Hovedpine: en sjælden angina pectoris-ækvivalent

Angina pectoris (AP) viser sig ved knugende, trykkende, brændende retrosternalt ubehag ofte ledsaget af udstråling til arme, hals, underkæbe og tænder. Dyspnø, svedtendens, svimmelhed og »oppustethed« kan være andre symptomer. Disse såkaldte angina-ækvivalenter ses meget sjældent lokaliseret over mandibula eller under umbilicus (1). Vi beskriver en patient med koronar arteriosklerose og funktionsudløst hovedpine, hos hvem der var prompte effekt af nitroglycerinbehandling og symptomlindring efter perkutan transluminal koronarangioplastik (PTCA).

Sygehistorie

Patienten var en 81-årig normalvægtig mand med hyperkolesterolæmi, han var ikke disponeret for hjertesygdom, var ikkediabetiker og ikkeryger. I forbindelse med et akut myokardieinfarkt (AMI) i 1981 blev der beskrevet brystsmerter, svedtendens, ømhed i begge overarme og konstant nakkehovedpine. Hovedpinen opstod samtidig med brystsmerterne og persisterede i dagene efter, at brystsmerterne var svundet. I 1996 blev han atter indlagt med funktionsudløste brystsmerter, dyspnø og hovedpine. Der påbegyndtes betablokkerbehandling, og patienten blev udskrevet i velbefindende. I april 1999 havde han igen AMI, som blev behandlet med Streptase (streptokinase). En ekkokardiografi viste svært nedsat venstre ventrikel-funktion med en uddrivningsfraktion på 15%. Efterfølgende blev han fulgt i kardiologisk ambulatorium, hvor han vedvarende klagede over trykkende hovedpine lokaliseret over øjnene i forbindelse med fysisk aktivitet og ved eksponering for kulde og blæst. Hovedpinen opstod oftest alene og lindredes umiddelbart efter indtagelse af nitroglycerin. Der var yderst sjældent brystsmerter, uden at der samtidig var hovedpine. En koronararteriografi (KAG), der blev foretaget den 27. maj 1999 viste 3-karssygdom (95% stenose af ramus interventricularis anterior [LAD], 90% stenose af ramus circumflexus [Cx] og flere signifikante stenoser på a. coronaria dx. [RCA], der fandtes lukket distalt). Pga. patientens reducerede nyrefunktion (S-kreatinin 110-150 μmol/l) og høje alder blev han tilbudt perkutan transluminal koronar angioplastik (PTCA) i stedet for en konventionel bypassoperation. Han blev imidlertid indlagt den 2. juni 1999 med ustabil angina pectoris ledsaget af hovedpine. Under indlæggelsen blev der observeret et kraftigt iskæmimønster i prækordialafledningerne i forbindelse med svær hovedpine. Den 4. juni 1999 blev der foretaget subakut PTCA samt stentning af RCA-stenosen og PTCA af to Cx-stenoser. Patienten klarede sig herefter uden nitroglycerin. Han kunne klippe hæk og slå græs uden smerter eller dyspnø. Forløbet er blevet kompliceret af flere restenoseringer med funktionsudløst hovedpine som det væsentligste symptom. Det har indtil nu medført, at der er blevet foretaget PTCA i alt tre gange samt lavdosis betabestråling (brachyterapi) af de afficerede koronarkar. Patienten er efter sidste PTCA-behandling i november 2000 symptomfri. Eneste antiiskæmiske behandling består af betablokade.

Diskussion

Det tidsmæssige sammenfald mellem symptomer, KAG-verificerede stenoser og den gode effekt af PTCA tyder på en kausal sammenhæng mellem myokardieiskæmi og hovedpine hos denne patient. Der er tidligere blevet rapporteret om hovedpine som symptom på myokardieiskæmi (2-5). Der er ikke fundet nogen sammenhæng mellem lokaliseringen af hovedpinen og koronarlæsionerne (2). Den patofysiologiske mekanisme er ikke fastlagt, men følgende er foreslået: 1) anatomisk konvergens af nervefibre fra hjertet og strukturer i hovedet (2, 5), 2) distension af smertefølsomme vener i hjernen som følge af nedsat minutvolumen under myokardieiskæmi (5-7) og 3) frisætning af en ukendt smertefremkaldende mediator under myokardieiskæmi (5). Sidstnævnte kunne for eksempel være atrial natriuretisk peptid (ANP) eller brain natriuretisk peptid (BNP), der begge frisættes ved øget intrakardialt tryk og virker vasodilaterende (5). På den anden side er der beskrevet en sammenhæng mellem anfald af Hortons hovedpine og nedsat sværhedsgrad af stabil angina pectoris (mindre forbrug af nitroglycerin og øget arbejdskapacitet ved cykeltest), hvilket forklares ved en generel reduktion af den vasomotoriske tonus (8).

Imod en vaskulær genese til hovedpinen hos vores patient taler, at nitroglycerin, der i sig selv virker vasodilaterende, havde prompte effekt på smerterne, og at hovedpinen (i hvert fald hos vores patient) blev beskrevet som konstant trykkende og ikke dunkende, som man ville have forventet, hvis den var vaskulært fremkaldt.

Konklusion

Hovedpine kan optræde som anginaækvivalent og evt. være eneste symptom på myokardieiskæmi. Mistanken skal opstå, når hovedpinen er funktionsudløst, og specielt hvis der er effekt af nitroglycerinbehandling.

Jens Aage Kølsen Petersen, anæstesi- og intensivafdelingen, Viborg-Kjellerup Sygehus, DK-8800 Viborg.

E-mail: jaakp@dadlnet.dk

Antaget den 6. februar 2002.

Viborg-Kjellerup Sygehus, medicinsk afdeling.