -14.860 kr. til 10.103 kr. per reddet restleveår. Ved operative mortalitetsrater som landsgennemsnittet ville nytteomkostningerne være 4.906 kr. per reddet restleveår, og med 1998 DRG-priser 6.123 kr. per reddet restleveår.

Diskussion: S creening af ældre mænd for AAA synes at være effektiv og reducerer signifikant hospitals-AAA-relaterede dødsfald med 68%, sandsynligvis til en pris af 7.540 kr. per reddet restleveår.

På trods af flere planlagte operationer for abdominalt aortaaneurisme (AAA) stiger den køns- og aldersstandardiserede mortalitet pga. rumperet AAA. Dette skyldes, at AAA sjældent giver anledning til symptomer, før de brister, og når det sker, dør 50-66% af patienterne inden operation kan udføres, og af dem, der når at blive opereret, dør 33-66%. Den samlede letalitet ved rumperet AAA er derved mellem 66% og 90% (1-4). Dette er i kontrast til en operativ mortalitetsrisiko på 4-6% ved planlagte operationer.

Tilstedeværelsen af en asymptomatisk fase med en relativ lavrisikobehandling sammenlignet med letaliteten ved rumperet AAA har medført debat om, hvorvidt screening for AAA kunne være anbefalelsesværdig.

Men opvejer nytten omkostningerne ved screening? Teoretiske omkostningseffektivitetsanalyser har medført såvel positive som negative konklusioner, sandsynligvis pga. usikre forudsætninger ved beregningerne (5 -7). I det eneste randomiserede studie påviste man en signifikant reduktion af AAA-relaterede dødsfald på 50% (8). Med henblik på at tilvejebringe svar vedrørende screening for AAA i Danmark, inklusive nytten og omkostningerne herved, blev en randomiseret screeningsundersøgelse, der involverede alle 65 -73-årige mænd i Viborg Amt, påbegyndt i 1994.

Materiale og metoder

CPR-numre, navne og adresser på alle 12.658 65 -73-årige mænd, der var bosiddende i Viborg Amt i 1994 -1998, blev indhentet og randomiseret 1:1. Herved blev 6.319 randomiseret til kontrolgruppen, mens 6.339 blev inviteret til en abdominal UL-undersøgelse af aorta på deres regionale sygehus. Undersøgelsestidspunkter blev sat med fem minutters intervaller mellem kl. 9.00 og 15.00 tre gange ugentligt.

Invitationen muliggjorde ændring af undersøgelsestidspunktet og afslag. Ikkerespondenter blev reinviteret med et interval på tre hvert femte minut. Faste blev ikke anbefalet, og der blev ikke arrangeret transport til sygehuset.

En læge og en sygeplejerske, der var oplært i at foretage UL-scanning, skiftedes til at udføre og organisere undersøgelserne. B-mode UL - scanningerne blev udført med en bærbar Phillips SDR 1550 med en lineær 4 MHz transducer og målelyspen.

Intervention: Alle mænd, der var bosiddende i Viborg Amt og født i 1921-1933, indgik i studiet initialt, eller det år de fyldte 65 år. Interventionen startede samme dag som inklusionen. Ingen blev ekskluderet. Inkluderede mænd blev randomiseret individuelt 1:1 ved hjælp af EPI-Info-6 til at modtage invitation til screening eller til en matchende kontrolgruppe.

Opfølgning: Et AAA blev defineret som en infrarenal aortadiameter på 3 cm eller mere. Patienter med et AAA blev tilbudt at konsultere den lægelige projektleder mhp. information og undersøgelse på fjerdedagen. Patienter med et AAA, der målte over 5 cm i diameter, blev henvist til operativ vurdering. Mændene med de resterende AAA blev tilbudt årlig kontrolscanninger og henvist til operativ vurdering, såfremt deres AAA ekspanderede til over 5 cm i diameter. Efter 3 - 5 år blev 248 mænd med en initial ektatisk aorta tilbudt rescreening (9).

Efftektmål: Hospitalsdiagnose for rumperet AAA, AAA-operationer samt per- og postoperative dødsfald pga. AAA i screeningsgruppen og i kontrolgruppen blev registreret prospektivt fra den 1. april 1994 til den 31. april 2001. Primære effektmål var AAA- specifikke dødsfald, antal operationer, totalt, elektivt og akut udførte, antal hospitalsdødsfald på grund af AAA og omkostningerne per forebygget hospitalsdødsfald. Pga. dataproblemer i dødsårsagsregisteret var det desværre ikke muligt at få data vedrørende dødsfald uden for hospitalerne. Omkostningerne til screening og AAA- overvågning blev registreret prospektivt i det første år af undersøgelsen (10). De indirekte omkostninger i form af private transportudgifter, produktionstab m.m. blev beregnet ud fra en spørgeskemaundersøgelse, der omfattede alle 389 65-årige mænd, der mødte op til screenin g i 1998.

Hospitalsomkostningerne blev beregnet ud fra en tilfældig stikprøve på 100 AAA-opererede på Viborg Sygehus i perioden 1996 -1998 (11, 12) ud fra activity based costing- konceptet (13). Alle dele af operationen såsom arbejdstidsforbrug, løn, brugte utensiler m.m. blev baseret på 1998-priser. Overslag på omkostninger til administration, varme, elektricitet, leje, forrentning og afskrivning af apparatur blev indkalkuleret i sengedagsprisen efter en specificeret fordelingsnøgle.

Andre omkostninger såsom produktionstab, vagttillæg og transportomkostninger blev ikke inkluderet. Tidsforbruget ud over operationstid blev estimeret ved enighed mellem to repræsentanter fra hver af de involverede personalegrupper, mens operationstiden var registreret i patientjournalen. Omkostningerne ved den præoperative vurdering, operationen og den postoperative periode på intensivafsnit, karkirurgisk sengeafdeling og andre afdelinger og hospitaler blev anslået af hospitalsadministrationen, og gennemsnitslønninger blev anvendt. Langtidsindlæggelser på over 30 dage blev ekskluderet, da kun det gennemsnitlige forløb er relevant i henhold til diagnoserelateret gruppering (DRG)-principperne.

Statistiske analyser: Analyserne blev beregnet ud fra intention to treat- basis.

Etik: Undersøgelsen er godkendt af den regionale videnskabsetiske komité for Viborg og Nordjyllands Amter og indberettet til datatilsynet.

Resultater

Som nævnt blev 12.658 personer inkluderet. De havde en gennemsnitsalder på 67,5 år. De er nu blevet fulgt i gennemsnit i 5,1 år. Der var ingen aldersforskel på inklusionstidspunktet eller forskel på observationslængden mellem screenings- og kontrolgruppen. Af de 6.339 mænd, der blev inviteret til screening, mødte 4.843 (76%) op. Af de fremmødte havde 191 (4%) et AAA. De 24 (0,5%) af de screenede havde initialt et AAA på over 5 cm i diameter og blev derfor henvist til præoperativ vurdering. Ved årlig kontrol af de øvrige, der havde AAA, blev yderligere 51 henvist til præoperativ vurdering. I alt blev 60 personer i screeningsgruppen opereret, inklusive de ikkefremmødte til screening, mod 41 personer i kontrolgruppen (p > 0,05), men kun syv operationer i screeningsgruppen blev udført akut mod 27 i kontrolgruppen (p < 0,001) (Tabel 1 ). Hyppigheden af akutte operationer i screeningsgruppen var således signifikant 74% lavere end i kontrolgruppen (95% CI: 54- 89%).

I alt døde seks i screeningsgruppen af AAA på hospital mod 19 i kontrolgruppen (p < 0,01). AAA-specifik hospitalsmortalitet var derved signifikant 68% (41- 89%) lavere i screeningsgruppen.

Den peroperative mortalitet af planlagte operationer, akutte operationer uden ruptur og akutte operationer med ruptur var hhv. 6% (2-15%), 23% (5-54%), og 66% (43-85%).

Omkostningerne var 83,50 kr. per scanning, samt 75,00 kr. i indirekte omkostninger (14). Omkostningerne ved en planlagt operation var 71.485 kr. ved screeningsdiagnosticerede tilfælde, stigende til 81.400 kr. ved tilfældigt påviste AAA og 117.000 kr. for en akut operation (11).

Den samlede forskel i omkostninger ses i Tabel 2 og var hhv. 882.125 kr. og 1,3 mio. kr. uden og med inklusion af de indirekte omkostninger, svarende til hhv.140 kr. og 205 kr. per inviteret person. Omkostningerne per forebygget hospitalsdødsfald pga. AAA var 67.855 kr. eller 100.607 kr. inkl. indirekte omkostninger. Antager man, at mænd med AAA lever yderligere ni år, som 80% af den køns- og alderstandardiserede baggrundsbefolkningen gør, er omkostningerne per reddet leveår 7.540 kr. eller 11.729 kr., såfremt de indirekte omkostninger inkluderes. Imidlertid har vi tidligere rapporteret om, at blot halvdelen af de 65-73-årige mænd med rumperet AAA i Viborg Amt når at blive opereret (2). Man kunne derfor forvente, at der havde været yderligere fire og 17 rupturer i hhv. screenings- og kontrolgruppen, og derved ti og 36 AAA-specifikke dødsfald i screenings- og kontrolgruppen, så screening reelt forhindrede 26 dødsfald.

Omkostningerne per reddet liv ville derved være 33.928 kr., og 3.770 kr. per reddet restleveår. Såfremt de eksisterende DRG-tariffer blev anvendt (15), ville omkostningerne have været 6.123 kr. per reddet restleveår.

Tabel 3 viser en sensitivitetsanalyse, der skønner den per- og postoperative mortalitet ved elektive operationer til mellem 4% og 6%, og mellem 40% og 60% vedrørende akutte operationer pga. rumperet AAA. Omkostningerne per estimeret reddet leveår varierer fra 4.543 kr. til 5.548 kr. I Danmark i 1999 var de per- og postoperative mortalitetsrater ved elektive operationer og akutte operationer pga. rumperet AAA hhv. 4% og 49% (16). Omkostningerne ved screening ville da have været 4.906 kr. per reddet restleveår.

Tabel 3 viser også en sensitivitetsanalyse, når omkostningerne ved operationerne varieres inden for de observerede kvartiler. Omkostningerne ville da variere fra 10.103 kr. til -15.548 kr. - altså sparede omkostninger. Hvis resultaterne fra Tabel 2 og Tabel 3 kædes sammen, ville de største omkostninger blive ved 6%'s og 40%'s mortalitet ved hhv. planlagt operation og akut operation pga. rumperet AAA kombineret med 25% højere omkostninger ved elektiv kirurgi og 25% lavere udgifter ved akut kirurgi. Omkostningerne ville da blive 14.860 kr. per reddet restleveår.

Diskussion

Eftersom alle i aldersgruppen uden eksklusioner indgik i undersøgelsen, og den gennemsnitlige observationstid og alder var ens synes selektionsbias at være usandsynlig.

Screening for AAA reducerede hyppigheden af akutte operationer med 74%, og AAA-specifik hospitalsmortalitet med 68%. Omkostningerne per forhindret hospitalsdødsfald pga. AAA var 67.855 kr. og sandsynligvis omkring 7.540 kr. per reddet restleveår. Disse udgifter synes at være beskedne sammenlignet med andre, selv ved udelukkelse af dødsfald pga. rumperet AAA uden for hospital. Halvdelen til to tredjedele med rumperet AAA når imidlertid ikke operation (2, 4, 17). Hvis man formoder, at halvdelen ikke når operation, ville den AAA-specifikke mortalitet reduceres 73% ved screening, og omkostningerne ville være omkring 3.770 kr. per reddet restleveår, -5.587 kr. såfremt de indirekte omkostninger til screening inkluderes. Sensitivitetsanalyser viste, at selv ved de mest ekstreme variationer, hvor elektive operationer er dyrere end akutte pga. rumperet AAA, ville omkostningerne fortsat være acceptable.

Imidlertid er de observerede per- og postoperative mortalitetsrater i undersøgelsen lidt højere end i det øvrige Danmark. Den høje per- og postoperative mortalitet ved rumperet AAA favoriserer screening, men såfremt de gennemsnitlige mortalitetsrater i Danmark havde været med i opgørelsen, ville de anslåede omkostninger være 4.983 kr. per reddet restleveår, hvilket må siges at være attraktivt.

En ustabil population kunne influere på nytten af screening. Vi har ikke en præcis hyppighed af udflytninger fra amtet, men blot ét af de 167 tilfælde med et oprindeligt lille AAA flyttede til et andet amt i observationsperioden. Populationen må derfor anses for at være stabil, i det mindste den relevante del af populationen.

Nogle omkostninger blev ikke inkluderet i analysen; såfremt mænd i den relevante aldersgruppe reddes fra pludselig død af AAA, vil de sandsynligvis udvikle andre lidelser med tilhørende private og offentlige udgifter. Sådanne omkostninger er dog meget kostbare at indhente, og de indregnes derfor sjældent ved evaluering af screeningsprogrammer.

Vi valgte også at se bort fra diskontering; hvis nogle midler ikke anvendes til forebyggelse, bruges de andetsteds og forrentes ikke. Man vil derfor tilføre analysen ikkeeksisterende omkostninger. Hertil kommer, at vi ikke har analyseret adskillige år, men blot fem år i en periode med en meget lav forrentning. Hvis den absolut maksimale diskontering blev anvendt som 5,6 mio. kr. for 5,1 år ved 3% årlig rente, ville omkostningerne blive 167.000 kr. per undgået hospitalsdødsfald pga. AAA sammenlignet med 117.000 kr. per operation for rumperet AAA, hvor halvdelen dør. De anslåede omkostninger per reddet restleveår ville blive 9.255 kr. - stadigvæk ganske beskedent sammenlignet med omkostningerne ved andre screeningsaktiviteter.

I alt taler vores herværende og tidligere publicerede resultater for, at screening af 65-årige mænd for AAA kan anbefales, om end der fortsat mangler en opgørelse over AAA-relaterede dødsfald uden for hospital, men det er uvist, hvornår sådanne oplysninger kan indhentes fra Sundhedsstyrelsen.


Jes S. Lindholt, Frederik V's Vej 15, lejl. 21, DK-2100 København Ø. E-mail: jslindholt@mail.tele.dk

Antaget den 17. juli 2002.

Viborg-Kjellerup Sygehus, organkirurgisk afdeling, karkirurgisk sektion.

Aarhus Universitet, Institut for Epidemiologi og Socialmedicin.

Viborg Amts Sundhedsudvalg- og Sundhedsforvaltning, Hjerteforeningen, Statens Sundhedsvidenskabelige Forsknings Fond, og Asta og Rosa Jensen Fonden takkes for finansiel støtte. Projektsygeplejerskerne Annette K. Sahlholdt og Marilene Vammen samt videnskabelig assistent Henriette Lindholt og fuldmægtig Jens Grønlund takkes for uvurderlig administrativ, organisatorisk og praktisk støtte. Endelig takkes de involverede sygehusledelser, lægevagter og personalegrupper på Viborg Amts sygehuse for deres hjælpsomhed.

This article is based on a study first reported in the European Journal of Vascular and Endovascular Surgery 2002; 23: 55-60.





Referencer

  1. Lindholt JS. Considerations and experiences of screening for abdominal aortic aneurysms. København: FADL's Forlag, 1998.
  2. Lindholt JS, Henneberg EW, Fasting H. Decreased mortality of abdominal aortic aneurysms in a peripheral county. Eur J Vasc Endovasc Surg 1995;10:466-9.
  3. Berridge DC, Chamberlain J, Guy AJ, Lambert D. Prospective audit of abdominal aortic aneurysm surgery in the Northern region from 1988 to 1992. Northern Vascular Surgeons Group. Br J Surg 1995;82:906-10.
  4. Bengtsson H, Bergqvist D. Ruptured abdominal aortic aneurysms: a population-based study. J Vasc Surg 1993;18:74-80.
  5. Mason JM, Wakeman AP, Drummond MF, Crump JC. Population screening for abdominal aortic aneurysm: do the benefits outweigh the costs? J Public Health Med 1993;15:154-60.
  6. Ernest CB. Abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 1993;328:1168-72.
  7. Bengtsson H, Bergqvist D, Jendteg BA, Lindgren B, Persson U. Ultrasonographic screening for abdominal aortic aneurysm: analysis of decision for cost-effectiveness. World J Surg 1989;13:266-71.
  8. Cardon JM, Cardon A, Joyeux A, Vidal V, Noblet D. Endovascular repair of iliac artery aneurysm with endoprosystem I: a multicentric French study. J Cardiovasc Surg (Torino) 1996;37:45-50.
  9. Lindholt JS, Vammen S, Juul S, Fasting H, Henneberg EW. Optimal interval screening and surveillance of abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 2000;20:281-5.
  10. Lindholt JS, Henneberg EW, Fasting H, Juul S. Hospital based screening of 65-73 year old males for abdominal aortic aneurysms in the county of Viborg, Denmark. J Med Screen 1996;3:43-6.
  11. Vammen S, Juul S, Henneberg EW, Fasting H, Lindholt JS. Hvad koster en operation for abdominalt aortaaneurisme. Ugeskr Læger 2001;163: 5189-93.
  12. Drummond MF, Stooddart GL, Torrance GW. Methods for the economic evaluation of health care programmes. New York: Oxford University Press, 1987.
  13. Ankjær-Jensen A. Anvendelsesmuligheder for aktivitetsbaserede omkostninger i sundhedsvæsenet. Tidsskrift for Dansk Sundhedsvæsen 1995; nr. 7 (september).
  14. Vammen S, Lindholt JS, Juul S, Henneberg EW, Fasting H. Screening for AAA. Int J Angio (i trykken).
  15. www.drg.sst.dk/info/default.htm
  16. Jensen LP for the Danish Vascular Registry. The Danish Vascular Registry. Annual report 1999. København: The Danish Vascular Registry, 2000.
  17. Turk KAD. The post-mortem incidence of abdominal aortic aneurysm. Proc Royal Soc Med 1987;65:869-70.