Content area

|
|

Hurtig henvisning og behandling af patienter med akut artritis

Forfatter(e)
Læge Hanne Merete Lindegaard, overlæge Kim Hørslev-Petersen & professor Peter Junker Odense Universitetshospital, Medicinsk Afdeling C, Reumatologisk Sektion, og Gigthospitalet i Gråsten



Formål: At beskrive henvisningsmønstret til akutte synovitisklinikker i Fyns og Sønderjyllands Amt.

Metode og materialer: Med henblik på at fremskynde diagnosetidspunktet for patienter med reumatoid artritis (RA) blev privatpraktiserende læger og speciallæger i reumatologi samt medicinske afdelinger i Fyns og Sønderjyllands Amt opfordret til at henvise patienter, der havde haft persisterende synovitis (bløddelshævelse) af mindst et led i seks uger til 12 måneder.

Resultater: I alt 226 patienter blev henvist. Den samlede ventetid fra symptomdebut til undersøgelse i artritisklinikken androg 89 dage (interkvartil spændvidde (IQ) 57-154). Heraf udgjorde ventetiden fra modtagelse af henvisning til den første undersøgelse i artritisklinikken 18 dage (IQ 5-31). Hos 91 (40%) kunne der ved klinisk undersøgelse påvises ledhævelse. Heraf havde 51 (23%) RA, og 40 (17%) havde artritis af anden årsag end RA. I alt 135 patienter (60%) havde ikke synovitis bedømt klinisk. Patienter med RA var ældre, der var flere kvinder end mænd, de havde flere hævede led, større funktionstab og højere akut faserespons (sænkningsreaktion og C-reaktivt protein) end patienter med non-RA. Trods kort sygdomsvarighed havde 17% af RA-patienterne erosioner på diagnosetidspunktet.

Konklusion: Henvisningsmønsteret til akutte synovitisklinikker er heterogent, idet kun 40% havde synovitis. Halvdelen af disse havde RA. Den mediane ventetid i synovitisklinikkerne på tre måneder fra symptomdebut til definitiv diagnostik opfylder nationale og internationale målsætninger. Det anbefales, at der udarbejdes stramme og standardiserede henvisningskriterier, og at uddannelsen i ledundersøgelse vedligeholdes og styrkes på præ- og postgraduat niveau.

Reumatoid artritis (RA) er en almindelig sygdom med en prævalens på cirka 0,8% hos den voksne befolkning. Sygdommen er hyppigere hos kvinder end hos mænd og debuterer oftest i 3.-5. dekade. Inden for de seneste 10-15 år er der gjort markante landvindinger vedrørende patofysiologi, og viden om sygdommens forløb har ført til nye og effektive behandlingsmuligheder. Det er således vist, at irreversible ledskader udvikles allerede tidligt i sygdomsforløbet, idet 17-75% af nyhenviste patienter har erosioner på diagnosetidspunktet [1, 2], samt at ledødelæggelsen progredierer hurtigst inden for de to første år efter at diagnosen er stillet [3, 4]. Blot få måneders udsættelse af behandling med disease modifying antirheumatic drugs (DMARD) medfører dårligere funktion og mere udbredte radiologiske skader efter 1-3 år, end hvis behandlingen iværksættes uden forsinkelse [5-7].

I helt nye studier er det vist, at effektiv synovitiskontrol ved tidligt indsat og hurtigt eskalerende behandling med DMARD, eventuelt suppleret med glukokortikoid systemisk eller lokalt, ikke alene medfører effektiv symptomlindring, men også hæmning og i nogle tilfælde fuldstændigt ophør af den radiologiske progression på linje med effekten af tumornekrosefaktor (TNF)-α-hæmmere i senere stadier af sygdommen [8-10].

Det er på den baggrund af afgørende betydning for RA-patienters senprognose, at der så tidligt som muligt stilles en korrekt diagnose, og at der straks iværksættes intensiv og konsekvent behandling. En væsentlig hindring for at opfylde denne målsætning er, at leddegigtdiagnosen er vanskelig at stille, især tidligt i sygdomsforløbet. Der findes ingen symptomer eller -fund, herunder laboratorieanalyser, der kan stå alene. Diagnosen baseres traditionelt på et sæt klassifikationskriterier udarbejdet af American College of Rheumatology [11]. Disses anvendelighed tidligt i forløbet er imidlertid blevet anfægtet i flere undersøgelser [12, 13].

Med henblik på at forkorte perioden mellem symptomdebut og tidspunktet for iværksættelse af DMARD-behandling etableredes synovitisklinikker ved Odense Universitetshospital og Gråsten Gigthospital. Formålet med dette arbejde er at beskrive de første erfaringer med dette initiativ med særlig henblik på ventetid og diagnoseprofil blandt henviste patienter.

Metode

På Odense Universitetshospital og Gråsten Gigthospital blev der oprettet klinikker med henblik på diagnostik og behandling af patienter med synovitis i et eller flere led. Målgruppen var patienter i alderen 18-71 år, der havde haft ikketraumatisk, persisterende bløddelshævelse i mindst et led af seks ugers til 12 måneders varighed. Klinikkerne blev betjent på reumatologisk specialistniveau af den samme læge i teamsamarbejde med en sygeplejerske, en fysio/ergoterapeut og eventuelt en socialrådgiver. Målet var, at patienterne blev undersøgt inden for 14 dage efter modtagelse af henvisningen. Speciallæger i almen medicin og reumatologi samt de medicinske afdelinger i Fyns og Sønderjyllands Amt blev skriftligt informeret om klinikkernes formål og henvisningskriterier. Diagnosen RA blev stillet på basis af gældende klassifikationskriterier [11]. Alle patienter gennemgik et standardiseret interview, der blandt andet omfattede registrering af tidspunkt for symptomdebut, første lægekontakt, dato for henvisning til synovitisklinik og for første konsultation her. Endvidere blev der foretaget registrering af antallet af hævede og ømme led (56 led), gigtsmerte (visuel analog skala, 0-100 mm), patientens egen vurdering af sygdomsaktivitet (visuel analog skala, 0-100 mm), lægens vurdering af sygdomsaktivitet, (visuel analog-skala, 0-100 mm) og Health Assessment Questionnaire (HAQ) med henblik på vurdering af funktionsevnen. RA-patienterne blev behandlet med methotrexat, startdosis 7,5 mg pr. uge stigende til maks. 20 mg pr. uge. Patienter med non-RA, dvs. bevægeapparatproblemer af anden årsag end RA, overgik til behandling hos den henvisende læge eller i et af afdelingens faste ambulatorier. Alle analyser blev foretaget vha. statistikprogrammet STATA, version 6.0. Ved sammenligninger mellem RA- og non-RA-grupperne blev der benyttet Mann-Whitney U-test (two sample rank sum test ). Undersøgelsen er godkendt af Den Videnskabsetiske Komité for Vejle og Fyns Amter (J.No. 19980024).

Resultater

Der blev i alt henvist 226 patienter til de to klinikker. Alle indgik i den foreliggende opgørelse. Enoghalvfems patienter (40%) havde synovitis og opfyldte dermed henvisningskriterierne. Heraf havde 51 patienter (23%) RA. Diagnosefordelingen blandt patienterne med artritis af anden årsag end RA (non-RA) fremgår af Tabel 1 : Seksten patienter havde ikkeklassificerbar artritis, ni havde reaktiv artritis, og otte havde psoriatisk artropati. To patienter i non-RA-gruppen blev efter hhv. fem en halv og otte måneder omklassificeret til RA. Den ene af disse debuterede med palindromisk artritis og den anden immunglobulin M-reumafaktor (IgM-RF) og havde monartritis i et fingerled. I alt 135 patienter blev afsluttet ved det første besøg, hovedsageligt fordi de ikke havde klinisk påviselig bløddelshævelse af leddene. Denne gruppe havde følgende diagnoser: osteoarthrosis variae (30), tenosynovitis (8), hydarthron intermittens (4), traume/idrætsskade (3), rotatormanchetlæsion (2), Dupuytrens kontraktur (2), reumatoid artritis af mere end et års varighed (3), polymyalgia rheumatica (1), systemisk lupus erythematosus (1) og multipel sklerose (1). En præcis diagnose kunne således stilles i synovitklinikken hos 65% af de henviste patienter.

Tidsintervallet mellem symptomdebut og første henvendelse hos en praktiserende læge androg 25 dage (interkvartil spændvidde (IQ) 14-46). Tidsrummet fra første konsultation til fremsendelse af henvisning til en synovitisklinik androg 30 dage (IQ 10-92). Ventetiden fra modtagelse af henvisningen til første undersøgelse i artritisklinikken var 18 dage (IQ 5-31). Den samlede forsinkelse fra symptomdebut til undersøgelse i synovitklinikken androg således 89 dage (IQ 57-154). Der var ingen signifikante forskelle i ventetid for patienter, der viste sig at have RA/non-RA og patienter uden påviselig ledhævelse.

Af Tabel 2 fremgår det, at patienter med non-RA var sig-nifikant yngre end patienter med RA, nemlig 42 år (32-57) vs. 54 år (44-61) (p< 0,01). Kvinde:mand-ratio var 2:1 og 1:1 i henholdsvis RA og non-RA-gruppen, og RA-patienter havde signifikant flere hævede og ømme led end patienter med non-RA (p< 0,01). Sammenlignet med non-RA-patienterne var patienter med RA mere funktionshæmmede bedømt ved HAQ-score, patienternes egen vurdering af sygdomsaktivitet og smerte angivet på en visuel analog skala (p< 0,01-0,05). Også det akutte faserespons (sænkningsreaktion og C-reaktivt protein) var signifikant højere hos RA- end hos non-RA-patienter (p< 0,01).

Diskussion

Hovedformålet med synovitisklinikker er at effektivisere opsporing, diagnostik og behandling af patienter med RA på et tidligt tidspunkt i sygdomsforløbet, hvor de senere års forskning med stigende tydelighed har vist, at der er særlig gode muligheder for at kontrollere sygdommen [14]. Mange undersøgelser har imidlertid vist, at diagnosen RA er vanskelig at stille tidligt i sygdomsforløbet, dels fordi den diagnostiske ydeevne af de internationalt anvendte klassifikationskriterier for RA er begrænset på dette tidspunkt i sygdomsforløbet [12], og dels fordi påvisning af synovitis defineret som bløddelshævelse af et eller flere led er vanskelig i praksis [15]. Trods vejledende henvisningskriterier havde kun 40% af patienterne synovitis på henvisningstidspunktet. Tilsvarende erfaringer er gjort i andre synovitisklinikker, hvor andelen af patienter med synovitis på henvisningstidspunktet androg 19-68% [1, 16]. Den væsentligste forklaring på den relativt lave andel af patienter med hævede led er utvivlsomt, at det både er vanskeligt og tidrøvende at fortage ledundersøgelse i praksis, at den kliniske undersøgelse formentlig sjældent udføres standardiseret, og at vurderingen af de objektive fund kræver erfaring [15].

Hos to tredjedele af patienterne blev der stillet en præcis diagnose i synovitisklinikken. I de resterende tilfælde blev afslutningsdiagnosen ikke nærmere klassificerbare myoartralgier. Antallet af patienter, der fik diagnosticeret RA var mindre end forventet baseret på befolkningsgrundlaget. Nyere epidemiologiske undersøgelser i Oslo og Tromsø har vist årlige incidenstal på 25,7 ud af 100.000 og 28,7 ud af 100.000 [17, 18]. I Norfolk var incidensen blandt kvinder og mænd henholdsvis 36 ud af 100.000 og 14 ud af 100.000 [19]. Baseret på disse incidensrater havde vi forventet at diagnosticere ca. 160 tilfælde af RA. Den betydelige diskrepans mellem det faktiske og det forventede antal patienter skyldes formentlig flere forhold: den øvre aldersgrænse for henvisningen på 71 år og krav om opfyldelse af mindst fire af de syv American College of Rheumatology(ACR) 87-klassifikationskriterier som grundlag for diagnosen RA. Dertil kommer, at et ukendt antal patienter sandsynligvis er blevet diagnosticeret og behandlet hos praktiserende speciallæger i reumatologi på grund af etablerede henvisningsmønstre i primærsektoren.

Trods den korte sygdomsvarighed havde 17% af RA-patienterne radiologisk påviselige erosioner og dermed i praksis uoprettelige ledskader allerede på diagnosetidspunktet. Dette illustrerer, at RA trods en initialt tilsyneladende fredelig fænotype bør opfattes som en akut medicinsk tilstand og derfor diagnosticeres og behandles så tidligt og effektivt som muligt. Dette synspunkt understreges af helt nye interventionsstudier, hvori det er fundet, at det er muligt at supprimere synovitis-aktivitet og dermed bevare funktionsevnen hos flertallet af de patienter, der hurtigt sættes i kombinationsbehandling med kendte gigtmidler [9]. Et sådant regimen indebærer tillige mulighed for at standse den ellers progredierende leddestruktion [8].

Med henblik på at sikre de reumatologiske afdelinger de bedst mulige vilkår for diagnostik og behandling af leddegigt, således som det i en nylig publiceret rapport fra Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering (CEMTV)-instituttet anbefales [20], må det sikres, at patienter, der henvises til akutte synovitisklinikker, er så tæt på målgruppen som muligt. Dette kan opnås ved udarbejdelse af enkle, men præcise henvisningskriterier og kortere ventetider. Selv om der i nogle udenlandske undersøgelser ikke har kunnet påvises en signifikant effekt af efteruddannelse på diagnostik af RA i almen praksis, bør uddannelsen i ledundersøgelse fastholdes og udbygges, eventuelt med anvendelse af nye undervisningsformer.

Sammenfattende har undersøgelsen vist, at henvisningsmønstret til den akutte synovitisklinik er heterogent, idet kun 40% havde ledhævelser, og måldiagnosen RA blev kun stillet hos 20% af patienterne. Den mediane ventetid på definitiv diagnostik fra symptomdebut på tre måneder opfylder nationale og internationale målsætninger [20]. Man skal især være opmærksom på RA hos kvinder over 40 år, der har funktionstab som følge af polyartikulær synovitis. Forekomst af IgM-RF i serum styrker mistanken yderligere. For at sikre optimal udnyttelse af resurser til tidlig diagnostik og behandling af kronisk leddegigt kan det anbefales, at der udarbejdes stramme og standardiserede henvisningskriterier med særlig vægt på forekomst af synovitis, samt at der er kort ventetid på undersøgelse og behandling i synovitisklinikkerne. Dette kan sikres ved, at uddannelsen i praktisk ledundersøgelse vedligeholdes og styrkes på præ- og postgraduat niveau, samt at der skabes forståelse for og accept af, at patienter, der ikke har RA, videresendes til fortsat behandling hos den henvisende læge, så det undgås, at synovitisklinikker blot kommer til at tjene som en generel aflastning af afdelingernes ventelister.


Summary

Early referral and treatment of patients with newly diagnosed arthritis: experience from two early arthritis clinics (EACs)

Ugeskr Læger 2005;167(47):4458-4461

Introduction: Our aim was to describe the referral pattern among patients admitted to early arthritis clinics (EAC) in the counties of Funen and South Jutland, Denmark.

Materials and methods: In order to accelerate the diagnostic workup of patients with suspected rheumatoid arthritis (RA), general practitioners, rheumatology specialists and neighbouring hospital departments were invited to refer to the EAC patients who had synovitis in at least one joint lasting more than 6 weeks but less than 12 months.

Results: 226 patients were admitted. The median total lag time from onset of joint complaints to visiting the EAC was 89 days (IQ 57-154). The average lag time between receipt of the referral to the first visit to the EAC was 18 days (IQ 5-31). 91 (40%) of the patients had synovitis upon clinical examination. 51 (23%) of these fulfilled the ACR 1987 classification criteria for RA, and 40 (17%) had synovitis of other aetiologies than RA. Compared with non-RA patients, the RA subset was characterised by older age, female preponderance, higher joint counts and disability and a more pronounced acute phase response. Despite the short duration of the disease, 17% of the RA patients had X-ray erosions.

Discussion: In spite of the rigid criteria for referral to the EAC, synovitis was demonstrated by clinical examination in only 40% of the patients. Half of these were classified as RA. The total median lag time of three months from the onset of joint symptoms to the first visit to the EAC accords with current recommendations. Standardised criteria for referral to EACs should be prepared and combined with educational efforts to improve joint assessment skills.


Hanne Merete Lindegaard , Medicinsk afdeling C, Reumatologisk Sektion, Odense Universitetshospital, DK-5000 Odense C.
E-mail: lindegaard@dadlnet.dk

Antaget: 12. april 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet




Reference: 
Ugeskr Læger 2005;167(47):4458-4461
Blad nummer: 
Sidetal: 
4458-4461
  1. Machold KP, Stamm TA, Eberl GJ et al. Very recent onset arthritis - clinical, laboratory, and radiological findings during the first year of disease. J Rheumatol 2002;29:2278-87.
  2. Van-der-Heide A, Remme CA, Hofman DM et al. Prediction of progression of radiologic damage in newly diagnosed rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1995;38:1466-74.
  3. Fuchs HA, Kaye JJ, Callahan LF et al. Evidence of significant radiographic damage in rheumatoid arthritis within the first 2 years of disease. J Rheumatol 1989;16:585-91.
  4. Pincus T, Fuchs HA, Callahan LF et al. Early radiographic joint space narrow-ing and erosion and later malalignment in rheumatoid arthritis: a longitudinal analysis. J Rheumatol 1998;25:636-40.
  5. Tsakonas E, Fitzgerald AA, Fitzcharles MA et al. Consequences of delayed therapy with second-line agents in rheumatoid arthritis: a 3 year followup on the hydroxychloroquine in early rheumatoid arthritis (HERA) study. J Rheumatol 2000;27:623-9.
  6. Nell VP, Machold KP, Eberl G et al. Benefit of very early referral and very early therapy with disease-modifying anti-rheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis. Rheumatology 2004;43:906-14.
  7. Lard LR, Visser H, Speyer I et al. Early versus delayed treatment in patients with recent-onset rheumatoid arthritis: comparison of two cohorts who received different treatment strategies. Am J Med 2001;111:446-51.
  8. Hetland ML, Steengaard-Petersen K, Junker P et al. Excellent treatment response to aggressive combination therapy in early rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 2004;50:237-8.
  9. Grigor C, Capell H, Stirling A et al. Effect of a treatment strategy of tight control for rheumatoid arthritis (the TICORA study): a single-blind randomised controlled trial. Lancet 2004;364:263-9.
  10. Klareskog L, van der Heijde D, de Jager JP et al. Therapeutic effect of the combination of etanercept and methotrexate compared with each treatment alone in patients with rheumatoid arthritis: double-blind randomised con-trolled trial. Lancet 2004;63:675-81.
  11. Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA et al. The American Rheumatism Association 1987 revised criteria for the classification of rheumatoid arthritis. Arthritis Rheum 1988;31:315-24.
  12. Harrison BJ, Symmons DP, Barrett EM et al. The performance of the 1987 ARA classification criteria for rheumatoid arthritis in a population based cohort of patients with early inflammatory polyarthritis. American Rheumatism Association. J Rheumatol 1998;25:2324-30.
  13. Saraux A, Berthelot JM, Chales G et al. Ability of the American College of Rheumatology 1987 criteria to predict rheumatoid arthritis in patients with early arthritis and classification of these patients two years later. Arthritis Rheum 2001;44:2485-91.
  14. Nell VPK, Machold KP, Eberl G et al. Benefit of very early refferal and therapy with disease modifying antirheumatic drugs in patients with early rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2002;61(suppl 1):37.
  15. Hernandez-Cruz B, Cardiel MH. Intra-observer reliability of commonly used outcome measures in rheumatoid arthritis. Clin Exp Rheumatol 1998;16: 459-62.
  16. Kim JM, Weisman MH. When does rheumatoid arthritis begin and why do we need to know? Arthritis Rheum 2000;43:473-84.
  17. Uhlig T, Kvien TK, Glennas A et al. The incidence and severity of rheumatoid arthritis, results from a county register in Oslo, Norway. J Rheumatol 1998; 25:1078-84.
  18. Riise T, Jacobsen BK, Gran JT. Incidence and prevalence of rheumatoid arthritis in the county of Troms, northern Norway. J Rheumatol 2000;27:1386-9.
  19. Symmons DP, Barrett EM, Bankhead CR et al. The incidence of rheumatoid arthritis in the United Kingdom: results from the Norfolk Arthritis Register. Br J Rheumatol 1994;33:735-9.
  20. Sundhedsstyrelsen, Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering. Leddegigt - medicinsk teknologivurdering af diagnostik og behandling. Medicinsk Teknologivurdering 2002;4:2.

Right side

af Susanne Backman Nøhr | 04/10
3 kommentarer
af Stephan Alpiger | 03/10
1 Kommentar
af Lars Søgaard-Jensen | 03/10
1 Kommentar
af Simon Hjerrild | 03/10
7 kommentarer
af Bodil Jessen | 01/10
5 kommentarer
af Elo Aagaard Rasmussen | 01/10
1 Kommentar
af Jesper Peter Schou | 30/09
2 kommentarer
af Simon Graff | 27/09
2 kommentarer
af Jonathan Dahl | 26/09
1 Kommentar
af Claus Rasmussen | 23/09
1 Kommentar