Hypertension - forekomst og behandling

Hypertension eller forhøjet blodtryk er den vigtigste modificerbare risikofaktor for udvikling af kardiovaskulære sygdomme, såvel iskæmisk hjertesygdom som cerebro-vaskulær sygdom og nyresygdom. World Health Organisation anfører, at over 50% af alle slagtilfælde kan tilskrives et for højt blodtryk [1-5]. På verdensplan er det beregnet, at knapt otte millioner mennesker dør hvert år på baggrund af for højt blodtryk. Hovedparten af dette store antal præmature dødsfald bæres af lavindkomst- og middelindkomstlande, specielt i Latinamerika, Afrika og Østasien [2, 3]. På trods heraf får hovedparten af de, som efter gældende kliniske retningslinjer anbefales det, ingen antihypertensiv behandling. Dette er tilfældet, selv om omfattende epidemiologiske data viser, at for hver 2 mm fald i systolisk blodtryk i befolkningen, reduceres risikoen for død af slagtilfælde med 10% (Figur 1 ) og for død af iskæmisk hjertesygdom med 7%. Hvis blodtrykket nedsættes med 20/10 mmHg, halveres risikoen for apopleksi [4]. Effektiv forebyggelse, opsporing og tilstrækkelig behandling af forhøjet blodtryk er derfor en yderst vigtig sundhedspolitisk målsætning.

I kliniske, kontrollerede og randomiserede undersøgelser findes en reduktion af apoplexia cerebri på godt 40% og af manifestationer af iskæmisk hjertesygdom på ca. 30% for en blodtryksforskel mellem den aktivt behandlede og placebogruppen på kun 10/5 mmHg [1]. Der er således god overensstemmelse med de observationelle epidemiologiske data [4].

Vor viden om risikoen ved forhøjet blodtryk samt den behandlingsmæssige gevinst er omfattende. Dette giver os et stærkt fundament for at kunne opnå gode behandlingsresultater.

Prævalens af forhøjet blodtryk på verdensplan

Forekomsten af hypertension varierer betydeligt verden rundt. Når hypertension defineres som blodtryk ≥140/90 mmHg, findes en prævalens på 20-50% hos den voksne befolkning i forskellige geografiske regioner [2, 5] stigende fra få procent i 20-års-alderen til ca. 70% hos 80-årige.

I den økonomisk udviklede del af verden generelt er kun 40-60% af de hypertensive vidende om deres diagnose, mindre end halvdelen er i antihypertensiv behandling, og de fleste undersøgelser har vist, at mindre end 30% af alle hypertensive har reduceret deres blodtryk til relevante mål ved behandling [1-5]. Dårligst er blodtrykskontrollen hos patienter med samtidig diabetes og nefropati, som i særlig grad behøver reduktion af blodtrykket. I de økonomisk mindre udviklede dele af verden er resultatet af diagnostik og behandling endnu meget dårligere.

Undersøgelser fra de seneste år har vist, at såvel prævalens som incidens af hypertension er stigende med den stigende forekomst af overvægt [5]. Det er således estimeret, at ca. en milliard mennesker i verden har så højt blodtryk, at deres risiko for hypertensionsrelateret sygdom er øget [3].

Undersøgelser fra flere regioner i verden viser en stigning i andelen af hypertensive, der er vidende om deres diagnose, i andelen af behandlede og af andelen hvor blodtrykket er reduceret til relevante mål [1-6]. I USA varierer resultaterne stærkt mellem de etniske grupper, således at den bedste hypertensionskontrol er opnået hos hvide, og inden for denne gruppe ses de bedste resultater hos yngre mænd. De seneste tal fra USA viser, at 72% var vidende om diagnosen, 60% af hvide mænd var i behandling, men kun knap 40% nåede behandlingsmålet [5]. I en canadisk undersøgelse var 82% i behandling, og 66% af disse havde opnået et blodtryk < 140/90 mmHg mod 13% 14 år tidligere[6]. Disse resultater efterlader dog i alle regioner det store problem, at mindre end halvdelen af alle hypertensive har et velreguleret blodtryk, dels fordi så mange ikke er diagnosticerede, og dels fordi en stor fraktion enten ikke får antihypertensiv behandling overhovedet eller får utilstrækkelig behandling.

Prævalens af forhøjet blodtryk i Danmark

Der er omfattende data fra store befolkningsundersøgelser, specielt fra Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed i Glostrup [7, 8] og fra Østerbroundersøgelserne [9]. I Østerbroundersøgelserne har man interesseret sig bl.a. for populationsblodtrykket [9], dvs. det gennemsnitlige blodtryk i befolkningen. Resultaterne viser, at over en 15-årig periode er der sket et fald på knap to mmHg i befolkningens systoliske blodtryk. I de seneste resultater fra 2004, som endnu er upublicerede, fortsættes samme tendens. Det er vanskeligt at give en præcis forklaring på fundet. Ved Forskningscenter for Forebyggelse og Sundhed (FCFS) har man fulgt befolkningsblodtrykket ved gentagne tværsnitsundersøgelser [10]. Medianværdien for systolisk blodtryk efter korrektion for alder faldt fra 1978 til 1991 med ca. 5 mmHg for igen at stige frem til 2000 (5-10 mmHg). Ved den seneste undersøgelse i 2006 er det mediane blodtryk atter faldet, men det er ikke nået ned på niveauet fra 1991. De vigtigste determinanter for befolkningens blodtryk var alder, køn og body mass index og saltindtagelse [9, 10].

Resultater fra Inter99-undersøgelsen fra FSFS i Glostrup viser, at i gruppen af 30-60-årige i 1999-2000 havde næsten 40% for højt blodtryk, 60% var uvidende herom. I alt 50% af dem, der havde kendt hypertension, var i blodtryksnedsættende behandling, og blandt disse var det kun 21%, hvor blodtrykket var velkontrolleret [8]. Således var der kun 10% af alle de personer, der havde kendskab til deres forhøjede blodtryk, som havde et blodtryk på under 140/90 mmHg.

For mænds vedkommende var graden af kendt hypertension og behandling heraf betydeligt lavere end for kvinder, og antallet af mænd, der nåede behandlingsmålet, var ligeledes lavere end for kvinder.

Hovedparten af de personer, der var uvidende om det forhøjede blodtryk, havde såkaldt mild hypertension (systolisk blodtryk mellem 140-159/diastolisk blodtryk 90-99). Men 30% havde middelsvær til svær blodtryksforhøjelse, et blodtryksniveau som umiddelbart kræver intervention, der omfatter livsstilsændringer og farmakologisk behandling.

Endnu ikke publicerede Inter99-data fra 2005 viser en forbedring vedrørende erkendt hypertension, behandling og kontrol af blodtryk. Således havde 56% af de kvinder og 40% af de mænd, der var i behandling, nået behandlingssmålet.

I en undersøgelse, der blev gennemført fra 2004 til 2006 på Fyn, som var baseret på en befolkningsstikprøve i alderen 20-89 år, og som målt på en række socioøkonomiske og sundhedsrelaterede variable lignede den danske befolkning som helhed [11], viste det sig ved aldersjustering af resultaterne, at 26% af den voksne danske befolkning har et blodtryk, der er højere end det, som i dag defineres som normalt generelt og ved forekomst af diabetes og nyresygdom (se Figur 2 ). Kun 64% af de hypertensive kendte deres diagnose, og kun 53% af alle fik antihypertensiv behandling. I alt 63% af de behandlede havde blodtryk under et relevant behandlingsmål, hvilket efter aldersjustering svarer til 57% i forhold til den danske befolkning.

Forskelle i deltagerrekruttering bidrager uden tvivl til forskellen i resultaterne fra disse danske undersøgelser, men formentlig er også de fem år, der er gået mellem dataindsamlingen med den intensive opmærksomhed på hypertensionsdiagnostik og -behandling, en del af forklaringen.

Et stort uudnyttet forebyggelsespotentiale

Som det fremgår, er ca. 50% af personer med forhøjet blodtryk uvidende om deres diagnose, og lidt under halvdelen får ingen antihypertensiv behandling. Selv hos de, som er i behandling, når 40-50% ikke behandlingsmålet. Det er positivt, at en stigende andel af de behandlede når dette mål og dermed en tilsvarende reduktion af kardiovaskulær risiko.

Kliniske kontrollerede undersøgelser løber som hovedregel over 3-5 år, mens der i den daglige klinik er behov for livslang observation og antihypertensiv behandling. Der har altid været stor interesse for at vurdere, om de gunstige resultater der nås i kliniske kontrollerede undersøgelser, kan genfindes i befolkningsbaserede opgørelser. De senest publicerede undersøgelser synes at vise, at der er god overensstemmels [6, 11-13].

Selv om der således er mange tegn på en forbedring i hypertensionsbehandlingen, er der lang vej igen, før vi kan være tilfredse. Danmark bør være et mønsterland, når det gælder forhøjet blodtryk. Vi har midlerne og den nødvendige viden. Det danske sundhedsvæsen bør opstille nogle realistiske men også skærpede mål for opsporing og behandling af forhøjet blodtryk: I år 2015 bør 85% af alle danskere med forhøjet blodtryk være diagnosticerede og 85% af disse i en effektiv behandling. Alle gode kræfter må arbejde sammen for at opfylde disse mål. Kun derved kan det enorme forebyggelsespotentiale udnyttes til gavn for landets befolkning.

Vi står over for en stor udfordring vedrørende opsporing og effektiv behandling af forhøjet blodtryk samt andre kardiovaskulære risikofaktorer med det formål at opnå en yderligere omfattende reduktion i den kardiovaskulære og cerebrovaskulære morbiditet og mortalitet.

Hans Ibsen, Kardiologisk Afsnit 43-3, Holbæk Sygehus, DK-4300 Holbæk. E-mail: hib@regionsjaelland.dk

Antaget: 29. januar 2009

Interessekonflikter: Ingen