Content area

|
|

Hul på tarmen

Forfatter(e)

Anders Tøttrup

Ugeskr Læger 2019;181:V70732

Postoperativ tarmlækage er en frygtet komplikation i forbindelse med abdominalkirurgi. Underernærede patienter er i særlig grad udsatte for at opleve anastomoselækage, og det er for nylig vist, at præoperativ optimering kan nedsætte forekomsten af septiske komplikationer [1]. Mange kirurger har været fristet til at oversy en lækage eller at anlægge en ny anastomose, men i mange tilfælde vil dette være med skuffende resultat på grund af dårlig heling. Det er et godt princip, at man kun oversyr eller anlægger ny anastomose, hvis lækagen opstår inden for de første to postoperative døgn, og patienten ikke er generelt medtaget, eller der er svær peritonitis. Den korrekte håndtering vil i langt de fleste tilfælde være at anlægge en stomi ved perforationen eller oralt herfor, også selv om det er højt på tarmen, og konsekvensen for patienten vil være, at han/hun bliver temporær korttarmspatient [2]. Ved at anlægge en stomi opnår man umiddelbar »source control«, og abdomen kan i reglen lukkes. Det ser anderledes dystert ud, hvis man forpasser denne mulighed, eller hvis det måske slet ikke er muligt at anlægge stomi ved første reoperation. Det kan være vanskeligt at få en stomi til at nå ud til overfladen hos adipøse patienter. Derudover opstår der inflammatoriske adhærencer mellem tarmene og mesenteriet i den postoperative fase, og det betyder, at abdomen bliver tiltagende vanskeligt tilgængeligt jo flere dage, der går fra det primære indgreb. Man taler om et »frosset« abdomen, hvor mobilisering af tarmen er vanskeligt og under alle omstændigheder forbundet med stor risiko for, at der opstår flere læsioner på tarmen. Det er i situationer som denne, at de vanskelige tarmfistler opstår, og hvor de skitserede eksempler i artiklen af Frederiksen et al kan være en hjælp [3].

Risikoen for anastomelækage er til stede ved alle former for tarmkirurgi. Den er størst ved pancreas- og rectumanastomoser og lavest ved anastomoser på tyndtarmen. Derudover er der er række faktorer, som øger risikoen for anastomoselækage, herunder vægttab, dårlig ernæringstilstand, rygning, steroidbehandling og tilstedeværelse af en intraabdominal absces eller peritonitis. Ved høj risiko for anastomoselækage bør man enten ikke anlægge anastomose, eller man kan anvende en aflastende stomi oralt for den kritiske anastomose.

Et vigtigt kodeord for tarmkirurgi nu og i fremtiden er præoperativ optimering. Fokus øges på dette emne, og vi har god evidens for, hvilke parametre der skal og kan optimeres præoperativt. Ud over optimering af patienternes ernæringstilstand og sanering af infektionsfoci er rygeophør mindst fire uger før det planlagte indgreb af yderste vigtighed. I visse situationer er vi nødt til at beslutte, om et operativt indgreb skal udskydes, indtil patientens tilstand er optimeret, og her må vi vurdere, om optimering er mulig med den tilstedeværende patologi.

Ud over at vi i fremtiden har behov for at udvikle mere præcise definitioner og markører af, hvornår en patient er tilstrækkeligt optimeret, står vi over for etiske dilemmaer: Kan vi som kirurger kræve, at patienter aktivt medvirker til at optimere deres præoperative tilstand, f.eks. ved rygeophør og vægttab? Og hvad nu hvis dette ikke lykkes, kan vi så nægte at udføre operation for et besværligt bugvægsbrok eller tilbagelægning af en dårligt fungerende stomi?

Der er desværre ingen tvivl om, at problemet med tarmfistler vil bestå i fremtiden. En vision kunne dog være, at vi får mindre og mindre brug for de tips og tricks, som Frederiksen et al anviser i deres fine artikel. En reduktion i problemets størrelse kunne finde sted ved øget fokus på præoperativ optimering og håndtering af de tarmperforationer, som fortsat uundgåeligt vil kunne opstå.



Korrespondance: Anders Tøttrup, Mave- og Tarmkirurgi, Aarhus Universitetshospital. E-mail: anders.tottrup@dadlnet.dk
Interessekonflikter: ingen. Forfatterens ICMJE-formular er tilgængelig sammen med lederen på Ugeskriftet.dk

Reference: 
Ugeskr Læger 2019;182:V70732
Blad nummer: 

Litteratur

  1. Yamamoto T, Nakahigashi M, Shimoyama T et al. Does preoperative enteral nutrition reduce the incidence of surgical complications in patients with Crohn's disease? Colorectal Dis 2020;22:554-61.

  2. Schein M, Rogers PN, Leppaniemi A et al. Schein's common sense emergency abdominal surgery. Fourth ed. TFM Publishing Ltd, 2015.

  3. Frederiksen NA, Hölmich LR, Helgstrand F. Håndtering af åbent abdomen med fistel. Ugeskr Læger 2019;181:V02190140.

Right side

af Rasmus Kvist Bonde | 16/01
2 kommentarer
af Lars Møller Nielsen | 16/01
13 kommentarer
af Silje Haukali Omland | 13/01
4 kommentarer
af Jens Holmskov | 11/01
1 Kommentar
af Mats Lindberg | 10/01
3 kommentarer