Hovedpineklassifikation, ny udgave

Da hovedpine er en af de hyppigst forekommende smertelidelser i befolkningen, er der et stort vedvarende behov for diagnosticering og behandling af hovedpinesygdomme. Hovedpine kan være mangfoldig i sin symptomatologi, og med en præcis beskrivelse er mulighederne for en systematisk tilgang til udredning og behandling af hovedpine nu absolut til stede. Den nye version af den internationale hovedpine klassifikation, der er udkommet i 2004, er nu blevet oversat til dansk og præsenteres. I den nye version er der ud over præcise beskrivelser af en lang række sjældnere former for hovedpine særligt fokuseret på medicinfremkaldt hovedpine, da den er så vigtig at forebygge og kan behandles med meget optimalt resultat.

Hovedpine er en af de hyppigste smertetilstande, der foranlediger henvendelse til primærsektoren, og den har meget store samfunds- mæssige og personlige omkostninger [1-5]. En præcis diagnose og kendskab til de mange forskellige typer hovedpine er en absolut forudsætning for et godt behandlingsresultat.

Den første udgave af den internationale hovedpineklassifikation (ICHD-I) [6] blev udgivet i 1988 på initiativ af Jes Olesen & Peer Tfelt-Hansen, Københavns Amts Sygehus i Glostrup, og blev skabt af en gruppe af internationale eksperter på hovedpinefeltet. I 1988 var der kun begrænset evidens vedrørende afgrænsning og patofysiologi af de fleste typer hovedpine, men man ønskede nogle klare retningslinjer og diagnostiske kriterier, hvormed man kunne beskrive forskellige kliniske enheder, og desuden ønskede man at fremme kendskabet til hovedpinesygdomme samt inspirere til yderligere forskning. ICHD-I-klassifikationen blev en stor succes og er siden gradvist implementeret i hele verden. Den indgår i WHO's sygdomsklassifikation, er oversat til mere end 20 forskellige sprog og anvendes til stort set alle kliniske afprøvninger af nye medikamenter inden for feltet. Der kan nu anvendes samme klassificering overalt i verden, og den kliniske verden kan udveksle pålidelige data. Klassifikationen er meget hierarkisk og systematisk opbygget. Man opnår dermed en ensartet klassificering og rubricering af patienterne og er langt mindre afhængig af kultur og traditioner, end man var med de tidligere kliniske beskrivelser.

I 2004 blev anden udgave af den internationale hovedpineklassi-

fikation (ICHD-II) udgivet [7]. Denne vigtige revision af den internationale sygdomsklassifikation fortjener en kommentar, da den trods sit omfang med fordel kan anvendes i det daglige, kliniske arbejde med patienterne. En dansk, forkortet udgave, oversat af bestyrelsen for Dansk Hovedpine Selskab, foreligger nu i lommeformatudgave og på Dansk Hovedpine Selskabs hjemmeside [8]. Det er denne danske udgave, der kort vil blive præsenteret her.

Struktur af klassifikationen

ICHD-II er opbygget af 14 underafsnit, fordelt på tre hovedgrupper (Figur 1) og et appendiks.

Den første hovedgruppe er de primære hovedpineformer som migræne, spændingshovedpine og klyngehovedpine (også kaldet Hortons hovedpine) og en række andre sjældnere former uden kendt ætiologi. Den næste hovedgruppe er de sekundære hovedpineformer, hvor hovedpinen skyldes anden neurologisk eller systemisk sygdom, indtag af diverse medikamina, eller andre kemiske substanser som alkohol etc.

Den tredje gruppe er de kraniale neuralgier med trigeminusneuralgi som den hyppigste form.

Det er tiltænkt, at klassifikationen i dagligdagen kan anvendes til diagnosticering af de hyppigste, primære hovedpineformer som migræne med og uden aura, spændingshovedpine og klyngehovedpine, og til at man ved et hurtigt overblik kan finde frem til de sjældnere typer hovedpinetyper ved opslag på nettet eller i litteraturen.

Hvad er væsentligt nyt i ICHD-II?

Inden for migræne har man i ICHD-II nu på baggrund af epidemiologiske og genetiske undersøgelser præciseret migræne med aura i tre undertyper, dels typisk aura med hovedpine, der opfylder kriterierne for migræne uden aura, dels en form, hvor hovedpinen er mildere og ikke opfylder migrænekriterierne, samt en form hvor der kun optræder aura og ingen efterfølgende hovedpine. Dernæst er de to hemiplegiske migræneformer, den familiære og den sporadiske form, udskilt. Dette er baseret på genetiske undersøgelser, hvor der nu er isoleret flere mutationer på hhv. kromosom 19 og 1 i den familiære, men ikke i den sporadiske form [9, 10]. Ligeledes er specifikke pædiatriske symptomer som cyklisk forekommende opkastninger, vertigo eller abdominal migræne klart defineret. Endvidere er der i ICHD-II tilføjet et nyt afsnit med komplikationer til migræne. I dette meget omstridte kapitel, pga. en forskellig tilgang til problematikken i USA og Europa, er kronisk migræne nu anført som en komplikation til migræne og defineret som en kronisk hovedpine, der opfylder kriterierne for migræne uden aura i 15 dage pr. måned eller mere, og hvor der ikke foreligger et konkurrerende medicinoverforbrug [7]. Et ledsagende medicinoverforbrug, som er defineret under de sekundære hovedpineformer (Tabel 1), fører ofte til både en øget migrænefrekvens og en mere konstant baggrundshovedpine, der til forveksling ligner kronisk spændingshovedpine eller kronisk migræne. Pointen er imidlertid, at ophører dette medicinoverforbrug af analgetika eller triptaner, mindskes migrænefrekvensen oftest betydeligt, og baggrundshovedpinen forsvinder som regel. Reelt er der således efter medicinsanering kun meget få patienter, 2-5%, tilbage, der fortsat har migræne >15 dage pr. måned og dermed opfylder definitionen for den kroniske migræne [11, 12]. I litteraturen er der ofte betydelig konfusion mellem de forskellige betegnelser som chronic daily headache og chronic headaches uden yderligere specifikation [13, 14], men ved at præcisere de diagnostiske kriterier, som her skitseret i ICHD-II, håber man at bidrage til identifikation af en reel, men sjældent forekommende kronisk migræne og til den meget hyppige medicinfremkaldte hovedpine med en gunstig prognose [11, 12].

Inden for hovedpine af spændingstypen er ICHD-II nu opdelt i i alt tre grupper; en sporadisk episodisk form, der optræder <12 dage pr. år, en hyppig episodisk form, der optræder i 1-14 dage pr. måned, og en kronisk form, der optræder ≥15 dage pr. måned [7]. I ICHD-I var spændingshoved pine meget arbitrært opdelt i to underformer, i en episodisk <15 dage pr. måned og i en kronisk form ≥15 dage pr. måned [8]. Den yderligere opdeling af de episodiske former skyldes den vidt udbredte forekomst af spændingshovedpinen, som afficerer stort set hele den voksne befolkning, og hvor der ved sjældne anfald ikke er tale om en egentlig sygdom. Hovedpinen er derimod en påmindelse om en uhensigtsmæssig adfærd som overbelastning, manglende søvn eller manglende føde- eller væskeindtagelse. Omtrent 10% af befolkningen har imidlertid hovedpine af spændingstypen >1 gang pr. uge, og 3-5% har den kroniske form med daglig eller næsten daglig forekomst [3-5], hvilket øver betydelig indflydelse på den daglige adfærd og livskvaliteten. Den nye opdeling er ligeledes rational i terapeutisk og forskningsmæssig sammenhæng, da det kliniske billede og behandlingen er meget forskellig imellem disse tre subformer.

Klyngehovedpine er blevet yderligere præciseret med tilføjelse af rastløshed og agitation som et diagnostisk kriterium på linje med de autonome ledsagesymptomer, da patientens adfærd under smerteanfaldet sammenholdt med anfaldsvarigheden på 1-2 timer er så karakteristisk, at det ofte er tilstrækkeligt til at stille diagnosen. Derudover er der ikke foretaget betydende revisioner på dette felt, blot er navnet trigeminal autonomic cephahalgias (TAC's) blevet introduceret som et generelt overbegreb for disse kortvarige, meget svære hovedpineformer, der er ledsaget af autonome symptomer som øjenrødme, tåreflod, næseflod, ptose, miosis etc. [15].

New daily persistent headache er ligeledes en ny udspecificeret type hovedpine placeret under andre primære hovedpineformer i gruppe 4. Denne hovedpineform var tidligere inkluderet i definitionen for kronisk hovedpine af spændingstypen, men den adskiller sig derfra ved at være en helt nyopstået (inden for tre døgn), konstant hovedpine, af pressende og strammende type uden væsentlige ledsagesymptomer samt ved at være persisterende og behandlingsresistent. Opstår oftest hos personer uden tidligere hovedpineanamnese, og ætiologien er ukendt [16].

Sekundære hovedpineformer

Det er naturligvis vigtigt, at man ved alle patienter, der klager over hovedpine, overvejer muligheden af en eventuel sekundær hovedpine, altså et symptom på en tilgrundliggende evt. alvorlig livstruende sygdom (Tabel 1) som tumor cerebri, subaraknoidal blødning, apoplexia cerebri eller meningitis. Ligeledes bør sekundær hovedpine altid overvejes hos tidligere hovedpineraske personer over 40 år, ved nyopstået svær hovedpine, ændret karakter af hovedpinen, ved feber, ved tilstedeværelse af andre neurologiske symptomer eller hvis hovedpinen er svær at klassificere.

Den hyppigste form for sekundær kronisk hovedpine er imidlertid den medicinfremkaldte hovedpine (gruppe 8), og da den generelt har en meget god prognose, bør den altid identificeres. Medicinfremkaldt hovedpine er en toksisk betinget tilstand, hvor et overforbrug af akut hovedpinemedicin som almindelige analgetika, triptaner (f.eks. sumatriptan, rizatriptan, eletripan, zolmitripan og almotripan), ergotaminer, kombinationspræparater og opioider fremkalder en kronisk, ofte behandlingsresistent hovedpine, og hvor brat ophør af medicinindtagelse ofte resulterer i stærke migrænelignende anfald, et rebound-fænomen [11, 12]. Dette paradokse fænomen er endnu ikke beskrevet for andre smertetilstande, hvor der også indtages store mængder analgetika. I ICHD-II er det nu defineret, hvornår man skal være opmærksom på, om en hyppig hovedpine kan være helt eller delvis fremkaldt af medicinoverforbrug, ud fra hvor mange dage pr. måned patienten indtager akut hovedpinemedicin [7]. I ICHD-I var der defineret et maksimalt antal tabletter pr. måned som øvre grænse for analgetika/ergotaminindtagelse [6]. Nu er der imidlertid indført antal dage pr. måned med medicinindtagelse, da man i flere undersøgelser har påvist, at antal dage med medicinindtagelse er vigtigere end det totale antal indtagne tabletter for udvikling af medicinoverforbrugshovedpine [7]. Et kraftigt migræneanfald med flere opkastninger kan f.eks. fordre et stort antal tabletter på relativt få dage pr. måned, mens en daglig lille dosis som f.eks. en tablet paracetamol eller en halv tablet triptan kan vedligeholde en daglig migrænelignende hovedpine, som oftest svinder fuldstændigt efter seponering. Forebyggelse af dette medicinoverforbrug er alfa og omega, og derfor er grundig oplysning til patienterne samt restriktiv medicinordination meget nødvendig i kontakten til og behandlingen af disse patienter.

Konklusion og perspektiver

Der er et stort vedvarende behov for diagnosticering af hovedpinesygdomme, da man ved hovedpine som ved alle andre medicinske symptomer er afhængig af en præcis diagnose for at kunne yde en præcis behandling og forebyggelse. Hovedpine er mangfoldig i sin symptomatologi og har ofte virket uoverskuelig for de fleste, der ikke har specifikt kendskab til hovedpinesygdomme. Med en præcis beskrivelse er mulighederne for en systematisk tilgang til hovedpine nu absolut til stede, og da behandlingsmulighederne er bedret markant i det seneste årti og under hastig udvikling, er det en absolut nødvendighed, at den kliniske diagnostik forbedres. Med den nye version af klassifikationen er der indført endnu et godt praktisk arbejdsredskab i det daglige arbejde med patienterne, men klassifikationen kan umiddelbart virke meget omfattende. De opstillede spørgsmål (Tabel 2), der er afledt direkte af klassifikationen, kan dog hjælpe til med at klarlægge det noget brogede symptombillede, som patienterne ofte præsenterer. Anvendelse af en diagnostisk dagbog og hovedpinekalender kan ligeledes anbefales, således at der indhentes de nødvendige informationer til at stille en præcis diagnostik og til at lægge en optimal behandlingsstrategi med. I den nye version er der ud over præcise beskrivelser af en lang række sjældnere former for hovedpine, særligt fokuseret på medicinfremkaldt hovedpine, da den er så vigtig at forebygge og kan behandles med meget optimalt resultat.

Rigmor Højland Jensen, Neurologisk Afdeling, Dansk Hovedpinecenter NA02, Amtssygehuset i Glostrup, DK-2600 Glostrup. E-mail rigj@glostruphosp.kbhamt.dk

Antaget: 17. juni 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Supplerende oplysninger: Diagnostisk hovedpinedagbog og kalender kan rekvireres ved henvendelse til Dansk Hovedpineselskab: kk@dadl.dk

1. Boardman HF, Thomas E, Croft PR et al. Epidemiology of headache in an English district. Cephalalgia 2003;23:129-37.
2. Rasmussen BK, Jensen R, Olesen J. Impact of headache on sickness absence and utilisation of medical services: a Danish population study. J Epidemiol Community Health 1992;46:443-6.
3. Rasmussen BK, Jensen R, Schroll M et al. Epidemiology of headache in a general population - a prevalence study. J Clin Epidemiol 1991; 44:1147-57.
4. Schwartz BS, Stewart WF, Simon D et al. Epidemiology of tension-type headache. JAMA 1998;279:381-3.
5. Lyngberg AC, Rasmussen BK, Jørgensen T et al. Has the prevalence of migraine and tension-type headache changed over a 12-year period? Eur J Epidemiol 2005;20:243-9.
6. Headache Classification Committee of the International Headache Society. Classification and Diagnostic Criteria for Headache Disorders, Cranial Neuralgias and Facial Pain. Cephalalgia 1988;8(suppl 7):1-96.
7. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition. Cephalalgia 2004;24(suppl 1):9-160.
8. www.hovedpine.suite.dk /juni 2005.
9. Ophoff RA, Terwindt GM, Vergouve MN et al. Familial hemiplegic migraine and episodic ataxia type 2 are caused by mutations in the Ca2+ channel gene CACNL1A4. Cell 1997;37:479-85.
10. Thomsen LL, Ostergaard E, Olesen J et al. Evidence for a separate type of migraine with aura: sporadic hemiplegic migraine. Neurology 2003;60:595-601.
11. Limmroth V, Katsarava Z, Fritsche G et al. Features of medication overuse headache following overuse of different acute headache drugs. Neurology 2002;59;1011-4.
12. Bigal ME, Sheftell FD, Rapoport AM et al. Chronic daily headache in a tertiary care population: correlation between the International Headache Society diagnostic criteria and proposed revisions of criteria for chronic daily headache. Cephalalgia 2002;22:432-8.
13. Lainez MJ, Monzon MJ. Chronic daily headache. Curr Neurol Neurosci Rep 2001;1:118-24.
14. Jensen R, Bendtsen L. Is the term chronic daily headache a useful diagnosis? J Headache Pain 2004;5:87-93.
15. Goadsby PG, Lipton RB. A review of paroxysmal hemicranias, SUNCT syndrome and other short lasting headaches with autonomic features, including new cases. Brain 1997;120;193-209.
16. Li D Rozen. The clinical characterisation of new daily persistent headache. Cephalalgia 2002;22;66-9.