Hypermobilitas articulorum og hypermobilitetssyndrom

Den køns-, alders- og racebetingede prævalens af generaliseret hypermobilitas articulorum (GHA) belyses ud fra publikationer, hvor der er anvendt validerede kriterier for GHA. Desuden belyses sammenhængen mellem GHA og de kliniske kriterier, der ligger til grund for tilstanden benignt led hypermobilitetssyndrom ( benign joint hypermobility syndrome , BJHS). Endelig vurderes litteraturen med henblik på, om der findes belæg for de sædvanligt anbefalede behandlingstiltag. Der synes at være belæg for at hævde, at præ-valensen af hypermobilitet, vurderet ved Carter og Wilkinsons kriterier (≥3 positive test ud af 5) og/eller ved Beightons test (≥4 positive test ud af ni) er højere hos yngre, hos kvinder og hos visse racer. Derimod er der ikke entydige udsagn om, at hypermobilitet prædisponerer til artralgier, ryg- og bækkensmerter, ledluksation, bløddelsreumatisme, abnorm hud eller genital/rektal prolaps og varicedannelse, som alle er tilstande, der indgår som major eller minor kriterier for BJHS. Der findes ingen kontrollerede undersøgelser, hvori man belyser behandlingen af BJHS.

Hvor udbredt er egentlig generaliseret hypermobilitas articu-lorum (GHA), og findes der overhovedet et hypermobilitetssyndrom (HMS) - også kaldet benignt led hypermobilitetssyndrom (benign joint hypermobility syndrome , BJHS)? Er der behov for behandling og profylaktisk rådgivning? Og i givet fald hvilken?

I en tidligere artikel har fokus været rettet på definitioner og på reproducerbarhed og validitet af test og kriterier for hypermobilitet [1]. I herværende oversigtsartikel sættes der fokus på GHA's epidemiologi, på valget af de kliniske tilstande, der indgår som kriterier til BJHS, og på den viden, man har om behandlingsmulighederne af BJHS.

Materiale og metoder

Der er anvendt litteratursøgning til og med oktober 2004 på PubMed, Cochrane Library og PEDro med søgeordene: hypermobility, joint instability, joint luxation, back pain, shoulder injuries, sprain, children, age, sports injuries og pregnancy samt gennem referencelister i denne litteratur.

Der er primært anvendt artikler, hvor man har benyttet validerede test/kriterier, dvs. Carter & Wilkinsons kriterier (≥3 positive test ud af 5) [2] og Beightons test (≥4 positive test ud af Beightons 9 test) [3] - det hævdvundne kriterium for GHA. Andre publikationer med begrænsede afvigelser fra de validerede test/kriterier er dog også medtaget med oplysning om de foretagne modifikationer. Ved udvælgelsen af publi-kationerne er der også taget hensyn til, at andre ikkeciterede referencer vil kunne findes i de pågældende publikationers referencelister.

Epidemiologiske undersøgelser
Køn og alder

Beighton et al fandt, at antallet af positive test i fire udvalgte ledpar + columna var alders- og kønsafhængig [3]. Således lå børns gennemsnitsscore på fire og fem (ud af et maksimum på ni), jo yngre de var, desto højere score, og kvinder scorede højere end aldersmatchede mænd. En lignende køns- og aldersvariation er fundet af andre [4-7].

I to undersøgelser har man dog ikke fundet nogen køns-forskel [2, 8]. I sidstnævnte arbejde var grænsen for hypermobilitet imidlertid sat til ≥6 positive test ud af 9.

Race

Det tyder på, at der er en forskel i prævalensen af hypermobilitet mellem forskellige, men ikke alle racer, når man definerer hypermobilitet ved hjælp af validerede kriterier (Tabel 1 ). Således fandt Walker [9] signifikant forskel mellem nordamerikanske indianere og inuitter (p< 0,001), mens der ikke var nogen forskel mellem maorier og kaukasider [10]. Desuden synes prævalensen af hypermobilitet blandt kinesiske børn [5] og voksne (Beightons score ≥5/9) [15] at være klart højere end prævalensen hos kaukasider. I undersøgelserne blev der i øvrigt fundet signifikant kønsmæssig forskel hos de nævnte racer, undtagen hos inuitter [9].

De forskellige prævalenser i arabiske [12-14] henholdsvis afrikanske populationer [3, 7] kunne give overvejelser i retning af mulige etniske forskelle. Man må imidlertid være varsom med en direkte sammenligning af de fundne prævalenser, bl.a. fordi aldersgrupperne ikke altid er identiske, og fordi alderskvoteringen i de forskellige undersøgelser ikke er oplyst.

Erhverv og idræt

I et tidligt arbejde over hypermobilitet i udvalgte led/ledområder fandt Grahame et al , at der var en signifikant større prævalens af hypermobilitet blandt balletskoleelever end blandt sygeplejestuderende, alle kvinder af kaukasid race. Hypermobiliteten forekom også i led, der ikke var udsat for smidighedstræning, hvorfor konklusionen blev, at den var arveligt betinget, og at den var en af faktorerne ved udvælgelsen til balletskolen.

Der er få andre publikationer, hvori man specifikt søger at afklare, om hypermobilitet spiller ind ved valg af erhverv (Tabel 2 ). Klemp et al [16] fandt i øvrigt, at håndflade til gulv-testen korrelerede positivt til balletdanseres træningsvarighed, også når resultatet blev justeret for alderskovariation.

Der er fundet relativt høje prævalenser af hypermobilitet såvel blandt amerikanske musikstuderende som blandt svenske industriarbejdere, men der foreligger ingen kontrolpopulationer til sammenligning [17, 18].

Kliniske undersøgelser
Artralgier

Kirk et al beskrev, at 20 ud af 24 generelt hypermobile patienter med muskuloskeletal smerte havde ledsmerter [19]. Hos tswanaafrikanere fandtes en relativ høj korrelation mellem hypermobilitetsscore (0-9) og et primitivt muskuloskeletalt smertescore (0-4) - inklusive ledsmerter [3]. Dette støttedes ikke af andre, som efter justering for alder ikke fandt nogen korrelation mellem ledsmerter og hypermobilitetsscore hos yorubaafrikanere [7]. Resultaterne fra senere undersøgelser over artralgiprævalensen hos hypermobile er ikke entydige (Tabel 3 ). Det skal dog nævnes, at hvis kriteriet for hypermobilitet blev sat til Beighton-score ≥7/9 fandt man i et af arbejderne [13] en signifikant øget prævalens af ledgener.

En signifikant øget prævalens af knæhypermobilitet (51%) hos patienter med kondromalaci i forhold til prævalensen hos en kontrolgruppe (13%) kan støtte en antagelse om, at hypermobilitet medfører ledsmerter [21].

Isoleret hypermobilitet synes i visse situationer at være en fordel, idet musikere med hypermobile håndled havde en signifikant lavere hyppighed af smerter og stivhed i håndledsregionen end ikkehypermobile [17].

Ryg- og bækkensmerter

Der er ikke fundet nogen korrelation mellem generel hypermobilitet og lændesmerte i en undersøgelse af danske skolebørn [22]. Resultaterne af to andre undersøgelser med skoleelever støtter dette fund, mens to undersøgelser med voksne indikerer, at der er en sammenhæng mellem ryghypermobilitet og rygsmerter (Tabel 4 ). Resultaterne tyder i øvrigt på, at fremkomsten af rygsmerter kunne være betinget af de hypermobiles arbejdsstilling [17, 18].

Fremkomst eller progression af idiopatisk skoliose hos 10-16-årige piger synes ikke at hænge sammen med øget ledmobilitet målt i grader eller i procent af normalen [23], ligesom man ikke har fundet øget forekomst af spondylolistese blandt hypermobile [24].

Vi har ikke fundet undersøgelser, hvori prævalensen af segmentdysfunktion i ryggen (facetsyndrom) eller i bækkenet hos hypermobile belyses. I to undersøgelser med store populationer fandt man henholdsvis, at gravide af negroid race havde en prævalens af hypermobilitet på 4,9%, henholdsvis at gravide kaukasider med bækkenrelaterede smerter havde en prævalens af hypermobilitet på 12%.

Leddistorsion/-luksation

Der foreligger kun to arbejder, hvori man belyser prævalensen af leddistorsion/-luksation i en population af hypermobile. Der er fundet signifikant større prævalens af ankeldistorsioner hos hypermobile (modificeret Beighton-test, ≥5 grader ved albue- og knæekstension) mandlige rekrutter end hos nonhypermobile [25]. Andre har dog ikke fundet nogen signifikant forskel i prævalensen af ledluksation mellem hypermobile og nonhypermobile 12-årige børn [26].

I de øvrige publikationer inden for dette område belyses prævalensen af hypermobilitet ved forskellige lidelser i bevægeapparatet. To tidlige arbejder pegede på en sammenhæng mellem dels medfødt hofteluksation [2], dels patellaluksation [27] og forekomsten af hypermobilitet. At der blandt børn med pulled elbow (luksation i humero radialis-leddet) var øget prævalens af hypermobilitet (modificeret Carter & Wilkinson ≥3/4 test), har ikke kunnet genfindes [28], og tilsvarende har man ikke kunnet genfinde, at temporomandibulær leddysfunktion hos voksne var forbundet med øget prævalens af hypermobilitet (Beighton-score ≥3/9 test) [29].

Bløddelsreumatisme

Blandt nonhypermobile og hypermobile balletdansere var der lige mange, der fik overbelastningsskader og distorsioner, men det samlede antal skader fandtes at være signifikant forøget i den hypermobile gruppe [16]. Modsat dette fandt man ikke øget prævalens af muskeloverbelastning blandt hypermobile rekrutter [25] eller øget prævalens af muskuloskeletal smerte hos hypermobile 12-årige skoleelever [26].

Med hensyn til hyppigheden af tendinitis/bursitis fandt samme forfattere ligeledes modsatrettede resultater, dels at der ikke var forskel mellem hypermobile og nonhypermobile, og dels at der var en signifikant forskel [30].

Når man ser på prævalensen af fibromyalgi blandt hypermobile, er resultaterne også modstridende: Igen fandt samme forfatter modsatrettede resultater. Først en signifikant større prævalens af fibromyalgi hos hypermobile end hos non-hypermobile og i et efterfølgende arbejde samme præ-valens [30]. Tilsvarende har nogle fundet prævalensen af fibromyalgi signifikant øget hos hypermobile børn [31], mens andre ikke har fundet det hos voksne (Beighton-score ≥5/9) [32].

Med hensyn til prævalensen af hypermobilitet blandt fibromyalgipatienter har nogle fundet den signifikant øget [31, 33], men ikke alle [32, 34]. Indgangskriterier og hypermobilitetskriterier er dog ikke identiske i disse studier.

Abnorm cutis

Der er fundet en signifikant øget kutan strækbarhed hos hypermobile børn (Beighton score + ekkymose, ≥5/10 for piger og ≥4/10 for drenge) [35], hvilket støtter resultaterne i et tidligere arbejde af MacNab , der fandt en signifikant øget prævalens af brede ardannelser hos personer, der kunne hyperekstendere > 45 grader i anden fingers yderled.

Genital/rektal prolaps, varicer og hernier

Hos gynækologiske patienter > 35 år, med slap bækkenbund og/eller urininkontinens havde de hypermobile (Beighton-score ≥2/3) signifikant øget prævalens af urogenital prolaps [36]. I et tidligt arbejde fandt man en signifikant øget mobilitet i femte fingers grundled hos patienter, der var opereret for rektal prolaps. Tilsvarende har andre fundet en signifikant øget prævalens af hypermobilitet, 66%, blandt patienter med genital prolaps, sammenlignet med 18% i en alders- og paritetsmatchet kontrolgruppe af andre gynækologiske patienter [14].

Blandt patienter med endoskopisk verificeret hiatus hernie var 11 ud af 50 (22%) hypermobile, mod kun tre ud af 50 (6%) af kontrolpersonerne (normal endoskopi) (p< 0,001). Kontrolgruppen var alders-, køns- og body mass index -matchet, men ellers blev udvælgelsen af denne gruppe ikke nærmere beskrevet [37]. I samme studie refereres der til en anden undersøgel-se, hvor man blandt arabiske patienter med muskuloskeletal smerte og generel hypermobilitet fandt en prævalens af varicer på 53% og af hæmorider på 45%.

Osteoartrose

På trods af Kirk et al's konklusion [19] om, at hypermobilitetssyndromet synes at prædisponere til den præmature udvikling af degenerativ ledlidelse, så indgår artrose ikke som en af parameterne i BJHS-kriterierne. Den foreliggende litteratur synes imidlertid at støtte Kirk et al's udsagn: I to undersøgelser med kvinder fandt man, at patienter med artrose havde signifikant øget prævalens af hypermobilitet, og ser man på præ-valensen af artrose blandt hypermobile (Beighton-score ≥5/9) er den i en undersøgelse fundet at være signifikant forøget [32].

I et nyere arbejde omhandlende mere end 700 postmenopausale kvinder fandt man imidlertid en reduceret risiko for knæartrose ved en moderat grad af hypermobilitet, vurderet ved ikkevalideret kriterium [38].

Undersøgelser over behandling

Der synes ikke at forekomme kontrollerede studier over ef-fekten af behandling af patienter med GHA. I et ukontrolleret studie [39] fandt man dog, at træning, der stimulerede proprioception over knæledet, medførte færre smertegener.

Diskussion

Litteraturgennemgangen viste, at der er en meget stor variation, dels i hvilke test man anvender, dels i antallet af test og endelig i, hvor man sætter grænsen for hypermobilitet. Ved Carter & Wilkinsons test varierer grænsen mellem ≥3/4 og ≥3/5 positive test, og det kan være forskellige test, der er taget ud ved en reduktion i antallet. For Beightons test varierer værdien mellem ≥2/ 3 og ≥7/9 positive test, og generelt er der ikke givet begrundelser for valget. At foroverbøjningstesten udelades hos toårige er dog umiddelbart forståeligt [28].

Alligevel synes der med sikkerhed at være en øget prævalens af hypermobilitet blandt kvinder, uanset alder, og en faldende prævalens af hypermobilitet med alderen. Dette ses også hos flere racer.

Det kunne desuden se ud som om, at der er højere prævalens af hypermobilitet - vurderet ud fra kriteriet ≥4/9 af Beightons test - blandt arabere, afrikanere, inuitter og nordamerikanske indianere end blandt kaukasider og maorier, men de undersøgte populationer er ikke helt alderssammenlignelige (Tabel 1).

Validiteten af Beightons test og den hævdvundne grænse for hypermobilitet - Beighton-score ≥4/9 - er imidlertid kun afprøvet på personer af overvejende eller måske udelukkende kaukasid herkomst. Det er således uvist, om denne grænseværdi er alment gyldig. Formodentlig ville det være mere
korrekt, at hver aldersgruppe, hvert køn samt hver enkelt race havde sin egen grænseværdi for hypermobilitet. Et sådant synspunkt er allerede blevet anvendt [8], og det understøttes af, at man kun ved at ændre grænsen for hypermobilitet til ≥7/9 har fundet signifikant øget prævalens af artralgier hos arabere [12, 13]. At man hos arabiske børn med ledscore ≥4/9 fandt en relativ lav symptomprævalens støtter ligeledes synspunktet [11, 21].

Litteraturen giver ikke et tilstrækkeligt godt grundlag for at rådgive generelt hypermobile om erhvervsvalg. F.eks. synes grundlaget for at fraråde en balletkarriere pga. hypermobilitet at hvile på et spinkelt grundlag, idet der procentuelt er lige mange hypermobile og normalt mobile, der får skader. Skadeshyppigheden er dog øget blandt de hypermobile.

Artralgier indgår som major kriterium ved diagnosticering af BJHS, evt. blot som minor kriterium sammen med bl.a. rygsmerter, ledluksation, bløddelsreumatisme, abnorm hud, genital/rektal prolaps og varicedannelse [1]. Det synes derfor at være væsentligt at afklare, om der er nogen god begrundelse for disse valg.

Der er lige mange undersøgelser, der taler for, som undersøgelser, der taler imod en sammenhæng mellem hypermo-bilitet og forekomsten af artralgier. Det skal dog bemærkes, at i de undersøgelser, der taler imod, er populationerne ældre end i de undersøgelser, der taler for. Men ud over at undersøgelserne er foretaget med forskellige aldersklasser, er de også med forskellige køn og racer, og de anvendte test og grænseværdier er forskellige (Tabel 3).

Med hensyn til rygsmerter synes der ikke at være sikker evidens for, at disse forekommer hyppigere hos generelt hypermobile (Tabel 4). Men måske er ryghypermobilitet disponerende for rygsmerter ved stillesiddende erhverv [17, 18], og måske opstår problemet først, når personerne bliver ældre. Igen må man sige, at området er utilstrækkeligt undersøgt. Om hypermobilitet disponerer for segmentær dysfunktion i columna/bækken (akut nakke- og/eller lændehold, facetsyndrom etc.) er ikke belyst.

De foreliggende undersøgelser vedr. prævalensen af leddis-torsion/luksation hos hypermobile giver stort set lige mange resultater for og imod en øget hyppighed af luksationer hos hypermobile.

Vedr. hypermobilitet og bløddelsreumatisme er det igen vanskeligt at sige noget sikkert, også selv om man medinddrager fibromyalgi i bløddelsreumatisme.

Der foreligger enkelte undersøgelser, hvori der peges på, at hypermobiles hud har en øget strækbarhed. Ligeledes tyder det på, at der findes en øget prævalens af hypermobilitet blandt patienter med rektal eller urogenital prolaps, og sluttelig må man konstatere, at tidlig indsættende artrose muligvis kan korreleres til hypermobilitet - men data er begrænsede.

Vi har ikke fundet kontrollede undersøgelser, hvori de øvrige minor kriterier (marfanoid habitus og øjenforandringer [1]) belyses.

I et nylig publiceret studie [40] har man valideret et spørgeskema til brug for selvrapporteret hypermobilitet. Om spørgeskemaet kan bruges til at sandsynliggøre, om kroniske, diffuse smertesyndromer kan tilskives tidligere hypermobilitet, er endnu ikke påvist.

Der foreligger ingen kontrollerede studier over effekten af en eller flere behandlingsformer.

Konklusion

Der er ikke tvivl om, at der foreligger en køns- og aldersbetinget forskel i prævalensen af generaliseret hypermobilitet og sandsynligvis også en racemæssig forskel. Men der foreligger ikke noget normalområde for de to køn i forskellige aldersgrupper og racer.

Valget af forskellige major og minor kriterier med henblik på diagnosen BJHS synes for flere kriteriers vedkommende at hvile på et spinkelt grundlag. Der er således et stort behov for grundlæggende kohorteundersøgelser og tværsnitsundersøgelser af befolkningen, ligesom der er behov for gode undersøgelser over effekten af forskellige behandlingstiltag.

Lars Remvig , Klinik for Medicinsk Ortopædi og Rehabilitering, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

E-mail: lars.remvig@rh.hosp.dk

Antaget: 9. december 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Remvig L. Hypermobilitas articulorum og hypermobilitetssyndrom. Ugeskr Læger 2005;167:4443-8.
2. Carter C, Wilkinson J. Persistent joint laxity and congenital dislocation of the hip. J Bone J Surg 1964;46B:40-5.
3. Beighton P, Solomon L, Soskolne CL. Articular mobility in an African population. Ann Rheum Dis 1973;32:413-8.
4. Wordsworth P, Ogilvie D, Smith R et al. Joint mobility with particular refer-ence to racial variation and inherited connective tissue disorders. Br J Rheumatol 1987;26:9-12.
5. Cheng JCY, Chan PS, Hui PW. Joint laxity in children. J Pediatr Orthop 1991; 11:752-6.
6. Larsson LG, Baum J, Mudholkar GS et al. Hypermobility: prevalence and features in a Swedish population. Br J Rheumatol 1993;32:116-9.
7. Birrell FN, Adebajo AO, Hazleman BL et al. High prevalence of joint laxity in west africans. Br J Rheumatol 1994;33:56-9.
8. Mikkelsson M, Salminen JJ, Kautiainen H. Joint hypermobility is not a contributing factor to musculoskeletal pain in pre-adolescents. J Rheumatol 1996; 23:1963-7.
9. Walker JM. Generalized joint laxity in igloolik eskimos an