Hypertension og det metaboliske syndrom

Hypertension optræder ofte sammen med andre tilstande/sygdomme så som abdominal fedme, dyslipidæmi (lavt højdensitetslipoprotein (HDL)-kolesterol og højt triglycerid), glukoseintolerans, insulinresistens og diabetes. For mere end 20 år siden opdagede Reaven [1] dette sammenfald og karakteriserede tilstanden som syndrom X og foreslog, at insulinresistens med kompensatorisk hyperinsulinæmi var den tilgrundliggende patofysiologiske årsag til syndromet. Syndrom X blev senere omdøbt til det kardiometaboliske syndrom eller det metaboliske syndrom. Dette er siden blevet omdøbt og omdefineret mange gange og er for nyligt blevet kritiseret for ikke at være en patofysiologisk enhed og for at mangle pædagogisk/klinisk anvendelighed [2, 3]. Ikke desto mindre er prævalensen af hypertensive patienter med det metaboliske syndrom høj, og de er karakteriseret ved at have en betydeligt øget kardiovaskulær risiko og behov for multipel risikointervention.

Definition

Som nævnt har der igennem tiden været foreslået mange forskellige definitioner af det metaboliske syndrom, hvoraf de fem mest benyttede er anført i Tabel 1 . Forskellene skyldes primært, at man i USA (Adult Treatment Panel III og American Heart Association) har set på syndromet som en klynge af kardiovaskulære risikofaktorer, hvorimod man i resten af verden har set på syndromet som et sammenfald af sygdomme/tilstande hos personer med insulinresistens eller fedme. Nyere definitioner har sænket grænserne, hvilket afspejler, at den kardiovaskulære risiko er kontinuerligt associeret med elementerne i det metaboliske syndrom, som ved samtidig tilstedeværelse er associeret med øget kardiovaskulær risiko selv højt i normalområdet.

Patogenese

Patogenesen bag det metaboliske syndrom er ikke fuldt afklaret, sandsynligvis fordi man kan udvikle syndromet af forskellige årsager afhængigt af hvilke elementer, der er dominerende hos den enkelte patient [4]. Set i relation til Reavens syndrom X skal det bemærkes, at i en stor dansk populationsbaseret undersøgelse kunne kun 50% af personerne med det metaboliske syndrom karakteriseres som insulinresistente [5]. Endvidere er patogenesen ikke kun bestemt af de enkelte elementer fra definitionen af det metaboliske syndrom, men også af andre faktorer som sympatisk overaktivitet, stimulation af renin-aldosteron-angiotensin-systemet, abnorm natriumudskillelse, endotel dysfunktion og inflammation, som alle indgår i en kompleks interaktion og fører til den endelige fænotype.

Subklinisk kardiovaskulær skade

Hos den hypertensive patient er det metaboliske syndrom associeret med øget forekomst af subklinisk kardiovaskulær skade i form af venstreventrikel hypertrofi [6], øget pulsbølgehastighed [7], øget intima-media-tykkelse i arteriae carotis [7] samt mikroalbuminuri [8].

Prognose

Det metaboliske syndrom er associeret med øget kardiovaskulær risiko i befolkningen [9] og blandt patienter med hypertension [10], men det er usikkert, hvorvidt denne risiko er større end den risiko, der er associeret med hver enkelt af syndromets elementer.

Behandling

Målet med behandling er at mindske den høje kardiovaskulære risiko samt forhindre udvikling af type 2-diabetes, hvilket opnås ved behandling af de tilgrundliggende elementer i syndromet. Livsstilsændringer i form af en daglig kaloriereduktion på 500-1.000 kalorier og en daglig moderat fysisk aktivitet i 30 minutter anbefales for at opnå et vægttab på ca. 10% i løbet af et år [11] og derved forbedre den perifere insulinfølsomhed. Endvidere anbefales sund kost og rygeophør. Der er forsket intensivt i at finde midler mod insulinresistens og det metaboliske syndrom, men pga. bivirkninger er disse nye midler som f.eks. peroxisom-proliferatoraktiveret receptor (PPAR)-γ -agonister og endocannabinoid C1 -receptorblokkere ikke slået igennem. I det Europæiske Hypertensionsselskabs kliniske retningslinjer fra 2007 [12] anbefales, at man allerede overvejer antihypertensiv behandling ved blodtryk >130/85 mmHg og vælger angiotensinkonverterende enzym-hæmmere, angiotensin II-receptorblokkere eller calciumkanalblokkere, der til forskel fra beta-receptorblokkere og thiazidlignende diuretika ikke er associeret med øget risiko for udvikling af diabetes [12]. Hyperlipidæmi behandles medicinsk efter de gældende retningslinjer, dvs. med statiner og kun i særlige tilfælde med fibrater.

Konklusion

Det metaboliske syndrom er en relativ hyppig tilstand med sammenfald af flere metaboliske og kardiovaskulære risikofaktorer, deriblandt hypertension. Patienter med hypertension har øget risiko for at udvikle det metaboliske syndrom, som tillige øger den kardiovaskulære risiko, der er associeret med det forhøjede blodtryk. Med hensyn til prognose kan det metaboliske syndrom ikke måle sig med risikostratificeringsredskaber som HeartScore, idet definitionen af det metaboliske syndrom bygger på en dikotomisering af kardiovaskulære risikofaktorer med kontinuert stigende risiko ved hjælp af arbitrære grænseværdier. Men det metaboliske syndrom har en pædagogisk betydning, fordi det ansporer den behandlende læge til at lede efter de andre elementer i syndromet hos patienter med et af elementerne, som for eksempel hypertension.

Michael Hec ht Olsen , Kardiologisk Sektion, Glostrup Hospital, DK-2600 Glostrup. E-mail: mho@dadlnet.dk

Antaget: 27. april 2009

Interessekonflikter: Ingen