Hurtig og sikker udelukkelse af non-ST-eleveret akut myokardieinfarkt

Akut opståede brystsmerter er en hyppig årsag til vurdering i en akutmodtagelse. Imidlertid er det kun en lille procentdel af patienterne med akut opståede brystsmerter, der diagnosticeres med akut myokardieinfarkt (AMI).

Måling af niveauet af kardiale troponiner (cTn) er i dag den foretrukne biomarkør til diagnostik af AMI. Hos de patienter, som er hæmodynamisk stabile og ikke har ST-elevationer i ekg’et, måles cTn-niveauet i dag ved indlæggelsen og igen efter tre timer [1, 2].

I de senere år er der udviklet 0 h/1 h-algoritmen, som også kaldes early rule out-algoritmen og har til formål at risikostratificere patienter i forhold til sandsynlighed for AMI. Vha. algoritmen kan man sammen med ekg og kliniske fund hurtigere identificere, hvilke patienter der har behov for videre akut udredning [3-5].

Formålet med denne artikel er at opsummere evidensen, der ligger til grund for den nye algoritme samt den praktiske anvendelse og forholdsregler ved brug af algoritmen.

DEFINITION OG INDDELING AF AKUT MYOKARDIEINFARKT

Akut koronar sygdom er en samlet betegnelse for AMI og ustabil angina pectoris. Hvis der er ST-segmentelevationer i ekg’et benævnes tilstanden AMI med ST-segmentelevationer (STEMI), mens forhøjede cTn-værdier uden ST-segmentelevation i ekg’et klassificeres som AMI uden ST-segmentelevation (NSTEMI).

Diagnosen AMI kræver påvisning af tegn på myokardienekrose og holdepunkt for akut myokardieiskæmi. Myokardienekrose påvises ved en cTn-værdi over 99-percentilen samtidig med signifikant stigning eller fald over tid, mens relevante symptomer, ekg-forandringer og karakteristiske ekkokardiografiske (EKKO)-forandringer kan være tegn på akut myokardieiskæmi [6].

BAGGRUND FOR EARLY RULE OUT-ALGORITMEN

Højsensitive cTn-assays blev udviklet i 2007 og gjorde det muligt at detektere en lavere koncentration af cTn og med bedre analytisk præcision end i de daværende konventionelle assays [7].

I retningslinjerne for 2011 fra European Society of Cardiology (ESC) blev den diagnostiske 0 h/3 h-algoritme introduceret og anbefalet, såfremt analysen blev foretaget med et højsensitivt troponinassay [8]. Samme år kunne man påvise, at absolut ændring i cTn-koncentrationen i forhold til baseline er en bedre diagnostisk markør for AMI end den relative ændring [9].

I 2012 blev 0 h/1 h-algoritmen (også kaldt early rule out-algoritmen) introduceret, og samtidig kunne man påvise, at den absolutte ændring efter en time er surrogat for den absolutte ændring over tre og seks timer [10].

I 2015-guidelines blev den nye 0 h/1 h-algoritme anbefalet i udredningen af patienter, hos hvem man havde mistanke om NSTEMI på lige fod med 0 h/3 h-algoritmen mhp. at risikostratificere patienterne, såfremt analysen blev foretaget ved et højsensitivt troponinassay, hvor 0 h/1 h-algoritmen var valideret. I 2015 var der kun tre assays, som var valideret til brug i 0 h/1 h-algoritmen [1]. I de efterfølgende år blev flere højsensitive troponinassays valideret til brug i 0 h/1 h-algoritmen.

I de nyeste retningslinjer fra 2020 rekommanderes anvendelsen af 0 h/1 h-algoritmen frem for 0 h/3 h til at facilitere udredning og risikostratificere patienter, som er indlagt på mistanke om NSTEMI, da den er sikker, effektiv og præcis [11,12]. Et alternativ til 0 h/1 h-algoritmen er, at man måler cTn-koncentrationen to timer efter første prøve (0 h/2 h) [2, 5]. I denne artikel vil kun brugen af 0 h/1 h-algoritmen blive omtalt.

PRAKTISK ANVENDELSE AF EARLY RULE-OUT-ALGORITMEN

Early rule-out-algoritmen kan anvendes til udredning af alle patienter, hvor der er en klinisk mistanke om NSTEMI, efter at man ved måling af det initiale ekg har udelukket STEMI, og såfremt patienten er hæmodynamisk stabil.

Disse patienter kan som udgangspunkt modtages på både en akutmodtagelse og direkte på en akuthjerteafdeling. Det anbefales fra Dansk Cardiologisk Selskab, at patienter med høj til intermediær sandsynlighed for hjertesygdom vurderet på baggrund af relevante symptomer, ekg-forandringer og risikofaktorer bør modtages på en akuthjertemodtagelse [13].

Ved algoritmen måles cTn-koncentrationen ved indlæggelse og en time efter, og ud fra specifikke afskæringsværdier triageres patienterne i tre grupper: rule out, hvor NSTEMI skønnes at være udelukket, rule in, hvor der er mistanke om NSTEMI, og observe, hvor NSTEMI-mistanken er usikker (Figur 1).

0 h/1 h-algoritmens afskæringsværdier afhænger af, hvilket assay man benytter, da de er assayspecifikke (Tabel 1). Nogle af afskæringsværdierne ligger under 99-percentilen for det givne assay, hvilket oftest ikke opgives ved svarresultatet, men dette er muligt uden at ændre på svartiden.

Patienter kan triageres til rule out-gruppen på to måder. Enten hvis den først målte værdi af cTn er meget lav, samtidig med at brystsmerterne debuterede for over tre timer siden, eller hvis der er en kombination af lav cTn-koncentration og ikkebetydende absolut stigning i cTn-koncentrationen efter en time (Tabel 1). Dette vil kunne udelukke NSTEMI hos 41-64,5% af patienterne, der indlægges med mistanke om NSTEMI. Sensitiviteten og negativ prædiktiv værdi for udelukkelse af AMI i denne gruppe er hhv. 92,2-99,8% og 99,2-99,9% [4, 7, 10-12,14-20].

Direkte udelukkelse af NSTEMI på baggrund af første cTn-måling varierer fra 10% til 32% af patienterne – afhængigt af hvilken populationen man undersøger [15, 18, 20, 21].

Patienter kan triageres til rule in-gruppen ved måling af meget høj cTn-koncentration ved indlæggelsen eller en betydelig absolut stigning i cTn-koncentrationen fra baseline efter en time. Denne gruppe udgør 6,9-34,1% af de patienter, som er indlagt på mistanke om NSTEMI. Specificitet og positiv prædiktiv værdi for AMI i denne gruppe er hhv. 94,1-98,2% og 62,3-89,5% [4, 7, 10, 11, 14-18, 20, 21]. Direkte rule-in på baggrund af første cTn-måling finder sted for 11-12% af patienterne [20, 21].

Samlet set kan 64-75% af patienterne efter en time triageres enten til rule in- eller rule out-gruppen.

De resterende patienter (16,2-44,3%), som hverken opfylder kriterierne for rule in eller rule out, triageres til observationsgruppen [3,5,8,10–12,14–20]. Man kan påvise, at 11-22,5% af patienterne i denne gruppe har NSTEMI [10, 14, 17, 18, 20, 22], hvorfor der anbefales en ny cTn-måling tre timer efter ankomst og EKKO som led i den videre udredning af disse patienter. På baggrund af den tredje cTn-måling kan patienterne reklassificeres til rule in-gruppen, og dermed mindskes risikoen for at overse patienter med NSTEMI.

KLINISKE KARAKTERISTIKA OG PROGNOSE

Patienterne i rule out-gruppen er signifikant yngre, omfatter flere kvinder end mænd, har lavere prævalens af kardiovaskulære risikofaktorer og kendte kardiale sygdomme end patienterne i de to øvrige grupper [22]. Patienterne i rule in-gruppen har lignende kliniske karakteristika som patienterne i observationsgruppen. De er oftere ældre og mænd, har præeksisterende koronararteriesygdom, diabetes og nedsat nyrefunktion. Derudover har patienter, der diagnosticeres med NSTEMI, signifikant højere cTn-værdier ved ankomsten til hospitalet samt højere absolut stigning efter en time end de øvrige patienter [18].

Størstedelen af de patienter, der ikke har NSTEMI i rule in-gruppen, diagnosticeres med takotsubokardiomyopati, takyarytmi, myokarditis eller hjertesvigt som forklaring på forhøjet cTn-værdi, mens dette kun gælder for ca. 20% af patienterne i observationsgruppen [14, 17, 18]. Næsten halvdelen af patienterne i observationsgruppen diagnosticeres med en nonkardial sygdom [14].

I flere studier har man påvist en signifikant sammenhæng mellem triage og mortalitet. Tredivedages- og etårsmortalitet i rule out-gruppen er hhv. 0-0,6 % og 0,7-2,2%. For rule in-gruppen er tallene hhv. 2-6,3% og 8-16%

[4, 10, 17-23]. Observationsgruppen har signifikant lavere mortalitet efter 30 dage end rule in-gruppen, men efter et år er der ikke længere signifikant forskel mellem disse to grupper. Omtrent 50% af årsagen til død i rule in-gruppen er af kardial genese, mens det i observationsgruppen overvejende er nonkardiale årsager [17, 19].

PATIENTKANDIDATER TIL INVASIV KORONAR ANGIOGRAFI

Patienter, der triageres til rule in, bør undersøges for definitorisk NSTEMI eller anden kardial sygdom, herunder bør der tages stilling til, om der skal foretages akut eller subakut koronararteriografi (KAG), da ca. 75% viser sig at have AMI. De fleste øvrige patienter i rule in-gruppen vil stadig have behov for KAG som led i diagnostik og behandling, da en relativ stor andel af dem diagnosticeres med takotsubo kardiomyopati eller myokarditis, hvor man ikke kan stille en endelig diagnose uden forudgående KAG [17, 18, 20, 24].

Da patienterne i observationsgruppen har en langtidsprognose, som ligner den i rule in-gruppen, er det vigtigt, at disse patienter risikostratificeres og tilbydes relevant elektiv udredning. Risikostratificering kan ske på baggrund af clinical likelihood score for iskæmisk hjertesygdom. Ved lav-moderat risiko bør patienter tilbydes elektiv hjerte-CT eller funktionelle test [25]. I et nyligt publiceret randomiseret kontrolleret studie, hvor man sammenlignede 0 h/1 h-algoritmen og 0 h/3 h-algoritmen i en akutmodtagelse i Australien, kunne man påvise, at færre patienter blev henvist til noninvasive undersøgelser, og at der ingen stigning var i antallet af udførte KAG ved anvendelse af 0 h/1 h-algoritmen. Desuden var der ingen signifikant forskel mellem de to algoritmer mht. død og AMI efter 12 måneder [3, 26].

Da der stadig er en meget lille risiko for AMI inden for de første 30 dage til det første år, bør patienter i rule out-gruppen ligeledes risikostratificeres inden udskrivelse og tilbydes elektiv iskæmiudredning ved mistanke om stabil angina pectoris.

FORBEHOLD VED ANVENDELSE AF EARLY RULE-OUT-ALGORITMEN

Selvom algoritmen har en høj sikkerhed, er det vigtigt, at den sammenholdes med en grundig anamnese, objektiv undersøgelse, ekg og andre undersøgelser. Der bør anføres, at rule in ikke er ensbetydende med, at patienten har AMI, og modsat betyder det heller ikke, at rule out afkræfter hjertesygdom. Derimod er der tale om en risikostratificerende algoritme.

Da der i valideringsstudierne kun var relativt få patienter, som fik målt cTn-niveauet under en time efter symptomdebut, anbefales det at gentage målingen hos disse patienter efter tre timer i stedet for efter en time. Derudover er der beskrevet sen stigning i cTn-niveauet hos ca. 1% [27], hvorfor måling af cTn-niveauet bør gentages, hvis der stadig er en klinisk mistanke om AMI, eller hvis patienten får et nyt anfald med brystsmerter.

Det er vigtigt at understrege, at man vha. algoritmen ikke kan skelne mellem type 1- og type 2-infarkt, hvilket har terapeutisk betydning (Tabel 2) [6]. Generelt skal yderligere akut udredning ikke tilbydes til de patienter, hvor der på baggrund af de kliniske undersøgelser identificeres en mere sandsynlig årsag til symptomerne samt akut kardiomyocytskade end NSTEMI, og hvor yderligere diagnostiske undersøgelse ikke er nødvendige for at stille diagnosen f.eks. ved takyarytmi eller hypertensiv krise [5].

Algoritmen kan ikke anvendes hos patienter med dialysekrævende nyresvigt, da disse patienter har været ekskluderet i alle valideringsstudier.

Der er foreslået at hæve afskæringsværdierne for early rule out-algortitmen hos patienter over 70 år, hos patienter med diabetes og hos patienter med nedsat nyrefunktion og at introducere kønspecifikke afskæringsværdier, men dette har ikke vist en betydelig bedre balance mellem sikkerhed og effektivitet end de universelle afskæringsværdier, som er uden hensyn til køn, alder og nyrefunktion [18, 24, 28, 29].

Konklusion

Med den nye early rule out-algoritme kan man på baggrund af måling af cTn-niveauet ved ankomsten til sygehuset og efter en time identificere de patienter, der har behov for akut udredning og behandling. Et alternativ er at benytte 0 h/2 h-algoritmen i de tilfælde, hvor det praktisk ikke kan nås at måle cTn-niveauet efter en time. Algoritmen er både sikker, præcis og effektiv. Den må dog ikke stå alene i risikovurdering ved mistanke om NSTEMI, men skal suppleres med en grundig anamnese, objektiv undersøgelse og ekg. Den nye algoritme har potentiale til at bidrage til beslutningstagningen, forkorte indlæggelsestiden og optimere patientflowet.

Korrespondance Abdullahi Ahmed Mohamed. E-mail: abmoh06410@gmail.com
Antaget 16. september 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 6. december 2021
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V07210566