Hovedpine hos børn og unge

Hovedpine er et meget almindeligt symptom hos børn og unge. Prævalensen er i en metaanalyse påvist at være 58% for børn/unge i alderen 3-20 år, og piger har oftere hovedpine end drenge [1]. I et nyligt publiceret pilotprojekt med 169 6-17-årige i Nordjylland fandt man, at 95% af børnene havde oplevet hovedpine på et tidspunkt i livet, og 50% inden for den seneste uge [2].

Antal hospitalsbesøg pga. hovedpine blandt 10-19-årige er fra 2005 til 2015 steget fra 846 til 2.844 ifølge et udtræk fra Landspatientregistret. Udtrækket omfatter ambulante og akutte besøg, og inkluderer de primære hovedpineformer migræne og spændingshovedpine (TTH). 69% af alle besøg var kvindelige patienter. Incidensstigningen er også beskrevet i et finsk longitudinelt studie, hvor antallet af børn i syvårsalderen med »hyppig hovedpine« (min. en hovedpineepisode pr. måned) er øget mere end fire gange fra 1972 til 2002 [3].

Hovedpine kan have stor indvirkning på et barns liv. Det danske studie viste, at 14% var gået hjem fra skole pga. hovedpine, og 15% havde haft skolefravær i løbet af de seneste fire uger pga. hovedpine [2]. Også andre studier har vist, at børn har adskillige fraværsdage i skolen pga. hovedpine, og at hovedpinen afholder børnene fra at deltage i fritidsaktiviteter [4].

Det er vigtigt, at børn med kompliceret eller kronisk hovedpine hurtigt kommer i den rigtige behandling. Behandling i højtspecialiserede hovedpinecentre har vist sig have god effekt, og i et studie blev op til 30% af patienterne hovedpinefrie [5]. En lang opfølgningstid var en indikator for et bedre udfald, og lang tid mellem debut og første besøg i et hovedpinecenter viste tendens til at være et dårligt prognostisk tegn, hvorfor børn med hovedpine skal henvises til sekundærsektoren ved behov. En artikel fra Børnehovedpinecentret på Herlev Hospital viste signifikant reduktion i hyppigheden af samtlige hovedpinetyper og forbedring af oplevet livskvalitet efter behandling i centeret [6]. I denne artikel vil vi gennemgå vurdering og diagnostik i de forskellige sektorer af børn og unge med hovedpine, og give retningslinjer for, hvem der skal henvises til udredning og behandling i sekundærsektoren.

For detaljeret gennemgang af migræne hos børn se artikel af Vogler et al i dette nummer af Ugeskrift for Læger [7].

VURDERING OG DIAGNOSTIK
AF BØRN MED HOVEDPINE

I vurderingen af børn med hovedpine er det vigtigt at skelne mellem primær og sekundær hovedpine og være opmærksom på eventuelle faretegn.

Behandling og prognose er afhængig af, hvilken type hovedpine patienten har. Hovedpine diagnosticeres ud fra kriterier i International Classification of Headache Disorders, 3. udgave (Tabel 1). De hyppigste primære hovedpineformer blandt børn er migræne med eller uden aura og TTH [8].

Det kan være en diagnostisk hjælp at kategorisere hovedpinen i en af følgende tidsmæssige kategorier:
1) akut opstået hovedpine, 2) akut tilbagevendende hovedpine, 3) kronisk ikkeprogredierende hovedpine og 4) kronisk progredierende hovedpine. Som regel skal man være mest observant ved kronisk progredierende hovedpine (Tabel 2) [9, 10].

ANAMNESE OG OBJEKTIV UNDERSØGELSE

En grundig anamnese er det vigtigste redskab, når man skal stille en korrekt hovedpinediagnose.

En undersøgelse, hvor 150 børn med hovedpine blev henvist til neuropædiatrisk vurdering, viste, at samtlige børn fik stillet en korrekt diagnose, efter at lægerne havde læst henvisningen og havde optaget en grundig anamnese, dvs. at den objektive eller evt. billeddiagnostiske undersøgelse ikke ændrede diagnosen [11]. Forfatterne er dog opmærksomme på, at mange års klinisk erfaring kan være en medvirkende årsag til resultaterne og anbefaler derfor, at en grundig objektiv undersøgelse altid gennemføres.

Den vigtigste del af anamnesen er hovedpinekarakteristika. Barnet kan have flere slags hovedpine, som i så fald skal karakteriseres hver for sig (Tabel 3) [10].

Der bør spørges om familiær disposition, psykomotorisk udvikling, psykosociale forhold og tidligere sygdomme. Livstilsfaktorer som søvn, spise- og drikkevaner samt skærmtid og tidligere medicinsk behandling har også betydning for diagnose og fremtidige behandlingstiltag.

En hovedpinedagbog er et godt diagnostisk værktøj, som hjælper både lægen og familien til at få anfaldsoverblik samt at opdage evt. udløsende faktorer [12]. Ud over en almindelig objektiv undersøgelse skal der altid foretages en fuld neurologisk undersøgelse ved første henvendelse med hovedpinesymptomer. Andre udløsende faktorer skal udelukkes, hvorfor palpation
af nakke og skuldre, synsfeltsundersøgelse, cavum oris-
inspektion og rygundersøgelse mhp. skoliose og bevægelighed bør gennemføres.

I primærsektoren

I Region Hovedstaden er der udarbejdet en patientforløbsbeskrivelse for pædiatrisk hovedpine [13]. Det
anbefales, at man skal forsøge at klassificere en hovedpinetype, og at der derefter skal vejledes om provokerende faktorer, samt at barnet kan sættes i restriktiv smertebehandling. Supplerende undersøgelser hos en øjenlæge eller en tandlæge bør overvejes.

I akutmodtagelsen

Der er lavet flere undersøgelser om hovedpine som henvendelsesårsag blandt børn i akutmodtagelser [14-18]. Hovedparten (60-95%) af henvendelserne skyldtes enten sekundær benign hovedpine eller primær hovedpine. Den sekundære benigne hovedpine skyldes langt overvejende luftvejsinfektioner som forkølelse eller sinuitis.

Ved de få hovedpinehenvendelser, som havde en alvorlig neurologisk årsag, såsom en intrakranial rumopfyldende proces, shuntdysfunktion eller bakteriel meningitis, var der klare objektive fokalneurologiske fund. En grundig neurologisk undersøgelse er derfor obligat hos børn, der kommer med hovedpine i akutmodtagelser, og ved positive fund bør billeddiagnostik overvejes. Omvendt er der som udgangspunkt ikke indikation for billeddiagnostik, hvis en neurologisk undersøgelse viser normale forhold. Det skal dog understreges, at der kan være anamnestiske fund, som fordrer billeddiagnostik på trods af normale forhold ved en neurologisk undersøgelse.

Der findes en guide til neurologisk undersøgelse af børn på Dansk Neuropædiatrisk Selskabs hjemmeside, hvor man bl.a. rådgiver om undersøgelsesteknik hos børn i forskellige aldre [19].

HENVISNING

Henvisningsindikationer fra primærsektoren til ambulante forløb i sekundærsektoren som f.eks. børneafdeling, privatpraktiserende pædiater eller neurolog kan ses i Tabel 4. Det skal sikres, at der ikke er nogle »røde flag«, som bør føre til akut henvisning.

BEHANDLING

Behandling af hovedpine hos børn bygger, som hos voksne, på både farmakologiske og ikkefarmakologiske tiltag.

Grundig information om barnets hovedpinetype, prognose og den godartede tilstand er en vigtig del af behandlingen. Derudover fokuserer man i den ikkefarmakologiske behandling på at identificere mulige udløsende faktorer og uhensigtsmæssige livstilsfaktorer og hjælpe familierne med at minimere eller eliminere dem. Der kan f.eks. være tale om søvn, stress, væskeindtag, skærmtid og motion.

Et review har vist, at børn, der havde fået behandling i form af afslapning, biofeedback og kognitiv adfærdsterapi, havde bedre resultater end kontrolpersoner på venteliste, og at afslapning og adfærdsterapi var bedre end placebo hos patienter med migræne. Der er også tegn på, at god søvnhygiejne og akupunktur kan være gavnligt [20]. For TTH gælder ligeledes, at der er evidens for, at ikkefarmakologisk behandling kan være gavnlig, navnlig afslapningsterapi og kognitiv adfærdsterapi. Der er også tegn på, at anden form for adfærdsterapi som thermal eller electromyographic biofeedback og fysioterapi kan være effektiv [21].

Der foreligger kun få evidensbaserede studier af den medicinske behandling af hovedpine hos børn og unge. Forskning i behandling hos børn er besværliggjort af, at anfaldene er af betydelig kortere varighed end hos voksne og med en højere grad af spontan remission. Der ses desuden en høj responsrate for placebo, op til 55% ved profylaktisk migrænemedicin og op til 69% ved anfaldsbehandling [22]2010. Der foreligger generelt begrænset evidens for smertebehandling af børn. WHO anbefaler paracetamol og ibuprofen som førstevalgspræparater ved svag smerte, da ingen andre præparater er lige så velundersøgte i forhold til effektivitet og sikkerhed i den pædiatriske population [23].

Disse præparater er også førstevalg i behandling af primær hovedpine hos børn. Der anbefales paracetamol (50 mg/kg/døgn fordelt på 3-4 doser), som ved manglende effekt kan suppleres med ibuprofen (20-30 mg/kg/døgn fordelt på 3-4 doser) [9]. Kvalmestillende behandling anbefales ved kvalme eller ved utilstrækkelig effekt af ovenstående. Det er vigtigt at sikre sig, at patienten får den rigtige dosis i forhold til vægt og alder, og at understrege, at medicinen skal tages straks efter symptomdebut. Ved migræne kan der ved utilstrækkeligt effekt af nævnte behandling forsøges med triptaner [9]. Se artikel af Vogler et al for nærmere gennemgang af migrænebehandling [7].

Samtidig skal familien tydeligt informeres om, at medicinoverforbrug kan føre til hovedpine. Medicinoverforbrugshovedpine behandles effektivt ved et tre måneder langt medicinstop, hvorefter tilstanden revurderes. Medicinoverforbrugshovedpine er for nylig gennemgået i Ugeskrift for Læger [24].

Behandling med forebyggende medicin kan være indiceret ved manglende effekt af ovenstående. Det er påvist, at op til en tredjedel af unge med migræne opfylder kriterierne for forebyggende behandling [25]. For migræne gælder det ved ≥ 4 anfald eller ≥ 2 svære anfald pr. måned, samt når anfaldene er indgribende på skolegang og andre aktiviteter [26, 27]. Ved TTH skal smerten være intraktabel, langvarig og ligeledes indgribende i barnets liv. Behandlingen er en specialistopgave, som bør varetages i sekundærsektoren. Førstevalg ved migræne er flunarizin, og førstevalg ved TTH er amitryptylin [11].

Landets eneste hovedpineklinik for børn er tilknyttet Børne- og Ungeafdelingen på Herlev Hospital. Ca. 500 patienter er tilknyttet klinikken, af dem har ca. 39% migræne med eller uden aura, og ca. 33% har TTH. Et tværfagligt team bestående af læger, sygeplejersker, en fysioterapeut og en psykolog varetager behandlingen. Ud over hovedpinedagbog bruges scoringsskemaer om smerter og livskvalitet til at vurdere patientens symptomer og klarlægge behandlingsmuligheder. Der er ofte tale om et langvarigt behandlingsforløb, og patienten kan følges op til 18-årsalderen ved behov.

Mulighederne er akut og forebyggende behandling samt farmakologisk og ikkefarmakologisk behandling. Patienterne tilbydes samtale med en sygeplejerske om livsstilsfaktorer og gives vejledning om, hvordan disse kan forbedres. Børn med TTH henvises til en fysioterapeut med henblik på vurdering og eventuel behandling. Behandlingseffekt bedømmes bl.a. ud fra en hovedpinekalender, hvor familien registrerer anfaldshyppighed.

I en artikel fra 2013 beskrives opbygning og arbejdsgange mere indgående, og den viser som tidligere nævnt gode resultater [6].

Behandlingen i hovedpineklinikken omfatter også behandling af eventuel komorbiditet. Børn med kronisk hovedpine er i flere undersøgelser fundet oftere at have psykiske symptomer som angst og depression end børn i baggrundsbefolkningen. Dette gælder både for børn med migræne og børn med TTH [28]. Forskellige medicinske tilstande er påvist at have en sammenhæng med hovedpine og især migræne. Det drejer sig om søvnforstyrrelser, epilepsi og overvægt. En eventuel sammenhæng med inflammatorisk tarmsygdom og irritabel tyktarmssyndrom via den såkaldte brain-gut axis, nogle kardiovaskulære tilstande samt atopi undersøges nærmere [29].

PROGNOSE

Generelt ses en forbedring af symptomerne ved overgangen til voksenlivet, og det gælder i højere grad for TTH end for migræne. Ca. 25% skifter fra migræne til TTH og vice versa. For begge hovedpineformer gælder, at mænd i højere grad end kvinder bliver symptomfrie ved overgang til voksenlivet. Der er usikkerhed om, hvorvidt debutalder < 6 år er et godt eller dårligt prognostisk tegn [30].

Korrespondance: Caroline Gren. E-mail: carrogreen@hotmail.com

Antaget: 24. oktober 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 12. februar 2018

Interessekonflikter: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk