Hvilken evidens er der for behandling af depression hos børn og unge med kognitiv terapi?

Depression hos børn og unge er relativt hyppigt forekommende og kan have svære konsekvenser. Den specifikke antidepressive behandling kan være psykoterapeutisk eller medikamentel. I artiklen gennemgås på baggrund af systematisk litteratursøgning den videnskabelige evidens for effekten af kognitiv adfærdsterapi hos børn og unge med depression.

Depression forekommer med en punktprævalens på 0,1-0,3% hos børn og knap 2% hos unge [1]. Sygdommen har ofte svære konsekvenser i form af nedsat psykosocial funktion, risiko for selvmordsforsøg og i sjældnere tilfælde fuldbyrdet selvmord. På længere sigt er der risiko for tilbagefald samt øget psykiatrisk og somatisk behandlingsbehov.

Kognitiv adfærdsterapi (KAT) er den mest velundersøgte psykoterapeutiske behandlingsform ved depression hos børn og unge. KAT er baseret på Becks kognitive model for depression [2]. Modellen postulerer, at tænkningen ved depression er præget af depressive tankemønstre (skemata), som medfører kognitive forvrængninger og negative automatiske tanker, kendetegnet ved, at personen tænker negativt om sig selv, om omverdenen og om fremtiden [2].

En type kognitive forvrængninger, som ofte ses hos mennesker med depression, er den depressive attributionsstil [3]. Depressiv attributionsstil vil sige, at negative begivenheder tilskrives indre globale og stabile faktorer (»jeg dumpede til eksamen, fordi jeg ikke duer til nogen ting, og det vil aldrig ændre sig«), mens positive begivenheder tilskrives ydre, specifikke og ustabile faktorer (»jeg bestod eksamen, fordi læreren havde lavet spørgsmål inden for et let område, og det vil aldrig ske igen«). I flere tværsnitsundersøgelser har man fundet, at børn og unge med depression har en mere depressiv attributionsstil end børn og unge uden depression [4-6]. I et enkelt prospektivt studie [7] fandt man, at depressiv attributionsstil kunne forudsige udvikling af depressionssymptomer et år senere, mens andre undersøgelser tyder på, at de kognitive forvrængninger ikke genfindes efter remission af depressionen [8].

I KAT arbejder man med at identificere forvrænget tænkning og etablere mere funktionelle tanker. Ikke mindst i arbejdet med børn og unge inddrages der desuden mange adfærdsmæssige strategier og elementer fra social færdighedstræning, idet mange børn med psykiatriske vanskeligheder har dårligt udviklede sociale færdigheder.

Der er foretaget to metaanalyser af effekten af KAT i 1998. I den første [9] inkluderede man seks studier [10-15] og fandt en effektstørrelse på 1,02. I den anden [16] inkluderede man seks studier [12, 15, 17-20], hvoraf to var overlappende med den første metaanalyse, og fandt en pooled odds-ratio for remission på 3,2. Resultaterne af begge analyser støtter således effekten af KAT ved depression hos børn og unge. Undersøgelserne inkluderer ikke den betydelige mængde af studier, der er publiceret efter 1997 [21-31], ligesom enkelte tidligere studier ikke er medtaget i nogen af analyserne [32-34]. En tredje metaanalyse publiceret i 1999 [35] er ikke beskrevet her, da den indeholder såvel behandling som forebyggelse af depression og behandling med interpersonel terapi (IPT).

Metode

Gennemgangen bygger på en kritisk gennemlæsning af randomiserede, kontrollerede studier, hvori man har undersøgt effekten af KAT ved depression eller depressive symptomer hos børn og unge, og som er blevet publicerede i et engelsksproget tidsskrift frem til 2005. Der er søgt i PubMed. med følgende kombinationer: depression OR major depressive disorder [Mesh term] AND cognitive OR treatment Limit: randomised controlled studies (RCT), child. Litteraturlister fra engelsksprogede oversigtsartikler fundet ved disse søgninger er gennemgået.

Undersøgelser af forebyggende effekt og undersøgelser af børn med bredt definerede problemstillinger er ikke medtaget, dog er studier af KAT til børn og unge med selvmordstanker/forsøg medtaget. Studier, hvori man har vurderet effekten af bred intervention, der inkluderer elementer af KAT, er ikke medtaget. To studier, der indgik i ovennævnte metaanalyser, er ikke medtaget. Det første fordi det ikke er beskrevet, om der er foretaget randomisering, og flere signifikante forskelle på grupperne tyder på, at effektiv randomisering ikke er opnået [36], og det andet fordi det ikke er publiceret i et engelsksproget tidsskrift, men udelukkende er omtalt i lærebøger [18].

Resultater
Dokumentation for effekten af KAT hos børn op til 12 år

I seks studier vurderede man effekten af KAT hos børn under 12 år med depressionssymptomer, men ikke diagnosticeret depression (Tabel 1). I tre af disse studier blev det påvist, at KAT var bedre end ingen behandling [11, 34] eller skolerådgivning [33]. I et studie fandt man ingen forskel på KAT og opmærksomhed/ingen behandling [32], og i to studier fandt man ingen forskel på KAT og venteliste [21, 22]. I det ene studie fandt man dog effekt af KAT ved opfølgning efter fire måneder [22]. I to af de fire studier, i hvilke man foretog opfølgningsundersøgelser, fandt man effekt af KAT ved en opfølgning efter 2-9 måneder [22, 34].

Dokumentation for effekten af KAThos unge over 12 år
Unge med depressive symptomer

I seks studier undersøgte man effekten af KAT hos unge med depressionssymptomer, men ikke diagnosticeret depression (Tabel 2). Fem af studierne rekrutterede unge fra almenbefolkningen. I fire af disse studier [10, 14, 23, 25] fandt man, at KAT var bedre end venteliste eller ingen behandling. Derimod var KAT ikke bedre end afslapningsterapi eller selvmodellerende terapi [14]. I et studie fandt man ikke, at KAT var bedre end den sædvanlige behandling [24]. Herudover fandt man i et studie af unge, som havde haft et selvmordsforsøg [26], ikke forskel på individuel KAT og uspecifik støttende behandling.

I de tre studier, hvori man fandt effekt af KAT, og hvori man foretog efterundersøgelse af patienterne, påviste man, at gruppeforskellene holdt sig i seks måneder, men ikke kunne påvises efter 12 måneder [10, 14, 25].

Unge med diagnosticeret major depressive disorder/dystymi

I elleve studier har man undersøgt unge diagnosticeret med depressiv sygdom. Fem var befolkningsstudier [12, 17, 27-29], fem inkluderede unge henvist til børnepsykiatrisk behandling [15, 19, 20, 30, 37], mens et studie inkluderede unge med major depressive disorder (MDD) og adfærdsforstyrrelse fra Kriminalforsorgen [31] (Tabel 3).

Af de fem befolkningsstudier fandt man i fire, at KAT var bedre end venteliste [12, 27, 29] eller billedkunstterapi [17], mens der ikke var forskel på KAT og interpersonel terapi [29] eller sædvanlig behandling [28]. I to af studierne [12, 27] undersøgte man, om en additiv forældregruppe forbedrede behandlingen med KAT, men fandt ingen øget effekt heraf.

Blandt de fem kliniske studier påviste man i to, at KAT var bedre end systemisk familieterapi [20] eller afslapning [15], mens man i et studie påviste, at gruppebaseret, uspecifik støttende terapi var bedre end gruppebaseret KAT [37]. KAT adskilte sig ikke fra medikamentel placebo [30] eller uspecifik støttende terapi [19].

Blandt svært belastede unge med komorbid MDD og adfærdsforstyrrelse fandt man i et studie [31], at KAT gav hurtigere remission end en lige så tidsmæssigt omfattende tutorordning.

Ved opfølgning blev det påvist, at forskellene mellem grupperne blev udjævnet over tid [15, 20, 31, 37].

Diskussion
Kognitiv adfærdsterapi til børn op til 12 år

De seks studier af effekten af KAT hos børn med depressive symptomer har en række metodemæssige mangler, der begrænser konklusionerne. For det første inkluderede man ikke i nogen af studierne børn fra kliniske populationer eller børn med diagnosticeret MDD. Det er derfor uvist, om effekten vil være den samme hos børn, der opfylder de diagnostiske kriterier for MDD. Børn, der scorer højt på selv-rating, er kun delvist de samme som børn, der opfylder diagnostiske kriterier for MDD [39]. Henviste børn har ofte komplekse problemstillinger med en høj grad af komorbiditet [40] og responderer muligvis i mindre grad på behandling end ikkehenviste børn [41]. For det andet undersøgte man ikke i nogen af studierne individuel behandling, som er mere realistisk end gruppebehandling i hospitalsregi [15]. For det tredje rapporterede man ikke i nogen af studierne om et prospektivt defineret primært effektmål, og ingen anvendte intention to treat-analyser. To studier udmærkede sig ved, at man ud over selv-rating-skalaer brugte effektmål, der ikke var baseret på selvrapportering [11, 34]. I disse studier blev der desuden foretaget blindet vurdering af effekten, og der blev foretaget en evaluering af, hvorvidt behandlingsprotokollen blev overholdt. I begge disse studier blev det påvist, at effekten af KAT vurderet ved blindet klinisk rating var større end ingen behandling.

To studier af unge med klinisk diagnosticeret MDD inkluderede børn [15, 38], men det fremgår ikke, om alderen havde betydning for behandlingsresponset.

Studier med unge over 12 år

Af de seks studier, der inkluderede unge med depressive symptomer, men ikke diagnosticeret MDD, blev der kun i et studie [24] angivet en prospektivt defineret primær effektparameter. I fem af de seks studier vurderede man effekten på såvel selv-rating-skalaer som ved klinisk rating, hvilket er en styrke, om end en primær effektparameter burde udpeges. Imidlertid beskrives det ikke i nogen af studierne, om effektiv blinding af »rateren« er gennemført. Samlet peger undersøgelsernes resultater dog på, at KAT er bedre end venteliste for unge med mange depressive symptomer, mens der ikke er vist forskel på KAT og mere uspecifikke behandlinger.

Af de 11 studier af unge diagnosticeret med MDD/dystymi er fem studier af særlig høj kvalitet [20, 27, 28, 30, 31]. Alle disse studier er relativt store, randomiserede studier af »manualiseret« behandling med måling af effekt ved såvel selvrapportering som blindet klinisk vurdering. I alle studier anvender man intention to treat-analyser. Bortset fra studiet af March et al [30] indeholder disse studier en blindet vurdering af terapeutkomplians vha. lyd- eller videobånd. Af disse fem studier peger man i tre på, at effekten af KAT er bedre end venteliste, systemisk familieterapi, uspecifik terapi og tutorordning [20, 27, 31], mens man i to studier ikke fandt, at effekten af KAT var bedre end sædvanlig behandling [28] eller tabletplacebo [30]. I sidstnævnte studie påviste man dog, at KAT i kombination med fluoxetin mindskede forekomsten af selvmordstanker og selvskadende adfærd. Kun to af studierne inkluderede unge, der var henvist til psykiatrisk behandling [20, 30]. I disse to studier peger man på, at KAT er bedre end ophold på venteliste og systemisk familieterapi, men ikke signifikant bedre end tabletplacebo.

Samlet er der evidens for, at KAT er bedre end venteliste og uspecifik terapi i behandlingen af depression hos unge, mens en effekt, der er bedre end: 1) sædvanlig behandling, 2) IPT og 3) tabletplacebo, ikke har kunnet dokumenteres. Der er ikke nogen entydig forskel mellem studier, der vurderer gruppebaseret og individuel behandling (Tabel 1-3).

Den positive effekt af KAT består i hurtigere remission af depressionssymptomerne. Ved længere opfølgning udjævnes forskellene mellem grupperne [9]. Det sidste er mindre velbeskrevet ved diagnosticeret MDD [15, 31, 40], idet kun få har fundet det etisk forsvarligt at opretholde randomiseringen over længere tids opfølgning [12, 27].

Konklusion

Gruppebaseret KAT har en vis plads i behandlingen af børn med mange depressive symptomer, men det er usikkert, om disse resultater kan overføres til børn, som opfylder de diagnostiske kriterier for depression, og børn, der er henvist til børnepsykiatrisk behandling.

Der er behov for undersøgelser, hvori man sammenligner KAT med sædvanlig behandling eller relevant psykologisk placebobehandling hos børn. Der er desuden behov for undersøgelse af, om individuel behandling med KAT har samme effekt over for depressionssymptomer hos børn, som gruppebaseret behandling har.

Hos unge med mange depressionssymptomer, men uden diagnosticeret MDD, viser undersøgelsernes resultater, at gruppebaseret KAT er bedre end venteliste, mens der ikke er vist forskel på KAT og uspecifik behandling.

Hos unge med diagnosticeret MDD/dystymi er der evidens for, at KAT er bedre end venteliste eller uspecifik behandling. Der har ikke kunnet dokumenteres en effekt af KAT, der var bedre end sædvanlig behandling, IPT og tabletplacebo. Dog er der vist effekt af KAT på sekundære effektparametre i form af nedsat niveau af selvmordstanker og selvskadende handlinger hos unge, som fik behandling med fluoxetin [30].

Der er behov for yderligere store, velgennemførte, kliniske studier for at fastlægge, hvilken plads KAT har i behandling af henviste unge med klinisk depression.

Per Hove Thomsen, Børne- og Ungdomspsykiatrisk Hospital, DK-8240 Risskov. E-mail: pht@buh.aaa.dk

Antaget: 22. april 2006

Interessekonflikter: Merete Juul Sørensen har modtaget fondsmidler fra: Pfizer, Eli Lilys Psykiatrisk Forskningsfond. Per Hove Thomsen har modtaget foredragshonorarer fra Pfizer, Eli Lily og sidder i Eli Lilys Advisory Board.

1. Ford T, Goodman R, Meltzer H. The British Child and Adolescent Mental Health Survey 1999: the prevalence of DSM-IV disorders. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:1203-11.
2. Beck AT. Depression Clinical, Experimental, and Theoretical Aspects. New York City: Harper & Row, Publishers Inc., 1967.
3. Abramson LY, Seligman ME, Teasdale JD. Learned helplessness in humans: critique and reformulation. J Abnorm Psychol 1978;87:49-74.
4. Seligman ME, Peterson C, Kaslow NJ et al. Attributional style and depressive symptoms among children. J Abnorm Psychol 1984;93:235-8.
5. Kaslow NJ, Rehm LP, Pollack SL et al. Attributional style and self-control behavior in depressed and nondepressed children and their parents [published erratum appears in J Abnorm Child Psychol 1990;18:119]. J Abnorm Child Psychol 1988;16:163-75.
6. Kendall PC, Stark KD, Adam T. Cognitive deficit or cognitive distortion in childhood depression. J Abnorm Child Psychol 1990;18:255-70.
7. Nolen-Hoeksema S, Girgus JS, Seligman ME. Learned helplessness in children: a longitudinal study of depression, achievement, and explanatory style. J Pers Soc Psychol 1986;51:435-42.
8. Asarnow JR, Bates S. Depression in child psychiatric inpatients: cognitive and attributional patterns. J Abnorm Child Psychol 1988;16:601-15.
9. Reinecke MA, Ryan NE, DuBois DL. Cognitive-behavioral therapy of depression and depressive symptoms during adolescence: a review and meta-analysis. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:26-34.
10. Reynolds WM, Coats KI. A comparison of cognitive-behavioral therapy and relaxation training for the treatment of depression in adolescents. J Consult Clin Psychol 1986;54:653-60.
11. Stark KD, Reynolds WM, Kaslow NJ. A comparison of the relative efficacy of self-control therapy and a behavioral problem-solving therapy for depression in children. J Abnorm Child Psychol 1987;15:91-113.
12. Lewinsohn PM, Clarke G, Hops H et al. Cognitive-Behafioral Treatment for Depressed Adolescents. Behav Ther 1990;21:385-401.
13. Lerner MS, Clum GA. Treatment of Suidice Ideators: a problem-solving approach. Behav Ther 1990;21:403-11.
14. Kahn JS, Kehle TJ, Jenson WR et al. Comparison of cognitive-behavioral, relaxation, and self-modeling interventions for depression among middle-school students. School Psych Rev 1990;19:196-211.
15. Wood A, Harrington R, Moore A. Controlled trial of a brief cognitive-behav-ioural intervention in adolescent patients with depressive disorders. J Child Psychol Psychiatry 1996;37:737-46.
16. Harrington R, Whittaker J, Shoebridge P et al. Systematic review of efficacy of cognitive behaviour therapies in childhood and adolescent depressive disorder. BMJ 1998;316:1559-63.
17. Reed MK. Social skills training to reduce depression in adolescents. Adoles-cence 1994;29:293-302.
18. Lewinsohn PM, Clarke G, Rohde P et al. A course in coping: a cognitive-behavioral approach to the treatment of adolescent depression. I: Hibbs ED, Jensen PS, red. Psychosocial treatments for child and adolescent disorders: empirically based strategies for clinical practice. Washington DC: American Psychological Association, 1996:109-35.
19. Vostanis P, Feehan C, Grattan E et al. Treatment for children and adolescents with depression: lessons from a controlled trial. Clin Child Psychol Psychiatry 1996;1:199-212.
20. Brent DA, Holder D, Kolko D et al. A clinical psychotherapy trial for adoles-cent depression comparing cognitive, family, and supportive therapy. Arch Gen Psychiatry 1997;54:877-85.
21. Asarnow JR, Scott C, Mintz J. A combined cognitive-behavioral family education intervention for depression in children: a treatment development study. Cognit Ther Res 2002;26:221-9.
22. De Cuyper S, Timbremont B, Braet C et al. Treating depressive symptoms in schoolchildren: a pilot study. Eur Child Adolesc Psychiatry 2004;13:105-14.
23. Ackerson J, Scogin F, McKendree-Smith N et al. Cognitive bibliotherapy for mild and moderate adolescent depressive symptomatology. J Consult Clin Psychol 1998;66:685-90.
24. Kerfoot M, Harrington R, Harrington V et al. A step too far? Eur Child Adolesc Psychiatry 2004;13:92-9.
25. Puskar K, Sereika S, Tusaie-Mumford K. Effect of the teaching kids to cope (TKC) program on outcomes of depression and coping among rural adoles-cents. J Child Adolesc Psychiatr Nurs 2003;16:71-80.
26. Donaldson D, Spirito A, Esposito-Smythers C. Treatment for adolescents following a suicide attempt: results of a pilot trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2005;44:113-20.
27. Clarke GN, Rohde P, Lewinsohn PM et al. Cognitive-behavioral treatment of adolescent depression: efficacy of acute group treatment and booster sessions. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1999;38:272-9.
28. Clarke GN, Hornbrook M, Lynch F et al. Group cognitive-behavioral treatment for depressed adolescent offspring of depressed parents in a health maintenance organization. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2002;41:305-13.
29. Rossello J, Bernal G. The efficacy of cognitive-behavioral and interpersonal treatments for depression in Puerto Rican adolescents. J Consult Clin Psychol 1999;67:734-45.
30. March J, Silva S, Petrycki S et al. Fluoxetine, cognitive-behavioral therapy, and their combination for adolescents with depression: Treatment for Adoles-cents With Depression Study (TADS) randomized controlled trial. JAMA 2004;292:807-20.
31. Rohde P, Clarke GN, Mace DE et al. An efficacy/effectiveness study of cognitive-behavioral treatment for adolescents with comorbid major depression and conduct disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2004;43:660-8.
32. Liddle B, Spence H. Cognitive-behaviour therapy with depressed primary school children: a cautionary note. Behav Psychother 1990;18:85-102.
33. Stark KD, Rouse LW, Livingston R. Treatment of depression during childhood and adolescence: cognitive-behavioral procedures for the individual and family. I: Kendall PC, red. Child and Adolescent Therapy. New York: The Guilford Press, 1991:165-206.
34. Weisz JR, Thurber CA, Sweeney L et al. Brief treatment of mild-to-moderate child depression using primary and secondary control enhancement training. J Consult Clin Psychol 1997;65:703-7.
35. Lewinsohn PM, Clarke GN. Psychosocial treatments for adolescent depression. Clin Psychol Rev 1999;19:329-42.
36. Butler L, Miezitis S, Friedman R et al. The effect of two school-based intervention programs on depressive symptoms in preadolescents. Am Educ Res J 1980;17:111-9.
37. Fine S, Forth A, Gilbert M et al. Group therapy for adolescent depressive disorder: a comparison of social skills and therapeutic support. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1991;30:79-85.
38. Vostanis P, Feehan C, Grattan E et al. A randomised controlled out-patient trial of cognitive-behavioural treatment for children and adolescents with depression: 9-month follow-up. J Affect Disord 1996;40:105-16.
39. Sørensen MJ, Frydenberg M, Thastum M et al. The children's depression inventory and classification of major depressive disorder: validity and reliability of the Danish version. Eur Child Adolesc Psychiatry 2005;14:328-34.
40. Sørensen MJ, Nissen JB, Mors O et al. Age and gender differences in depressive symptomatology and comorbidity: an incident sample of psyc