Hypertension og apopleksi

Hypertension er den vigtigste enkelte risikofaktor for apopleksi, og i en troværdig opgørelse kunne 26% af apopleksitilfældene i en population forklares ved tilstedeværelse af hypertension [1]. En blodtryksstigning på 7 mmHg diastolisk fordobler apopleksirisikoen, og tilsvarende sænker et farmakologisk induceret fald på 5-6 mmHg risikoen for apopleksi med ca. 40%. Oftest forekommer apopleksi dog ved normale eller nærnormale blodtryk. I nærværende artikel har vi valgt at lægge noget af fokus på håndtering af blodtrykket ved den akutte apopleksi, et emne som har stor bevågenhed i øjeblikket, og som har stor betydning i den kliniske situation.

For systematisk gennemgang og vægtning af de randomiserede kliniske behandlingsundersøgelser ved hypertension (primær apopleksiprofylakse) henvises til Dansk Hypertensionsselskabs behandlingsvejledning fra 2004 [2].

Hvad med blodtrykket dage til måneder efter apopleksi?

I en oversigtsartikel over behandlingsstudier omfattende patienter med tidligere apopleksi (infarkt, spontane hæmatomer eller transitorisk cerebral iskæmi (TCI)) understreges den signifikante association mellem blodtryksnedsættende behandling og reduktion i cerebrovaskulære og kardiovaskulære episoder, helt ned i det blodtryksområde, som anses for at være normalt i Danmark (< 140/90 mmHg). Der er ikke fundet sikre forskelle i effekt mellem forskellige grupper af antihypertensiva. Som ved primær profylakse har den opnåede blodtryksreduktion størst betydning [3], om end man må notere sig, at der nu i flere primærprofylaktiske (LIFE, NORDIL, ASCOT og JIKEI) studier og sekundærprofylaktisk (MOSES) er fundet resultater, som vanskeligt lader sig forklare alene ved den opnåede sænkning i klinikblodtryk.

I PROGRESS-studiet undersøgte man effekten af blodtryksreduktion hos patienter, der havde haft tidligere apopleksi eller TCI inden for fem år [4] med randomisering til behandling med perindopril, med perindopril + indapamid eller med placebo. Kombinationsbehandlingen af angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmer og diuretikum resulterede i en 43%'s reduktion i risikoen for fornyet apopleksi, uafhængigt af om patienten havde hypertension (her: ≥ 160/90 mmHg), mens der ikke fandtes hverken statistisk eller klinisk signifikant effekt ved behandling med perindopril alene, hvilket er bemærkelsesværdigt og taler imod blodtryksuafhængige effekter af ACE-hæmning. I LIFE-studiet blev effekten af losartan, en angiotensin II-receptorblokker (ARB), sammenlignet med effekten af atenolol, en betablokker, hvad angår reduktion af kardiovaskulære hændelser hos hypertonikere med tegn til venstre ventrikel-hypertrofi i elektrokardiogrammet. Der fandtes en 25% yderligere reduktion i risikoen for apopleksi i losartanbehandlingsgruppen sammenlignet med de atenololbehandlede patienter, og dette resulterede i overvejelser om effekt ved ARB ud over, hvad der kunne tilskrives blodtryksreduktionen. En subpopulation havde haft apopleksi eller TCI i mindst seks måneder før inklusionen i LIFE-studiet, men der kunne ikke drages selvstændige konklusioner i denne gruppe. I HOPE-studiet var der samme sekundærprofylaktiske effekt af ramipril, uanset om patienterne havde haft tidligere cerebrovaskulær sygdom eller ej.

I MOSES-studiet sammenlignede man effekten af en calciumkanalblokker (nitrendipin) med en ARB (eprosartan) hos hypertonikere, der havde haft apopleksi inden for 24 måneder før inklusion. For samme blodtryk påvistes en 25% lavere risiko for kardiovaskulære og cerebrovaskulære hændelser i eprosartangruppen. Imidlertid kunne den enkelte patient have flere primære endepunkter, og det hyppigste af disse var TCI. I MOSES-studiet var ingen placebogruppe.

I det danske referenceprogram for apopleksi [5] anbefaler man, at antihypertensiv behandling iværksættes uanset blodtryksniveau hos apopleksipatienter under 75 år. I American Stroke Associations retningslinjer anbefales [6] antihypertensiv behandling til alle patienter, der har haft iskæmisk apopleksi eller TCI, når den hyperakutte periode er overstået. Behandlingsmålet er usikkert - der synes dog at være yderligere risikoreduktion, selv ved noget lavere blodtryksniveauer end det danske ideelle behandlingsmål for ikkediabetikere (140/90 mmHg). Dansk Hypertensionsselskab giver ikke direkte råd om behandling af normotensive patienter (< 140/90 mmHg) efter apopleksi. I PROGRESS-studiet påviste man en signifikant reduktionen i risiko for fornyet apopleksi både hos patienter med hypertension (blodtryk > 160/90 mmHg) og patienter med lavere blodtryk end 160/90 mmHg [4]. Det er dog sandsynligt, at der er en næsten lineær sammenhæng mellem risiko for apopleksi og blodtryk, hvor det endnu ikke har været muligt at identificere en nedre grænse for hvornår, der er effekt af antihypertensiv behandling. Antihypertensiv behandling bør påbegyndes under klinisk kontrol med hensyntagen til den enkelte patients samlede tilstand, herunder for eksempel betydende carotisstenose.

Hvad med blodtrykket ved akut apopleksi?

I forbindelse med indlæggelse for akut apopleksi - såvel infarkt som blødning - ses uafhængigt af tid fra symptomdebut til indlæggelse forhøjet blodtryk [7], hvorefter niveauet falder til patientens habituelle niveau inden for få dage [8]. Det er påvist, at såvel graden af akut blodtryksstigning som størrelsen af faldet i blodtryk de næste dage afhænger af apopleksiens sværhedsgrad, således at der hos patienter med mild til moderat apopleksi ses et højere blodtryk ved indlæggelsen efterfulgt at et hurtigt fald. I modsætning til dette findes der hos patienter med svær apopleksi ofte et knap så højt indlæggelsesblodtryk, som til gengæld forbliver uændret under indlæggelsen og efter udskrivelsen [7]. Der er beskrevet en U-formet sammenhæng mellem blodtryk målt efter indlæggelse og prognose ved akut apopleksi [9], således at både meget lavt og meget højt blodtryk kan relateres til en slet prognose. Baggrunden kendes ikke sikkert, men fænomenet kan muligvis forklares ved, at apopleksipatienter med lavt blodtryk ofte har hjertesvigt og dermed en særlig dårlig prognose. Meget højt blodtryk ses hyppigt ved svær apopleksi og øget intrakranialt tryk, og en deraf følgende dårlig prognose. Det har været overvejet, om såvel lavt blodtryk som højt blodtryk ved akut apopleksi direkte i sig selv kunne påvirke prognosen. Lavere blodtryk kunne medføre en lavere perfusion af den iskæmiske randzone og er fundet at være relateret til slet prognose, mens det er foreslået, at højere blodtryk fremmer cerebralt ødem og øger risikoen for nye cerebrovaskulære eller kardiovaskulære hændelser. Der pågår randomiserede kontrollerede studier af effekten af såvel blodtrykssænkning som blodtryksøgning. Der foreligger ikke positiv dokumentation for blodtryksreducerende behandling ved akut spontan hæmoragi, men resultaterne af en enkelt undersøgelse synes i det mi ndste at tale imod en skadelig virkning af blodtrykssænkning. I flere mindre, observationelle studier sandsynliggøres det, at farmakologisk inducerede blodtryksfald på ≥ 15 mmHg i den akutte fase af apopleksi kan være skadeligt [10]. I disse studier beskrives pludselig forværring eller statistisk relation til ikkefavorabel prognose i forbindelse med blodtryksfald på 15 mmHg fremkaldt af antihypertensiva administreret i forbindelse med akut apopleksi. Disse observationer danner et vist grundlag for nogen tilbageholdenhed.

I ACCESS-studiet undersøgte man modigt effekten af candesartan vs. placebo i den første uge efter akut apopleksi. Efter en uge fik begge grupper candesartan i samme doser. Studiet blev stoppet før planlagt tid, da der fandtes signifikant flere endepunkter i placebogruppen; imidlertid opstod forskellen først efter den første uge, hvor blodtrykket, fuldstændig som i den første behandlingsuge, var identisk i begge grupper. P.t. pågår den muligt konklusive Scandinavian Candesartan in Stroke Trial (SCAST), hvori man tester candesartan vs. placebo givet i syv dage senest 30 timer efter akut apopleksi hos patienter med blodtryk over 140 mmHg systolisk. I forbindelse med påtænkt cerebral trombolysebehandling kan blodtrykkes sænkes med refrakte doser labetalol, hvis det overstiger 185/110 mmHg.

Konklusion

Blodtrykket ændrer sig ofte hurtigt i den akutte fase af apopleksi og stiger ofte forbigående som en mental stressreaktion på akut lammelse og hospitalsindlæggelse - en form for white coat -effekt. Såvel meget høje blodtryk som meget lave blodtryk kan relateres til en dårligere prognose. Trods dette er der for tiden ingen evidens, der støtter farmakologisk ændring af blodtrykket i den akutte fase af apopleksi, ofte vil et højt blodtryk falde spontant i løbet af få timer. Det er muligvis forbundet med risiko for symptomforværring at sænke et meget højt blodtryk under igangværende akut apopleksi, hvilket næppe på nuværende tidspunkt kan tilrådes uden for randomiserede kontrollerede undersøgelse. Generelt bør antihypertensiv behandling iværksættes ved blodtryk over 140/90 mmHg, når et stabilt blodtryksniveau er nået nogle dage efter symptomdebut.

Hanne Christensen, Neurologisk Afdeling N, Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV.

E-mail: hc04@bbh.regionh.dk

Antaget: 15. maj 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet