Hoved-hals-cancer

Hoved-hals-cancer (HHC) omfatter tumorer i cavum oris, oropharynx, hypopharynx, nasopharynx, sinonasalregionen, larynx, spytkirtler og gl. thyroidea. Derudover inkluderer HHC metastatiske karcinomer på halsen med ukendt primærtumor (CUP) [1]. Over 90% af oral-, oropharynx- og larynxcancere er planocellulære karcinomer [1].

Visse kræftformer i hoved-hals-området, som tumorer i centralnervesystemet, i orbita, lymfomer, sarkomer og hudcancer, regnes ikke som HHC og er udeladt fra artiklen.

Epidemiologi

Forekomsten af HHC er stigende, primært drevet af en øget forekomst af humant papillomvirus-positiv (HPV+) oropharynxcancer (OPC), der udgør ca. 70% af OPC-tilfælde [1-4]. Ifølge DAHANCA (The Danish Head and Neck Cancer Group) blev der i 2023 diagnosticeret 1.716 tilfælde af HHC i Danmark – en stigning på 6% sammenlignet med 2013 (1.618 tilfælde) [1]. OPC var i 2023 den hyppigste gruppe (28%, n = 483), efterfulgt af thyroideacancer (25%, n = 421) og cavum oris-cancer (18%, n = 302). Der er også set en stigning i thyroideacancer, hvilket delvist tilskrives forbedret billeddiagnostik og øget forekomst af tilfældige fund. Incidensen af larynx- og nasopharynxcancer har derimod været stabil i det seneste årti [1, 3].

Den globale femårsoverlevelse for HHC er ca. 50%, men varierer med tumorens lokalisation, stadie og histologi [5]. Hypopharynxcancer har den laveste overlevelse (ca. 34%) og thyroideacancer den højeste (ca. 91%) [3]. HPV+ OPC har bedre prognose (ca. 81%) end HPV-negativ (HPV–) OPC (ca. 40%) [2, 6].

Ætiologi

HHC lokaliseret til de øvre luftveje rammer oftest personer over 50 år og forekommer hyppigere hos mænd. Tobak og alkohol er overordnet de mest betydende risikofaktorer.

HPV har igennem de seneste årtier været årsag til en kraftig stigning i forekomsten af OPC [2, 4, 7].

Epstein-Barr-virus (EBV) er en kendt årsag til nasopharynxcancer [2, 7].

Thyroideacancer forekommer oftest hos kvinder – i nogle tilfælde ses en genetisk disposition, og der er ligeledes vist en sammenhæng med tidlig radioaktiv bestråling.

Symptomer og diagnostik

De kliniske symptomer på HHC varierer, afhængigt af tumorens lokalisation (Tabel 1) [8]. Alarmsymptomer skal hurtigst muligt føre til, at patienter undersøges hos en praktiserende øre-næse-hals (ØNH)-læge, og patienten skal henvises hertil inden for 24 timer. Hvis undersøgelse hos den praktiserende ØNH-læge fortsat giver mistanke om cancer, skal patienten henvises i et pakkeforløb til vurdering på en ØNH-afdeling. Patienten vurderes her inden for seks kalenderdage, og en diagnose skal stilles inden for 15 kalenderdage for at muliggøre en hurtig opstart af behandling [8]. Foruden klinisk undersøgelse suppleres med transnasal fiberskopi, UL-skanning, MR-skanning, CT og/eller PET-CT for at vurdere tumorens udbredelse og eventuelle spredning [8]. Den endelige diagnose stilles på baggrund af en vævsbiopsi. Der skal være mulighed for frysediagnostik og hastecytologi, hvilket – i tæt samarbejde med patologer – kan fremme en hurtig diagnostik og forkorte udredningsforløbet [8]. Ved OPC foretages HPV-diagnostik samt evaluering af p16, en surrogatmarkør for HPV. Ved nasopharynxcancer testes for EBV.

Humant papillomvirus

Patienter med HPV+ OPC er typisk yngre med færre komorbiditeter sammenlignet med patienter med HPV [9]. For at tage højde for de prognostiske forskelle har American Joint Committee on Cancer og Union for International Cancer Control introduceret separate stadieinddelinger for HPV+ og HPV– OPC [10].

Behandling

Thyroideacancer behandles i Danmark som en HHC, men internationalt klassificeres sygdommen ikke som en HHC (jf. WHO’s femte udgave af tumorklassifikationen). Derfor omtales denne i et særskilt afsnit nedenfor [11].

I Danmark skal kirurgi igangsættes inden for syv kalenderdage efter, at diagnosen er stillet, og strålebehandling skal påbegyndes inden for 11 kalenderdage [8]. Behandlingen fastlægges på en multidisciplinær teamkonference, hvor patienten og et tværfagligt team bestående af en ØNH-læge, en onkolog samt relevante samarbejdende specialer, som plastik- og tand-mund-kæbekirurger, deltager. Valget af behandling afhænger af tumorens lokalisation, karakteristika, stadie samt patientens præferencer og helbredstilstand [12]. Behandling af HHC foregår på henholdsvis Rigshospitalet, Herlev Hospital, Næstved Hospital, Odense Universitetshospital, Aarhus Universitetshospital og Aalborg Universitetshospital [1]. Generelt anbefales monoterapi til patienter i tidlige stadier, hvilket udgør ca. 50% af patienterne [1, 13]. Patienter med fremskreden sygdom behandles med en multimodal tilgang [12, 13]. I 2023 blev ca. 50% af patienterne behandlet kirurgisk, enten som primær behandling eller i kombination med anden terapi [1].

Typisk behandles cancer i cavum oris, sinonasalregionen, spytkirtler samt CUP primært med kirurgi, evt. efterfulgt af strålebehandling. Cancer i oropharynx, hypopharynx samt larynx behandles traditionelt primært med stråleterapi [14]. Transoral robotkirurgi (TORS) har muliggjort minimalt invasiv og præcis resektion af tidlig OPC (T1-2, N0-1) (se Figur 1). TORS udføres i dag på fire danske centre (Rigshospitalet, Aarhus, Aalborg og Odense) og bruges som alternativ til stråleterapi bl.a. ved OPC, salvage-kirurgi eller til udvalgte tilfælde af supraglottisk larynxcancer [15]. Små ensidige glottiscancere behandles i dag også kirurgisk [14]. For cancer i næse- og bihuler har introduktionen af endoskopisk kirurgi og billedvejledte (CT og MR-skanning) navigationsteknikker gjort det muligt at fjerne tumorer mere præcist og skånsomt – selv i komplekse anatomiske områder som øjenhulen og kraniekassens bund [16]. For cavum oris-cancer er kirurgi, når muligt, den primære behandling [17]. Patienter, der behandles kirurgisk, vil ligeledes få foretaget en halsdissektion med fjernelse af lymfeknuder. Dette skyldes, at 20-30% af patienter med cavum oris-cancer har regionale subkliniske metastaser, som ikke kan påvises klinisk eller radiologisk. Halsdissektion anvendes derfor både til regional stadieinddeling samt behandling [17]. For at minimere behandlingen anvendes i dag sentinel node biopsy til tidlige stadier af cavum oris-cancer uden umiddelbare tegn til metastaser på halsen. Ved denne metode injiceres et sporstof i den primære tumor, hvilket gør det muligt at identificere de lymfeknuder, som tumor drænerer til, under operationen. Der udføres kun halsdissektion, hvis en sentinel node er positiv for cancer [17]. Denne teknik reducerer morbiditet og forkorter operationstid [18].

Standarden for strålebehandling ved HHC er intensitetsmoduleret strålebehandling [19]. En af de mest anvendte teknikker er »volumetric modulated arc therapy«, hvor stråleapparatet roterer kontinuerligt omkring patienten, samtidig med at stråleintensiteten og retningen justeres dynamisk. Dette muliggør en præcis dosistildeling med målretning af den høje stråledosis mod tumoren og minimerer samtidig eksponeringen af det omkringliggende raske væv [19]. Behandlingen gives typisk seks gange ugentligt i fraktioner på ca. 2 Gy pr. behandling, hvilket over 5-6 uger giver en samlet dosis på 66-68 Gy. I visse tilfælde med meget fremskreden sygdom eller høj risiko for tilbagefald anvendes hyperfraktioneret behandling, hvor patienten modtager to behandlinger dagligt med lavere dosis pr. fraktion. Denne strategi tillader en højere samlet dosis inden for kortere tid og kan forbedre den lokale kontrol af tumoren, men kræver god patienttolerance og nøje overvågning af bivirkninger [19]. For at forbedre strålebehandlingens effektivitet anvendes typisk hypoksisk radiosensibilisering med nimorazol. Nimorazol kan dog fravælges hos patienter med bestemte genetiske profiler (»less hypoxic« profil) [20]. Ved lokalt avancerede tumorer og høj risiko for spredning kombineres strålebehandling ofte med samtidig kemoterapi, typisk cisplatin. Det kræver, at patienten er i god almen tilstand, da behandlingen kan give betydelige bivirkninger, herunder nyre- og høreskader. En udvalgt gruppe patienter tilbydes i dag partikelterapi som alternativ til konventionel strålebehandling for at reducere behandlingsrelaterede bivirkninger som en del af en national klinisk undersøgelse [21]. Immunterapi spiller en stigende rolle i behandlingen af fremskreden eller recidiv af HHC, især når traditionelle behandlinger ikke længere virker. Behandlingen aktiverer patientens immunsystem til at angribe kræftceller. Effektiviteten vurderes ofte ud fra programmed death-ligand 1 (PD-L1)-udtryk på tumorcellerne [22].

Followup

Patienter følges i et standardiseret opfølgningsprogram efter behandling i op til fem år. Opfølgningsprogrammet har til formål at overvåge behandlingsrespons og bivirkninger. Opfølgningsbesøg planlægges til to uger efter behandlingen samt ved 2, 6, 12, 18, 24, 36, 48 og 60 mdr. efter behandlingen [20]. Behandling af HHC kan påvirke patienternes livskvalitet, og typiske bivirkninger til behandlingen er xerostomi, dysfagi, skade på tænder, osteoradionekrose, lymfødem, taleproblemer, neurologisk skade samt fibrose, som kan medføre både kosmetiske og funktionelle begrænsninger, herunder trismus samt risiko for blødning og infektion (Tabel 2) [8]. Overlevere af HHC har oftest en lavere livskvalitet sammenlignet med den generelle befolkning, først og fremmest på grund af væsentlige funktionelle begrænsninger [23]. Det er ligeledes vist, at patienter med tidligere HHC har en øget forekomst af depression [24, 25]. Vigtigheden af at adressere disse problemer understreges yderligere af alarmerende statistikker fra USA, der viser, at overlevere af HHC har en selvmordsrate, der er mere end tre gange højere end den generelle befolknings [26]. Patienter med senfølger kan få støtte gennem kommunal rehabilitering, rådgivning fra Kræftens Bekæmpelse, genoptræning og ernæringsvejledning på ØNH-/onkologiske afdelinger samt evt. støtte fra udkørende teams.

Thyroideacancer

Thyroideacancer inddeles i fire risikogrupper: lav A/B, intermediær og høj, ud fra tumorstørrelse, histologi, ekstratyroidal vækst og lymfeknudemetastaser, hvilket afgør kirurgisk strategi og behov for efterbehandling. Primær behandling er oftest total tyroidektomi, mens hemityroidektomi kan være tilstrækkelig ved små lavrisikotumorer uden metastaser. Ved lymfeknudemetastaser suppleres med halsdissektion. Intermediær/høj risiko kræver adjuverende radioaktivt jod og thyroideastimulerende hormon-suppression med levothyroxin. Derudover kan kemo- og strålebehandling være nødvendig til aggressiv thyroideacancer, eksempelvis anaplastisk thyroideacancer. Opfølgning afhænger af risikoprofil og omfatter bl.a. thyroglobulinniveau, billeddiagnostik og UL-skanning. Ved medullær thyroideacancer er radioaktivt jod ineffektivt; monitorering sker via calcitonin og karcinoembryonalt antigen [27].

Forebyggelse og fremtidsperspektiver

Forebyggelse af HHC fokuserer på rygestop, reduceret alkoholforbrug og HPV-vaccination. HPV-vaccinen har vist sig effektiv til at reducere forekomsten af HPV-relateret virus i mund og svælg [28]. Den nivalente HPV-vaccine beskytter mod 95% af de HPV-genotyper, der forårsager OPC i Danmark. HPV-vaccinen blev en del af det nationale børnevaccinationsprogram i 2009 for piger og i 2019 for drenge.

Der findes aktuelt ikke et screeningsprogram for HHC. En lovende, ny diagnostisk metode er »liquid biopsy«, hvor cirkulerende tumor-DNA (ctDNA) måles. Metoden har vist stort potentiale til tidligere påvisning af recidiv samt til at identificere patienter, der kan være egnede til de-eskalering af behandling. Negative ctDNA-fund kan f.eks. mindske behovet for unødige skanninger og afspejle behandlingseffekt, hvilket i visse tilfælde kan reducere behovet for supplerende behandling ved tvivl om restsygdom [29]. Metoden er foreløbigt implementeret som projekt for patienter i Østdanmark med HPV+ OPC.

Konklusion

HHC er en kompleks sygdom med varierende prognose. De væsentligste ætiologiske faktorer er tobak, alkohol og HPV. Tidlig diagnostik, krav om hurtig behandling og forbedrede behandlingsmuligheder har øget overlevelsen, men fortsat forskning og fokus på forebyggelse er nødvendig for at reducere sygdomsbyrden yderligere.

Rettelse foretaget 17. oktober 2025 i onlineudgaven af denne artikel:

TORS udføres i dag på fire danske centre (Rigshospitalet, Aarhus, Aalborg og Odense).

Beklageligvis var Aalborg ikke nævnt i den oprindelige artikel publiceret 13. oktober 2025 i temaudgivelsen 20A-2025.