Hyperinfektion med Strongyloides stercoralis under behandling for højmalignt lymfom

Parasitten Strongyloides stercoralis er en rundorm, der oftest associeres med tropiske og subtropiske områder. S. stercoralis adskiller sig fra mange andre rundorme ved sin evne til autoinfektion, hvor ormen ikke behøver at forlade værtens krop for at gennemføre sin livscyklus [1]. Dette muliggør, at ormen kan overleve i menneskekroppen i årtier, i de fleste tilfælde uden at give symptomer. Svækkes værtens immunsystem, f.eks. ved kemoterapi eller anden immundæmpende behandling, vil det give grobund for massiv autoinfektion, hvilket betegnes Strongyloides-hyperinfektionssyndrom (SH). Den forøgede parasitbyrde kan også medføre dissemineret Strongyloides-infektion med migration af larver fra værtens tyndtarm til multiple organer [2]. SH indbefatter bl.a. symptomer fra luftveje og gastrointestinal (GI)-kanalen, hvor ormenes penetration af slimhinder kan give ulcerationer og føre til svære tilfælde af bakteriæmi og sepsis [3]. Særligt sidstnævnte er årsag til, at der ved SH ses en mortalitet på omkring 60% og ubehandlet helt op til 100% [4].

Sygehistorie

En 76-årig kvinde blev henvist på baggrund af utilsigtet vægttab, træthed, hæmoglobinfald og GI-gener. På hæmatologisk afdeling blev der påvist højmalignt lymfom af typen diffust storcellet B-cellelymfom, Ann Arbor-stadium IV, med udbredte forandringer i knogler og knoglemarv. Patienten blev vurderet skrøbelig med en performancestatus 2, og behandlingen blev initieret med første serie rituximab, cyclophosphamid, hydroxydaunorubicin, vincristin og prednisolon (R-CHOP) i reduceret dosis.

Ca. en uge senere blev patienten indlagt med febrilia og diffuse mavesmerter. Hun havde her lavt blodtryk og var septisk, og der var vækst af Escherichia coli i bloddyrkninger. Dette blev starten på et længere indlæggelsesforløb, hvor man trods behandling med bredspektrede antibiotika ikke fandt bedring af patientens GI-gener. Det kliniske billede og fund på PET-CT gav mistanke om lymfominfiltration i ventriklen, men gastroskopi viste ulcerative slimhindeforandringer uden tegn på malignitet.

Den manglende bedring af patientens symptomer tilskrev man progression af det højmaligne lymfom, og hun fik derfor anden serie R-CHOP i reduceret dosis under indlæggelse. Kort herefter skete der en markant forværring af hendes almentilstand med svær diarré og opkastninger. Hun blev tiltagende dyspnøisk, og på CT blev der beskrevet uspecifikke infiltrater af pneumonisk udseende. Hun blev så svækket, at man på dette tidspunkt overvejede at indstille al behandling. En ny gastroskopi blev udført, og i biopsier fra ventrikel og duodenum blev der nu påvist store mængder S. stercoralis-æg og -larver (Figur 1), foreneligt med SH. Ekspektorat blev aldrig undersøgt for larver, men de respiratoriske symptomer skyldtes med overvejende sandsynlighed SH. På dette tidspunkt havde patienten også eosinofili på 0,9 × 10⁹/l (normalværdi < 0,5). Hun startede behandling med ivermectin 9 mg dgl., hvorefter symptomerne langsomt bedredes.

Knap to uger herefter og efter ca. to måneders indlæggelse blev patienten udskrevet til ambulant opfølgning i hæmatologisk regi. Hun overgik her til månedlig ivermectinbehandling i seks måneder, og efterfølgende afføringsprøver var uden fund af S. stercoralis-DNA. Hun genvandt sit habituelle funktionsniveau, gennemførte de resterende fire serier af R-CHOP og vurderedes at være i komplet remission.

Diskussion

SH er en tilstand, der er svær at diagnosticere, og som kan medføre lange indlæggelser med fatalt udfald. Det er bemærkelsesværdigt, at en kvinde, der allerede inden den lange indlæggelse blev vurderet skrøbelig, overlevede både en alvorlig parasitær hyperinfektion og stadie IV af højmalignt B-cellelymfom samt behandlingen heraf.

Patienten i sygehistorien havde ikke den klassiske rejseanamnese til troperne, men var immigreret til Danmark fra Bosnien. Data om forekomsten af S. stercoralis i Bosnien og omkringliggende lande er sparsom, men med høj sandsynlighed har patienten i hjemlandet pådraget sig kronisk strongyloidiasis inden flytningen til Danmark i begyndelsen af 1990’erne. Dette illustrerer vigtigheden af, at man som kliniker også har strongyloidiasis med i sine overvejelser hos patienter, der er emigreret fra lande i Syd- og Østeuropa [5]. Dette er særlig væsentligt i forbindelse med kemoterapi og anden immunsuppression, hvor risikoen for SH opstår. Her anbefales blodprøvescreening med S. stercoralis-antistoffer (Statens Serum Institut, R-nr. 379) og evt. behandling, inden patienten immunsupprimeres.