Hvad sker der hos personer med galdeblæresten, hvis de ikke får foretaget kolecystektomi?

Introduktion: Formålet var at undersøge frekvensen af kolecystektomi og indlæggelseskrævende galdestensrelaterede komplikationer hos patienter, der tidligere var blevet forundersøgt, og hvis behandling var blevet afsluttet uden operationstilbud fra Dagkirurgisk Afdeling, Glostrup Hospital.

Materiale og metoder: Fra den 1. januar 2000 til den 31. december 2002 blev behandlingen af 222 galdestenspatienter afsluttet uden operationstilbud fra afdelingen. Ved journalgennemgang og udtræk fra Landspatientregistret blev alle relevante indlæggelser og operative indgreb i opfølgningsperioden identificeret.

Resultater: Den mediane opfølgningsperiode var37 måneder (spændvidde 5-62 måneder). 25% af patienterne blev opereret i opfølgningsperioden. Heraf fik 54 foretaget kolecystektomi, og en patient blev opereret for galdestensileus. I alt 29 patienter (13%) fik komplikation i forbindelse med galdestenssygdom i opfølgningsperioden. Ni patienter fik foretaget endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi en eller flere gange. Der var ingen mortalitet eller alvorlige kirurgiske komplikationer i opfølgningsperioden.

Konklusion: I dag er der ingen valide objektive parametre, hvormed man kan selektere patienter til kolecystektomi på baggrund af galdestenssygdom. De nationale retningslinjer, som er fulgt i denne undersøgelse, synes at være en sikker strategi, selv om problematikken på ingen måde er fuldt afklaret. Det er vigtigt, at der foregår en stadig dialog mellem primær- og sekundærsektoren med hensyn til selektering af de henviste patienter.

I det danske referenceprogram for behandling af patienter med galdestenssygdom anbefaler man kolecystektomi til patienter med verificerede sten i galdeblæren og socialt invaliderende smerteanfald [1].

Definitionen af »socialt invaliderende« smerter er subjektiv, og beslutningen om operation træffes i dialog mellem patient og kirurg. Symptomatisk galdestenssygdom er karakteriseret ved tilstedeværelse af galdesten og pludseligt opståede enkeltstående eller recidiverende smerteanfald lokaliseret til øvre højre kvadrant af abdomen eller i epigastriet evt. med udstråling til ryggen [1].

Naturforløbet af galdestenssygdom er ikke kendt i detaljer og kan ikke forudsiges for den enkelte patient med hensyn til udvikling af recidiverende smerteanfald eller komplikationer. I flere større kohortestudier er spontanforløbet af ubehandlet galdestenssygdom undersøgt med henblik på risikoen for udvikling af komplikationer (akut kolecystitis, akut pankreatitis, choledochussten/kolangitis og galdestensileus). Undersøgelserne viser komplikationsrater på 0,2-1,2% og 0,7-2% for personer med henholdsvis asymptomatiske og symptomatiske galdesten [2].

Formålet med dette studie var at undersøge frekvensen af kolecystektomi og indlæggelseskrævende komplikationer hos personer, der havde galdesten og tidligere var blevet henvist, forundersøgt og afsluttet uden operationstilbud fra Dagkirurgisk Afdeling, Glostrup Hospital.

Materiale og metoder

I perioden fra den 1. januar 2000 til den 31. december 2002 blev behandlingen af 222 patienter med ultralydsverificeret galdeblæresten afsluttet uden operationstilbud efter forundersøgelse på Dagkirurgisk Afdeling, Glostrup Hospital. Opfølgningsperioden blev defineret fra den enkelte patients forundersøgelsesdato på Dagkirurgisk Afdeling til 15. marts 2005 (udtræksdato fra Landspatientregistreret (LPR)) eller indtil operationsdatoen, såfremt patienten blev kolecystektomeret i opfølgningsperioden.

Operationsindikationen blev stillet af en speciallæge i kirurgi og/eller kirurgisk gastroenterologi og fulgte afdelingens overordnede retningslinjer om operationstilbud til patienter med socialt invaliderende smerter, jf. [1]. Diagnosen akut kolecystitis blev i vores studie defineret som pludseligt opståede vedvarende smerter under højre ribbenskurvatur samt palpationsømhed og feber. Diagnosen skulle verificeres ved ultralydundersøgelse.

Den ambulante organisation og visitation på Dagkirurgisk Afdeling, Glostrup Hospital, er tidligere beskrevet [3]. I denne opgørelse blev to tredjedele af de henviste patienter kolecystektomeret, og behandlingen af resten blev afsluttet, uden at de blev opereret eller udredt for anden lidelse.

Patienterne blev identificeret ved udtræk fra den lokale database på Dagkirurgisk Afdeling, hvor alle forundersøgte patienter registreres konsekutivt med diagnose/operationskode og videre forløb.

Ved udtræk fra LPR blev alle relevante indlæggelser (efter diagnosekode) og operative indgreb (efter operationskode) i opfølgningsperioden identificeret (Tabel 1 ). LPR medtager ikke data fra private sygehuse. Alle patientjournaler blev gennemgået manuelt.

Med hensyn til fuldstændigheden af registreringen i LPR er det tidligere vist, at det er særdeles validt med hensyn til at vurdere forekomsten af kolecystektomi og åben galdegangskirurgi. Derimod er der en stor underrapportering af terapeutisk og formentlig også diagnostisk endoskopisk retrograd kolangiopankreatikografi (ERCP) [2].

Studiet er anmeldt til Datatilsynet efter lov om behandling af personoplysninger og godkendt på standardvilkår.

Sikkerhedsgrænser er udregnet efter formlen:
P ± z√(P(100-P)/n); P = andel i%, z = 1,96 = sikkerhedsniveau 95%, n = antal totalt.

Resultater

I studiet indgik der 222 patienter, 160 kvinder (72%) og 62 mænd, med en medianalder på 57 år (spændvidde: 20-88 år). Den mediane opfølgningstid for hele gruppen var 37 måneder (spændvidde: 5-62 måneder) og 25 måneder (spændvidde: 5-53 måneder) for de opererede patienter.

Årsagen til afslutning af behandlingen af patienterne efter forundersøgelse på Dagkirurgisk Afdeling, Glostrup Hospital, fremgår af Tabel 2 . De tre hyppigste afslutningsårsager fra Dagkirurgisk afdeling var »ikke galdestenssmerter« , »ikke socialt invaliderende smerter« og »patient ønsker ikke operation« . I disse grupper blev henholdsvis 21%, 20% og 28% af patienterne kolecystektomeret i opfølgningsperioden.

I opfølgningsperioden blev 70 patienter indlagt. Af disse patienter blev 55 opereret, hvilket svarer til 25% af den samlede gruppe (95% sikkerhedsgrænse: 19-31%), og hos 29 personer svarende til 13% af den samlede gruppe (95% sikkerhedsgrænse: 9-18%),udvikledes der komplikation i forbindelse med galdestenssygdom (Tabel 3 ).

I alt 54 patienter fik foretaget kolecystektomi (49 laparoskopisk), og en patient blev opereret for galdestensileus. En patient fik foretaget laparoskopisk kolecystektomi og kolangiotomi med stenfjernelse. Ni patienter (4%) fik foretaget ERCP en eller flere gange. Heraf fik syv også foretaget kolecystektomi. Der var ingen mortalitet eller alvorlige kirurgiske komplikationer.

Diskussion

Der er generel international konsensus om ikke at foretage »profylaktisk« kolecystektomi ved asymptomatisk galdestenssygdom [4].

Beslutningen om kolecystektomi eller observation ved ukompliceret symptomatisk galdestenssygdom beror på et subjektivt skøn. Os bekendt er der ingen, som nærmere har defineret »socialt invaliderende« galdestenssmerter. I praksis afgøres dette forhold derfor af forskellige individuelle faktorer som f.eks. patientens evne til at håndtere smerte, arbejds- og familieforhold etc. Disse forhold indgår i en dialog mellem patienten og lægen om sygdommen, behandlingen og den endelige beslutning om et eventuelt operationstilbud. Derfor må det forventes, at ikke alle henviste patienter med galdesten umiddelbart tilbydes operation. Der er i dag således ingen veldefinerede målbare parametre, hvormed man kan afgøre, om en patient skal tilbydes kolecystektomi eller ikke.

Tillige er det tidligere påpeget, at det kræver en løbende dialog mellem primær og sekundærsektoren at opretholde et optimalt præoperativt patientforløb [3]. Nogle patienter med galdesten er formentlig kun blevet henvist for at blive vurderet af en kirurgisk speciallæge, og det er forventeligt, at nogle af disse patienter alligevel ikke vil blive tilbudt operation.

I vores undersøgelse blev 25% kolecystektomeret, efter at deres behandling tidligere var blevet afsluttet fra Dagkirurgisk Afdeling. Operationsfrekvensen understøttes af resultaterne af et norsk randomiseret studie, hvori man forsøger at belyse naturforløbet af ukompliceret symptomatisk galdestenssygdom [5]. I alt 137 patienter blev randomiseret til kolecystektomi eller observation. Omkring 30% af patienterne, der var randomiseret til observation, blev opereret inden for tre år, og 50% blev opereret i opfølgningsperioden på 67 måneder (median). Forfatterne konkluderede, at observation af symptomatisk galdestenssygdom er en sikker strategi uden øget komplikationsrate til følge.

Uanset hvilken behandlingsstrategi, observation eller operation man finder indiceret i det enkelte tilfælde, medfører valget nogle potentielle komplikationer i form af galdestensrelaterede komplikationer og/eller kirurgiske komplikationer. Sygdommens intermitterende forløb gør, at nogle patienter bliver opereret på et senere tidspunkt, enten pga. tiltagende smerter eller komplikation i forbindelse med galdestenssygdom. Der findes ingen sikre kriterier til identifikation af patienter, der med høj sandsynlighed vil opleve gentagne smerteanfald eller få komplikation i forbindelse med galdestenssygdommen.

I vores undersøgelse fik 13% af patienterne indlæggelseskrævende komplikation i forbindelse med galdestenssygdom, hyppigst akut kolecystitis. Ud fra den i litteraturen estimerede årlige komplikationsrate på 0,7-2% [2] var det forventet, at højst 6% af patienterne i vores gruppe fik komplikation i forbindelse med galdestenssygdommen i opfølgningsperioden. I det ovenfor omtalte norske studie fik 4% af patienterne i observationsgruppen komplikationer, sådan som de er defineret i vores undersøgelse. Den observerede forskel i komplikationsrate imellem vores undersøgelse og den forventede kan muligvis til dels forklares ved forskellige operationsindikationer ved symptomatisk galdestenssygdom og forskellige definitioner af »akut kolecystitis« i de enkelte lande/undersøgelser. For eksempel kan diagnosen akut kolecystitis stilles klinisk (smerter/ømhed under højre kurvatur, feber og kendt galdestenssygdom) eller tillige kræves verificeret ultrasonisk.

Kolecystektomiraten i vores materiale svarer til andres erfaringer, men en reel forskel i galdestensrelaterede komplikationer imellem vores og andre undersøgelser kan bestemt ikke udelukkes.

I alt 32% af patienterne (70 ud af 222) blev indlagt med galdestensrelaterede diagnoser i opfølgningsperioden. Dette kan synes at være en høj indlæggelsesrate, men isolerede galdestensanfald (smerter) var langt den hyppigste indlæggelsesårsag. Det er bemærkelsesværdigt, at 83% af de patienter, der blev indlagt med smerter, fik foretaget kolecystektomi, mens kun 67% af de patienter, der blev indlagt med kolecystitis blev opereret. Denne forskel afspejler muligvis den kliniske vurdering, der foretages, når forholdsvis unge personer indlægges med smerter/gentagne smerteanfald og tilbydes operation (invaliderende smerter), og forholdsvis ældre personer indlægges med kolecystitis og behandles konservativt.

Undersøgelsens retrospektive design har selvfølgelig visse svagheder. Behandlinger og indlæggelser på privathospitaler er som anført ikke medtaget, og det medfører formentlig en vis underrapportering af operationer og muligvis også af galdestensrelaterede komplikationer. Med hensyn til manglende indberetning af ERCP-procedurer til LPR kan vi konstatere, at en eventuel underrapportering af disse procedurer med dertil hørende komplikationer ikke afspejles i et øget antal registrerede pankreatitistilfælde eller galdegangsrelaterede kirurgiske indgreb (komplikationer i forbindelse med ERCP). Desuden er alle patientjournaler som anført gennemgået manuelt. Usikkerheden om underrapportering kunne muligvis have været reduceret ved at kontakte alle patienter personligt, evt. med en spørgeskemaundersøgelse, men vi vurderede, at gevinsten herved, set i relation til det krævede arbejde, var minimal.

Konklusion

En fjerdedel af de patienter, der tidligere var henvist fra primærsektoren med formodet symptomgivende galdestenssygdom og i første omgang fik behandlingen afsluttet, blev senere opereret. Med den subjektivitet, der ligger i operationsindikationen (invaliderende galdestenssmerter), mener vi, at det er en acceptabel andel af patienter. Observation kan være en simpel og effektiv måde at selektere patienter med symptomatisk galdestenssygdom til operation på. Strategien medfører formentlig ikke øget morbiditet. Tillige er en tæt dialog mellem primær- og sekundærsektoren vigtig for at optimere gruppen af henviste patienter.

Man kan tvangfrit anlægge den modsatte holdning, at ovenstående operationsrate er for høj, at mange patienter får komplikationer i forbindelse med galdestenssygdom, og at for mange patienter bliver afvist ved forundersøgelsen i ambulatoriet. Alternativet er at tilbyde alle patienter operation efter det første galdestensanfald, vel vidende at det måske var det eneste galdestensanfald i deres liv. Denne strategi vil medføre, at mange patienter bliver unødigt opereret, med de risici et operativt indgreb indebærer.

Identifikation af valide prædiktive faktorer for udvikling af komplikation i forbindelse med galdestenssygdom eller recidiverende (invaliderende) smerteanfald vil kunne nedsætte operationsfrekvensen, ved at man udvælger de »rigtige« patienter til operation initialt. Problematikken omkring operationsindikation ved galdestenssygdom er dog på ingen måde enkel eller fuldstændig afklaret. Valg af behandlingsstrategi vil fortsat være til diskussion og afhænge af den indikationsstillende læges personlige vurdering af patienten.

Jens Ravn Eriksen , Valhalvej 42, DK-4000 Roskilde. E-mail: jravn@dadlnet.dk

Antaget: 16. februar 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet