Hypereosinofilt syndrom

Eosinofili er et hyppigt biokemisk fund ved allergiske reak- tioner, infektioner forårsaget af parasitter og ved maligne sygdomme - specielt maligne hæmatologiske lidelser. Eosinofili (mere end 1,5 × 109 /l i mindst seks måneder) kan betegnes som idiopatisk hypereosinofilt syndrom (HES), såfremt reaktive og klonale årsager hertil er udelukket, og der foreligger organskade som følge af toksisk påvirkning [1].

I det følgende gennemgås en sygehistorie, der illustrerer differentialdiagnostiske overvejelser ved hypereosinofili. Diagnosen HES, sygdomsmekanismer og forskellige behandlingsstrategier diskuteres.

Sygehistorie

En 57-årig tidligere rask mand blev medio februar 2003 indlagt til udredning for purpura og febrilia. Symptomerne var begyndt tre måneder tidligere med højresidige ansigtssmerter, der blev tolket som nervebetændelse og behandlet med
tramadol og senere med carbamazepin uden nævneværdig
effekt. Ultimo januar fik patienten et højrødt konfluerende udslæt i ansigtet. Udslættet bredte sig til truncus og ekstre-
miteterne. To uger senere blev han højfebril med universel glandelsvulst, vandtynde diareer og smerter i epigastriet. Ved indlæggelsen havde han følgende parakliniske værdier: leuk-ocytter på 19 × 109 /l, disse steg til 69 × 109 /l i løbet af tre dage, heraf var 32 × 109 /l eosinofilocytter. Forhøjede nyretal med
S-kreatinin på 161 mikromol/l og S-karbamid på 9,4 mmol/l. Forhøjede levertal med S-basisk fosfatase på 1.046 U/l, S-alat på 184 U/l og S-laktatdehydrogenase på 798 U/l. Forhøjet C-reaktivt protein på 136 mg/l. Let nedsat S-calcium-ion på 1,09 mmol/l, let forhøjet S-urat på 0,62 mmol/l og forhøjet immunglobulin E på 154 kIU/l senere stigende til > 8.000 kIU/l.

På mistanke om septikæmi blev patienten initialt behandlet med cefuroxim, gentamycin og metronidazol. Alle mikrobiologiske undersøgelser var uden vækst. På mistanke om
hæmatologisk malign lidelse blev der udført knoglemarvs-
undersøgelse. Denne viste hyperplastisk knoglemarv med eosinofili og forekomst af granulomer tolket som en medi-
kamentel udløst reaktion. Røntgenundersøgelse af thorax,
ultralydskanning af abdomen og gastroskopi viste normale forhold. En højopløsnings-computertomografi-skanning af thorax viste mindre uspecifikke forandringer. En hudbiopsi fra venstre crus viste forandringer som ved hæmoragisk
eksantem.

Tilstanden var efter to ugers indlæggelse i overensstemmelse med Stevens-Johnsons syndrom udløst af carbamezepin, og patienten blev sat i behandling med prednisolon
(60 mg × 1). Herpå bedredes han klinisk og paraklinisk. Ved forsøg på udtrapning af prednisolon fik han to gange recidiv. Forløbet blev kompliceret af udvikling af en vanskelig trak-
tabel diabetes samt akut myokardieinfarkt og et vægttab på
25 kg.

Grundet persisterende hypereosinofili og de mange organmanifestationer blev patienten efter to måneders indlæggelse overflyttet til Hæmatologisk Afdeling, H:S Rigshospitalet. Her behandlede man primært med prednisolon og imatinib uden tilstrækkelig effekt, hvorfor man ændrede behandlingen til prednisolon i kombination med interferon-alfa. På denne behandling normaliseredes eosinofilocyttallet, og patienten blev udskrevet medio april til ambulant opfølgning. Ultimo juni 2003 var han fortsat i behandling med prednisolon 15 mg × 1 daglig og interferon-alfa 3 mia./l × 1. Man fandt fortsat ikke anden årsag til hypereosinofili. Tilstanden kunne derfor klassificeres som HES.

Diskussion

I litteraturen beskrives to varianter af HES med forskellig
patogenese: 1) den myeloproliferative variant, der har mange fællestræk med kronisk myeloid leukæmi (CML) og de øvrige myeloproliferative tilstande, og som skyldes dannelse af en aktiveret tyrosinkinase, der kan transformere hæmatopoi-
etiske stamceller. Dannelsen af tyrosinkinasen kan bl.a. ske ved fusion af FIP1L1- og PDGFRA-generne grundet en interstitiel deletion af kromosom 4q12. 2) Den lymfocytiske variant, som er en Th2-medieret sygdom, hvor en ikkemalign
ekspansion af Th2-celler med øget produktion af bl.a. interleukin-5 stimulerer dannelsen af eosinofile leukocytter og samtidig nedsætter destruktionen af disse [2, 3]. De to varianter har forskellige kliniske, biokemiske og cytogenetiske træk og forskelligt potentiale for udvikling til maligne lidelser [2]. Karakteristisk for den lymfocytiske variant er bl.a. hyppig forekomst af svære hudmanifestationer og hypergammaglobulinæmi, især forhøjet S-immunglobulin E (IgE).

Formålet med behandling af HES er at reducere antallet af eosinofilocytter for derved at reducere mængden af vævstoksiske cytokiner. Samtidig opnås en reduktion i risikoen for evt. malign transformation [2]. De i litteraturen nævnte oftest anvendte medikamina er glykokortikoid, hydroxyurea og
interferon-alfa. Imatinib, som har vist sig effektiv i behandlingen af CML [4], er en oplagt mulighed i behandlingen af den myeloproliferative variant af HES, da imatinib er en specifik tyrosinkinasehæmmer [3].

I den omtalte sygehistorie opfylder patienten de diagnostiske kriterier for HES, og jf. ovenstående er dette tilfælde af HES i overensstemmelse med den lymfocytiske variant.

Ved hypereosinofili skal diagnosen HES indgå i klinikerens overvejelser, og et relevant og udtømmende undersøgelsesprogram bør udføres, før diagnosen HES stilles. De to varianter er for nuværende de bedst karakteriserede former for HES. Der er således beskrevet forskellig patogenese, risiko for malign transformation og behandlingseffekt.

Lone N. Troelsen , H:S Hvidovre Hospital, Infektionsmedicinsk Afdeling og Klinisk Forskningsenhed, DK-2650 Hvidovre.
E-mail: lone.troelsen@mail.dk

Antaget: 28. februar 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet