Hvem skal indlægges på geriatrisk afdeling?

Potentielle geriatriske patienter er skrøbelige gamle, som kan karakteriseres ved en eller flere af en række symptomkomplekser: polyfarmaci, sociale problemer, dårlig syn/hørelse, konfusion, inkontinens, vægttab, depression, faldepisoder, gangbesvær, demens, langvarigt sengeleje o.a. Indlæggelse på geriatrisk afsnit kan i denne patientgruppe reducere dødeligheden, nedsætte risikoen for plejehjems-anbringelse og øge funktionsniveauet. Dog kan formentlig ikke alle skrøbelige gamle profitere af geriatrisk rehabilitering. De foreliggende randomiserede undersøgelser, som viser markant effekt af geriatrisk rehabilitering under indlæggelse, ekskluderer patienter med svær demens, terminal sygdom eller alvorlig medicinsk sygdom uden yderligere behandlingsmulighed. Korrekt selektion og visitation af patienter til geriatrisk afdeling er væsentlig for at opnå effekt af behandlingen.

Hospitalsindlæggelse udgør en sundhedsrisiko for gamle. Sygdom og hospitalisering fører ofte til et irreversibelt fald i funktionsniveau, også når den sygdom, der førte til indlæggelse, er velbehandlet [1-2 ]. Indlæggelse på geriatrisk afdeling kan modvirke denne udvikling. En stor del af de ældre medicinske patienter har dog ikke behov for geriatrisk behandling, men for anden medicinsk ekspertise, og en del har behov for og ønske om pleje snarere end aktiv geriatrisk rehabilitering [3, 4]. I takt med at der oprettes akutte medicinske visitationsafsnit er den organisatoriske basis for en hensigtsmæssig viderevisitation derfra til stede. Vi vil i denne oversigtsartikel gennemgå den litteratur, som fortæller noget om, hvilke patienter der kan profitere af indlæggelse på geriatrisk afdeling. Formålet hermed er at styrke en evidensbaseret visitation til geriatrisk afdeling.

Klassisk geriatrisk rehabilitering

Geriatrisk vurdering og behandling foregår i et tværfagligt miljø (læge, fysioterapeut, ergoterapeut, sygeplejerske, socialrådgiver, hjemmepleje m.m.) og indebærer afdækning af og målrettet intervention mod problemer af sygdomsmæssig, psykosocial og funktionsmæssig karakter [5-7].

Den mest udbredte og bedst beskrevne geriatriske intervention finder sted i rehabiliteringsfasen, når patienterne befinder sig i stabil fase efter akut sygdom.

I de undersøgelser, som omhandler effekten af geriatrisk intervention i rehabiliteringsfasen efter akut sygdom, er der anvendt fra næsten ingen [8, 9] til en række in- og eksklusionskriterier [10-15]. På trods heraf viser undersøgelserne samstemmende - men i forskelligt omfang - at gamle patienter i denne fase har gavn af overflytning til geriatrisk afdeling i form af reduceret mortalitet, højere funktionsniveau og større chance for at kunne vende tilbage til eget hjem [8-15]. Den største effekt af geriatrisk intervention ses når selektion af patienterne er omhyggelig. Rubenstein et al [10, 11] gennemførte en nøje selektion af patienter, inden de blev randomiseret til indlæggelse på geriatrisk eller medicinsk afdeling. Patienterne skulle være over 65 år og have et persisterende problem af medicinsk, funktionsmæssig eller psykosocial karakter. Ekskluderede blev patienter med meget lavt funktionsniveau og med samtidig demens eller anden invaliderende sygdom, for hvilken der ikke var yderligere behandlingsmulighed (fx kronisk obstruktiv lungesygdom [KOL], sklerose, levercirrose), patienter i terminal fase af medicinsk sygdom (fx cancer og terminal hjertesygdom) og patienter, som havde meget højt funktionsniveau. Blandt patienter, der var indlagt på geriatrisk afdeling, var der signifikant lavere dødelighed, og signifikant flere kunne udskrives til eget hjem. Efter to års opfølgning var der fortsat lavere dødelighed i gruppen, der havde været indlagt på geriatrisk afdeling [11].

Applegate et al anvendte lignende selektionskriterier og fik samme positive resultat som Rubenstein [14].

Akut geriatri

Gamle mennesker oplever i forbindelse med hospitalsindlæggelse ofte tab af funktion og færdigheder [16]. Det skyldes ikke alene den akutte sygdom, formindskede homøostatiske reserver, eventuelt allerede mærkbart reducerede organfunktioner fx nedsat syn, hørelse eller forringet kognitiv funktion parret med uhensigtsmæssige omgivelser i et travlt hospitalsmiljø bidrager til funktionstab [17]. Funktionstab er forbundet med langvarig hospitalsindlæggelse, plejehjemsanbringelse og stigende dødelighed [18]. Den klassiske geriatriske rehabilitering der, som beskrevet ovenfor, kan modvirke funktionstabet, sættes først ind på et tidspunkt, hvor der allerede kan være opstået betydende funktionstab. For at forebygge funktionstab i forbindelse med hospitalsindlæggelse arbejdes der mange steder med forskellige modeller for akutte geriatriske afdelinger [19-27].

I nogle undersøgelser, hvor alene alder og akut medicinsk sygdom (som ikke krævede indlæggelse på specialafdeling) har været anvendt som inklusionskriterier forud for randomisering til enten geriatrisk afdeling eller almindelig medicinsk afdeling, har man ikke fundet forskelle i opnået funktionsniveau (målt med Barthells index), antal genindlæggelser eller plejehjemsbehov [25-27], mens man i andre lignende undersøgelser har vist gunstig effekt på funktionsniveau og plejehjemsbehov [22, 24]. Det forskellige udfald kan muligvis tilskrives forskelligt indhold i den geriatriske rehabilitering.

Inouye et al [20] viste i en patientgruppe, der var kendetegnet ved hyppig forekomst af inkontinens, konfusion, tryksår og lavt funktionsniveau, markant gavnlig effekt på funktionsniveauet ved indlæggelse på akut geriatrisk afsnit kontra alment medicinsk afsnit. En helt ny multicenterundersøgelse [28] har netop vist det samme. I denne undersøgelse anvendes omfattende eksklusionskriterier, som ligner dem der blev anvendt af Rubenstein og Applegate [10, 14].

Hvad kendetegner den geriatriske patient?

På baggrund af de refererede studier kan man konkludere, at effekten af indlæggelse på en geriatrisk afdeling er afhængig af en korrekt selektion. Denne slutning kan forekomme banal. Ingen ville naturligvis drømme om, at en patient med lungecancer kunne have effekt af indlæggelse på et koronarafsnit. Her springer fejlvisitationen i øjnene. Men det er vanskeligere med den geriatriske patient. Man kan ikke henholde sig til bestemte diagnoser. Det er jo netop kombinationen af høj alder, flere samtidige sygdomme, funktionstab og måske sociale problemer, som gør et gammelt menneske til en geriatrisk patient [5]. Men hvordan udvælges de rigtige patienter?

Udvælgelsesproceduren kan beskrives som en totrins proces [29]: I første trin identificeres den sårbare patientgruppe: de som har høj risiko for »bivirkninger« af et hospitalsophold med funktionstab, langvarigt hospitalsophold, plejehjemsanbringelse eller død til følge. I andet trin identificeres den andel heraf, som kan profitere af geriatrisk rehabilitering, eller med andre ord den gruppe, hvor yde rligere funktionstab kan forebygges ved geriatrisk intervention.

Risikogruppen, de skrøbelige gamle

Hvad angår første trin, foreligger der en række undersøgelser, som beskriver, hvad der kendetegner gruppen af sårbare/ skrøbelige gamle [3, 30-33]. Winograd et al [30, 31] beskrev en screeningsprocedure, hvor akut indlagte patienterne over 65 år blev screenet for forekomst af geriatriske kriterier (konfusion, depression, fald, inkontinens, underernæring, polyfarmaci, tryksår, langvarigt sengeleje, syns/hørenedsættelse, sociale problemer m.m.), og viste, at forekomsten af de geriatriske kriterier havde en langt højere prædiktiv værdi for mortalitet og plejehjemsanbringelse end diagnoser. Satish et al [32] undersøgte de enkelte geriatriske kriteriers betydning for død, plejehjemsanbringelse og hospitalsforbrug. Også her fandt man, at de valgte kriterier (som stort set er sammenfaldende med de ovenfor refererede) havde prædiktiv værdi for død, hospitalsbehov og plejehjemsanbringelse. I et senere studie fandt Winograd et al [33], at selvrapporteret fysisk begrænsning, observeret funktionsniveau og antal geriatriske tilstande (som beskrevet ovenfor) var de kriterier, som bedst forudsagde noget om risikoen for funktionstab efter et år.

Det er således nogenlunde velbeskrevet, hvilke patienter der er »skrøbelige«, med en høj risiko for død, hospitalsbehov eller plejehjemsanbringelse.

Geriatriske patienter: skrøbelige gamle med genoptræningspotentiale

Knap så velbelyst er spørgsmålet om, hvilke af patienterne i denne gruppe af skrøbelige gamle, der kan profitere af geriatrisk rehabilitering.

I de tidlige studier [13, 11, 14], som viste effekt af indlæggelse på geriatrisk afdeling, blev der anvendt omfattende eksklusionskriterier (svær demens, terminal sygdom, medicinsk sygdom uden yderligere behandlingsmulighed og ustabil medicinsk sygdom). Applegate et al [14] stratificerede de geriatriske patienter i en høj- og i en lavrisikogruppe i forhold til risiko for plejehjemsanbringelse. Gevinsten både hvad angik mortalitetsreduktion og forbedring i funktion var at hente i lavrisikogruppen, mens der ikke var signifikant forskel i højrisikogruppen.

Blandt patienter, der var indlagt på geriatrisk afdeling, fandt Rubenstein [34] at de patienter, som havde mange geriatriske tilstande (demens, depression, fald, inkontinens og gangbesvær), havde større chance for at profitere af indlæggelsen end de patienter, som først og fremmest var »medicinske« dvs. de patienter, hvis primære problem var en kronisk eller ustabil medicinsk sygdom. I en metaanalyse er der kun fundet effekt på etårsmortaliteten, når den geriatriske indsats har været rettet mod en selekteret patientgruppe [35].

Konklusion

Det vil være enkelt at screene indlagte gamle for forekomsten af de geriatriske kriterier, som kendetegner skrøbelighed. Men vi kan ikke med nogen enkelt sceeningsmetode afgøre, hvem der er for dårlige til at kunne profitere af geriatrisk intervention. I praksis kunne man forestille sig, at alle ældre patienter i forbindelse med journaloptagelse eller ved gennemgang screenes for forekomst af en række geriatriske kriterier, og at forekomst af et bestemt antal kriterier, f.eks. 2-3 kriterier, udløser et geriatrisk tilsyn. Det bliver så den tilsynsgående geriater, som vurderer, om patienten kan profitere af geriatrisk rehabilitering. I denne vurdering kan geriateren lade sig vejlede af de eksklusionskriterier (svær demens, terminal sygdom og alvorlig medicinsk sygdom uden yderligere behandlingsmulighed), som man har anvendt i de ovenfor refererede undersøgelser. Der foreligger ikke randomiserede studier, der er designede til at vise, hvilke patientkarakteristika der er afgørende for effekten af geriatrisk behandling. Forskningsmæssigt er der således stadig meget at gøre, inden man kan gennemføre en egentlig evidensbaseret visitation til geriatrisk sengeafdeling.

Ellen Holm , Langagervej 10 A, DK-4000 Roskilde. E-mail: ellenholm@dadlnet.dk

Antaget den 21. februar 2003.

Amtssygehuset Roskilde, Geriatrisk Afdeling.

1. Hoenig HM, Rubenstein LZ. Hospital-associated deconditioning and dysfunction. J Am Geriatr Soc 1991;39:220-2.
2. Lamont CT, Sampson S, Matthias R et al. The outcome of hospitalization for acute illness in the elderly. J Am Geriatr Soc 1983;31:282-8.
3. Rubenstein LZ, Josephson KR, Wieland GD et al. Differential prognosis and utilization patterns among clinical subgroups of hospitalized geriatric patients. Health Services Research 1986;20:881-95.
4. Himmelstrup B. Svækket og gammel. Beslutnings- og prioriteringsprocesser i patientforløb set bottom up [ph.d.-afhandl.]. 2000.
5. Himmelstrup B. Svækket og gammel. Beslutnings- og prioriteringsprocesser i patientforløb set bottom up [ph.d.-afhandl]. Tune: Eget forlag, 2000.
6. Sletvold O, Tilvis R, Jonsson A et al. Geraiatric work-up in the Nordic countries. Dan Med Bull 1996;43:350-9.
7. Rubenstein LZ, Goodwin M, Hadley E et al. Working group recommendations: targeting criteria for geriatric evaluation and management research. J Am Geriatr Soc Sup 1991;39:37S-41S.
8. Lefton E, Bonstelle S, Frengley JD. Success with an inpatient geriatric unit: a controlled study of outcome and follow-up. J Am Geriatr Soc 1983;31:149-55.
9. Gilchrist WJ, Newman RJ, Hamblen DL et al. Prospective randomised study of an orthopaedic inpatient service. BMJ 1988; 297:1116-8.
10. Rubenstein LZ, Josephson KR, Wieland GD et al. Effectiveness of a geriatric evaluation unit. N Engl J Med 1984; 311:1664-70.
11. Rubenstein LZ, Josephson KR, Harker JO et al. The Sepulveda study revisited: long-term outcomes, use of services, and costs. Aging Clin Res 1995;7:212-7.
12. Liem PH, Chernoff R, Carter W. Geriatric rehabilitation: a 3-year outcome evaluation. J Gerontol 1986;41:44-50.
13. Applegate WB, Akins D, Zwaag RV et al. A geriatric rehabilitation and assessment unit in a community hospital. J Am Geriatr Soc 1983;31:206-10.
14. Applegate WB, Miller ST, Graney MJ et al. A randomized controlled trial of a geriatric assessment unit in a community rehabilitation hospital. N Engl J Med 1990;322:1572-8.
15. Kennie CD, Reid J, Richardson IR et al . Effectiveness of geriatric rehabilitative care after fractures of the proximal femur in elderly women: a randomised clinical trial. BMJ 1988;297:1083-5.
16. Hirsch C, Sommers L, Olsen A et al. The natural history of functional morbidity in hospitalized older patients. J Am Geriatr Soc 1990;38:1296-303.
17. Creditor MC. Hazards of hospitalization of the elderly. Ann Intern Med 1993;118:219-23.
18. Narain P, Rubenstein LZ, Wieland GD et al. Predictors of immediate and 6-month outcomes in hospitalized elderly patients. J Am Geriatr Soc 1988;36:775-83.
19. Meissner P, Andolsek K, Mears P et al. Maximizing the functional status of geriatric patients in an acute community hospital setting. Gerontologist. 1989;29:524-8.
20. Innouye SK, Wagner DR, Acampora D et al. A controlled trial of a nursing - centered intervention in hospitalized elderly medical patients: the Yale geriatric care program. J Am Geriatr Soc 1993;41:1353-60.
21. Inouye SK, Acampora D, Miller RL et al. The Yale geriatric care program: a model of care to prevent functional decline in hospitalized elderly patients. J Am Geriatr Soc 1993;41:1345-52.
22. Landefeld CS, Palmer RM, Kresevic DM et al. A randomized trial of care in a hospital medical unit especially designed to improve the functional outcomes of acutely ill older patients. N Engl J Med 1995;322:1338-44.
23. Covinsky KE, King JT, Quinn LM et al. Do acute care for elders units increase hospital costs? J Am Geriatr Soc 1997;45:729-34.
24. Counsell SR, Holder CM, Liebenauer LL et al. Effects of a multicomponent intervention on functional outcomes and process of care in hospitalized older patients: a randomized controlled trial of acute care for elders (ACE) in a community hospital. J Am Geriatr Soc 2000;48:1572-81.
25. Teasdale T, Shuman L, Snow E et al. A comparison of placement outcomes of geriatric cohorts receiving care in a geriatric assessment unit and on general medicine floors. J Am Geriatr Soc 1983;31:529-34.
26. Asplund K, Gustafson Y, Jacobsson C et al. Geriatric-based versus general ward for older acute medical patients: a randomized comparison of outcomes and use of resources. J Am Geriatr Soc 2000;48:1381-8.
27. Harris RD, Henscke PJ, Popplewell PY et al. A randomized study of outcomes in a defined group of acutely ill elderly patients managed in a geriatric assesment unit or a general medical unit. Aust NZ J Med 1991;21:230-4.
28. Cohen JH, Feussner JR, Weinberger M et al. A controlled trial of inpatient and outpatient geriatric evaluation and management. N Engl J Med 2002; 346:905-12.
29. Wieland D, Rubenstein LZ. What do we know about patient targeting in geriatric evaluation and management (GEM) programs? Aging Clin Exp Res 1996;8:297-310.
30. Winograd CH, Gerety MB, Brown E et al. Targeting the hospitalized elderly for geriatric consultation. J Am Geriatr Soc 1988;36:1113-9.
31. Winograd CH, Geretty MB, Chung M et al. Screening for failty: criteria and predictors of outcomes. J Am Geriatr Soc 1991;39:778-84.
32. Satish S, Winograd CH, Chavez C et al. Geriatric targeting criteria as predictors of survival and health care utilization. J Am Geriatr Soc 1996;44:914-21.
33. Winograd CH, Lindenberger EC, Chavez C et al. Identifying hospitalized older patients at varying risk for physical performance decline: a new approach. J Am Geriatr Soc 1997;45:604-9.
34. Rubenstein LZ, Wieland D, English P et al. Geriatric Evaluation Unit: data on four-year outcomes and predictors of improved patient outcomes. J Am Geriatr Soc 1984;32:503-12.
35. Rubenstein LZ, Wieland D, English P et al. Geriatric Evaluation Unit: data on four-year outcomes and predictors of improved patient outcomes. J Am Geriatr Soc 1984;32:503-12.