Hyperpigmentering afslører Addisons sygdom hos gravid kvinde

Primær binyrebarkinsufficiens er en tilstand karakteriseret ved inadækvat produktion af kortisol og aldosteron i binyrerne. Det er en relativt sjælden sygdom med en incidens hos kaukasider på 4,4-6,0 pr. mio./år. Diagnosen stilles sjældent under graviditet, hvor symptomer på binyrebarkinsufficiens er overlappende med symptomer ved en almindelig graviditet, og hvor de vanlige diagnostiske kriterier ikke kan anvendes grundet graviditetsbetingede ændringer af relevante hormonkoncentrationer.

Uerkendt binyrebarkinsufficiens er forbundet med øget morbiditet og mortalitet hos foster og mor og bør derfor mistænkes hos autoimmunt disponerede kvinder med symptomer (kvalme, svimmelhed, træthed) og objektive/parakliniske fund (hyperpigmentering, hyponatriæmi/hyperkaliæmi og lavt blodtryk), idet sygdommen kræver omgående substitutionsbehandling med glukokortikoid (oftest også mineralokortikoid), øgning under graviditet samt plan for glukokortikoiddosis i forbindelse med fødslen [1-3].

SYGEHISTORIE

En 31-årig kvinde blev august 2021 henvist til et endokrinologisk ambulatorium til kontrol af antithyroideaperoxidase (TPO)-positiv hypotyroidisme under graviditet. Hypotyroidismen var debuteret to år forinden, og hun var ellers rask, fraset at egen læge havde målt lav hæmoglobin- og B_12-vitaminkoncentration og påbegyndt B₁₂-vitamininjektion fem måneder tidligere. Ved primær journaloptagelse var patienten gravid i uge 11 og påfaldende solbrændt sammenlignet med sin medfølgende ægtefælle. Hun havde haft svimmelhed og kvalme igennem flere måneder. Objektivt havde patienten mørke håndfladefurer, blodtryk 118/81 mmHg, P-Na⁺-koncentration 130 mmol/l (lav) og P-K⁺-koncentration 4,2 mmol/l (højt i normalområdet). Patienten fik efterfølgende morgen målt niveauet af adrenokortikotropt hormon (P-ACTH), og det var 147 pmol/l (referenceinterval 1,2-16,7 pmol/l), og P-kortisol, som var 304 mmol/l (lavt i normalområdet for gravide i første trimester (Tabel 1)). På mistanke om primær binyrebarkinsufficiens påbegyndtes straks behandling med hydrokortison 10 mg morgen og 5 mg middag samt 0,05 mg fludrocortisonacetat med hurtig bedring af symptomerne. Efterfølgende blodprøver viste positive binyreantistoffer (cytokrom P450 11A1 og -21A2 IgG) og umålelig høj P-reninkoncentration (> 550 IE/l). HbA_1c-koncentrationen var 39 mmol/mol.

Patienten blev fulgt tæt i obstetrisk samt endokrinologisk regi. Hydrokortisondosis blev opjusteret i løbet af graviditeten til 25 mg morgen og 15 mg middag, fludrocortisonacetatdosis forblev uændret. Plan for behandling under selve fødslen var følgende: 20 mg ekstra hydrokortison ved debut af regelmæssige veer/vandafgang, derefter dobbelt dosis af vanlig hydrokortison og ved ankomst til sygehuset indgift af i.v. hydrocortison (50 mg), hvilket skulle gentages hver ottende time indtil forløsning af barnet. Fødslen forløb ukompliceret.

DISKUSSION

Hos patienten i denne sygehistorie var det kombinationen af hyperpigmentering, symptomer og autoimmune manifestationer (anti-TPO-positiv hypotyroidisme og formodet perniciøs anæmi), der ledte til mistanken om primær binyrebarkinsufficiens. Biokemisk vurdering af hypothalamus-hypofyse-binyre-aksen under graviditet er kompliceret af den østrogeninducerede forhøjelse af cirkulerende kortisolbindende globulin, der resulterer i misvisende høje cirkulerende kortisolniveauer [4]. Der er udfærdiget en tabel med korrigerede P-kortisolniveauer under de tre trimestre af graviditet (Tabel 1), men denne patients basale P-kortisolniveau faldt bemærkelsesværdigt inden for normalområdet, til trods for at hun havde binyrebarkinsufficiens. Måling af P-ACTH er normalt reserveret til bestemmelse af årsagen til binyrebarkinsufficiens. Forhøjet P-ACTH under graviditet understøttede imidlertid mistanken om primær binyrebarkinsufficiens (som det gjorde sig gældende i denne case, hvor P-ACTH var næsten ti gange højere end den øvre grænseværdi), idet P-ACTH-niveauet forbliver inden for normalområdet i den normale graviditet.

Eksisterende litteratur har anbefalet, at man skal få mistanke om primær binyrebarkinsufficiens hos gravide med udtalt træthed, utilpashed, vægttab, opkastninger, vedvarende hyponatriæmi < 135 mmol/l eller hyperkaliæmi samt uforklaret ortostatisme. Udfordringen består i, at alle disse fund ofte ses ved normal graviditet, men tærsklen for udredning for binyrebarkinsufficiens bør være lav, hvis patienten har andre autoimmune lidelser eller er familiært disponeret herfor.

Ovenstående sygehistorie illustrerer, at symptomer på primær binyrebarkinsufficiens er maskerede under graviditet, og at diagnosen derfor er vanskelig at stille. Klinisk vurdering af patienten ved fysisk fremmøde er vigtig – hyperpigmentering viste sig at være det fund, der ledte lægen på sporet af diagnosen.

Korrespondance Elisabeth Danielsen. E-mail: elisabethdanielsendk@gmail.com

Antaget 12. oktober 2022

Publiceret på ugeskriftet.dk 28. november 2022

Interessekonflikter ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk

Referencer findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk

Artikelreference Ugeskr Læger 2022;184:V07220434