Hurtig, spontan remission af akut subduralthæmatom med stor betydning for den kliniske tilstand

Et akut subduralt hæmatom (ASDH) udvikles oftest øjeblikkeligt eller i de første timer efter et hovedtraume. ASDH ses hos 12-29% af patienter med svære hovedtraumer [1], men ses også efter mildere hovedtraumer hos patienter med disponerende faktorer
(f.eks. koagulopati pga. behandling med blodfortyndende medicin). Symptomerne er typisk svær
hovedpine, fokale neurologiske udfald, konfusion,
bevidsthedstab og død. ASDH kræver oftest akut neurokirurgisk intervention med fjernelse af blødningen, idet tilstanden ubehandlet hos patienter med svær bevidsthedspåvirkning er associeret med en dødelighed på
60-80% [2]. Konservativ behandling kan vælges hos
alment upåvirkede (navnlig ældre) patienter, såfremt der ikke er neurologiske udfaldssymptomer, og hæmatomet ikke udøver betydende masseeffekt på hjernen [3]. Den konservative behandling består da i tæt observation og medicinsk optimering med revertering af evt. koagulopati.

SYGEHISTORIE

En 73-årig kvinde med osteoporose og hypothyreose blev indlagt pga. anæmi (hæmoglobinniveauet var 3,7 mmol/l). Der var ingen objektive fund, som tydede på øvre eller nedre gastrointestinal blødning, og patienten tog ikke blodfortyndende medicin.

I løbet af det første indlæggelsesdøgn faldt hun ud af sengen og pådrog sig et lettere hovedtraume. Initialt var hun upåvirket, men få timer senere blev hun fundet ukontaktbar med sitren i ekstremiteterne, fråde om munden og en dilateret, lysstiv pupil på venstre side. Ved smertestimulering sås abnormt bevægemønster med pronation (skønnet Glasgow Coma Scale (GCS) 4 (øjne (Ø) 1, verbalt (V) 1, motorik (M) 2)).

CT af hjernen viste et stort venstresidigt ASDH med svær masseeffekt og midtlinjeoverskydning mod højre (Figur 1A). Grundet hæmatomets størrelse, og patientens dårlige kliniske tilstand, blev der fra neurokirurgisk side ikke fundet indikation for intervention, idet man formodede, at tilstanden ikke var forenelig med overlevelse. På lokalsygehuset overgik patienten derfor til palliativ pleje.

Mindre end et døgn senere vågnede hun imidlertid op og gjorde forsøg på at komme ud af sengen. Hun var konfus, med påvirket korttidshukommelse (GCS 12 (Ø4V3M5)), men uden fokale neurologiske udfald.

En ny CT af hjernen viste aftagende hæmatombredde, mindsket hjerneødem og reduceret midtlinjeoverskydning (Figur 1B). Patienten blev overflyttet til en neurokirurgisk afdeling mhp. akut evakuering af hæmatomet. Operationen og det postoperative forløb var ukompliceret. Patienten kunne efterfølgende udskrives til genoptræning i geriatrisk regi og derfra videre til aflastningsplads på plejehjem. To måneder
efter indlæggelsen havde patienten samme funktionsniveau som præoperativt.

DISKUSSION

Hurtig, spontan remission af et ASDH er et sjældent fænomen, der oftest er beskrevet hos ældre og patienter med alkoholoverforbrug.

Spontan remission af et mindre ASDH tager oftest flere uger, og i mange tilfælde sker blot en kronificering af hæmatomet, der kan have samme eller større udbredelse end det oprindelige ASDH [4].

Mekanismen bag hurtig, spontan remission af ASDH er ikke endeligt klarlagt, men formodes at hænge sammen med især tre faktorer:

1) manglende/svag koageldannelse (som følge af koagulopati eller koagulationshæmning), 2) rift i arachnoidea mater i forbindelse med hovedtraumet med tilblanding af cerebrospinalvæske (CSV) i hæmatomet og 3) højt intrakranialt tryk [5]. Disse faktorer menes at kunne føre til en redistribution af blod og CSV ud af hæmatomet og bidrager dermed samlet til en reduktion af hæmatomets størrelse.

Det bemærkelsesværdige i denne sygehistorie er, at den spontane regression indtræder i løbet af mindre end et døgn og dermed har stor betydning for den kliniske tilstand. Differentialdiagnostisk kan det ikke udelukkes, at patienten ved første kontakt til den neurokirurgiske afdeling var postiktal efter et epileptisk anfald. Den markante bedring i den kliniske tilstand kan dermed være udtryk for en gradvis opvågning samtidig med den radiologisk verificerede remission af hæmatomet.

Det er veldokumenteret, at prognosen for patienter med ASDH, høj alder og lav GCS er dårlig, hvis de ikke opereres akut efter debut af bevidsthedspåvirkning [1]. Dette var sandsynligvis årsagen til den primære beslutning om ikke at tilbyde akut overflytning.

Denne sygehistorie illustrerer, at den kliniske tilstand hos patienter med intrakranial blødning kan være særdeles dynamisk og kræve løbende justering af behandlingsplan.

Korrespondance: Tenna Capion. E-mail: tenna.baek.capion@regionh.dk

Antaget: 13. juli 2017

Publiceret på Ugeskriftet.dk: 4. september 2017

Interessekonflikter: ingen.