Hypertension og hjertet

Hypertension har vidtrækkende effekter på hjertets struktur og funktion. Der er i de seneste år publiceret flere og flere undersøgelser, som dokumenterer, hvordan strukturelle forandringer i både venstre ventrikel og venstre atrium påvirker hjertets funktion. Desuden er der nu studier, som dokumenterer nye behandlingsmuligheder. Endelig er der mere fokus på sammenhængen mellem hypertension og hjertesvigt samt hypertension og atrieflimren. Antiarytmisk behandling omfatter også reduktion af traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer såsom blodtryksreduktion.

Venstre ventrikelhypertrofi er organskade

I kliniske retningslinjer for behandling af hypertension tages der udgangspunkt i selve blodtrykket, risikofaktorerne, og hvor meget organskade patienten har i hjernen, hjertet og nyrerne [1]. Fund af venstre ventrikel-hypertrofi er tegn på, at der er kommet så meget organskade, at hjertet har udviklet strukturelle forandringer. Ud fra anatomiske studier formodes det, at ca. 20% af hypertensive patienter har venstre ventrikel-hypertrofi, og skønsmæssigt er der derfor 80.000-100.000 patienter i Danmark med disse forandringer.

Udredning kan foretages med elektrokardiografi (EKG) samt ekkokardiografi og magnetisk resonans (MR)-skanning. Kardial organskade er vigtigt at identificere, da det kan have betydning for estimering af patientens prognose, behandlingsindikationen og behandlingsvalget. Udredningsstrategien bør først være elektrokardiografisk med brug af Cornell voltage-duration -kriteriet ((sum af R-tak i aVL og S-tak i V3) multipliceret med initialkompleksets (QRS) varighed ≥ 2.440 mm × msek). Disse EKG-kriterier passer bedre på vore dages hypertensive populationer, som er mere eksrygende, overvægtige og hyppigere kvinder end tidligere populationer [2]. Samtidig anvendelse af Sokolow-Lyon-kriteriet (sum af S-tak i V1 og R-tak i V6 > 38 mm) giver endnu bedre prædiktiv værdi. Ved brug af begge eletrokardiografiske kriterier har ca. 70% venstre ventrikel-hypertrofi ved efterfølgende ekkokardiografi og yderligere 11% koncentrisk remodellering som tegn på trykbelastning [3]. Kun 6% har ekkokardiografisk helt normale hjerter, idet 94% har abnorm geometri og/eller påvirkning af enten systolisk eller diastolisk venstre ventrikel-funktion.

Ekkokardiografi og/eller MR-skanning kan overvejes til patienter, hvor elektrokardiogrammet fejler, dvs. hvor der ikke er elektrokardiografisk venstre ventrikel-hypertrofi, men hvor det kan få betydning for behandlingsindikationen. Typisk kan det være ved langvarig hypertension, overvægtige og patienter af afrikansk afstamning. I en undersøgelse af Scillachi et al viste det sig, at udførelse af ekkokardiografi med mulighed for at stille diagnosen venstre ventrikel-hypertrofi ændrede den kliniske beslutningsproces vedrørende behandlingen af hypertension hos omkring 30% af de patienter, som havde mild til moderat hypertension [4]. Anvendelsen af flere modaliteter til at identificere venstre ventrikel-hypertrofi øger præcisionen men giver også samtidigt forskellige andre oplysninger om risiko; f.eks. vil belastning på elektrokardiogrammet udsige noget om risiko, som ikke kan opnås ved ekkokardiografi, der til gengæld kan udsige noget om hjertets systoliske og diastolisk funktion, som ikke kan opnås ved elektrokardiografi.

Ændret er også mulighederne for behandling af venstre ventrikel-hypertrofi. Data fra Losartan Intervention for Endpoint Reduction (LIFE)-studiet tyder på, at reduktion i venstre ventrikel-hypertrofi giver ganske betydelig reduktion i den kardiovaskulære morbiditet og mortalitet, som er uafhængig af den opnåede blodtrykseffekt og den antihypertensive behandling per se [5]. Reduktion af venstre ventrikelmasse på 25 g/m2 var associeret med 22% reduktion i det sammensatte endepunkt af apopleksi, myokardieinfarkt og kardiovaskulær død. Endvidere var samme reduktion i venstre ventrikelmasse også associeret med 38% mindre kardiovaskulær død og 24% mindre fatal og nonfatal apopleksi, igen uafhængigt af blodtryksreduktionen [5]. Resultaterne fra samme undersøgelse viste, at både elektrokardiogram og ekkokardiografi kan bruges til at følge patienter under behandling. Resultaterne fra en undersøgelse af Palmieri et al af serielle ekkokardiografier viste, at en ændring i ventrikel-hypertrofi på 35 g og 17 g svarede til henholdsvis 95% eller 80% sandsynlighed for, at der var tale om en reel biologisk variation [6]. Resultaterne fra interventionsstudier ved behandling af venstre ventrikel-hypertrofi tyder på, at det er den størrelsesorden, som man kan forvente ved ca. et års antihypertensiv behandling. Derfor giver det hos den enkelte patient ikke mening at udføre ekkokardiografi med mindre intervaller end et år for at følge venstre ventrikel-hypertrofi.

Endvidere er det fundet, at behandling med angiotensin II-receptorblokker (ARB) (losartan) (Figur 1 ) giver yderligere 15% reduktion i venstre ventrikelhypertrofi i forhold til betablokade/diuretika med næsten samme brakiale blodtryksreduktion [7]. I kliniske retningslinjer anbefales reduktion af venstre ventrikelmasse med enten angiotensinkonverterende enzym (ACE)-hæmmere, ARB og calciumkanal-blokkere og muligvis også aldosteron-antagonister [1].

Venstre ventrikel-hypertrofi og hjertesvigt

Hidtil har fokus været på udforskning af, hvordan venstre ventrikel-hypertrofi medfører funktionelle forandringer i form af både systolisk og diastolisk dysfunktion af venstre ventrikel, som kan resultere i hjertesvigt. Undersøgelser tyder på, at hjertesvigt med »bevaret« systolisk venstre ventrikel-funktion er hyppigt forekommende og stigende i incidens [8]. I midlertidig viser resultater fra undersøgelser, at forekomst af venstre ventrikel-hypertrofi, men også afterload (primært systolisk blodtryk) påvirker forudsætningerne for beregning af traditionelle ekko kardiografiske mål som endokardiel forkortelse og uddrivningsfraktion til vurdering af venstre ventrikelfunktion. Selv om der er normal eller supranormal uddrivningsfraktion, dvs. »bevaret« systolisk funktion, kan der være nedsat myokardiel kontraktionsevne - og særligt i situationer med øget afterload kan den nedsatte myokardielle kontraktionsevne medføre klassiske symptomer på hjertesvigt [9]. Derfor er der udviklet metoder til bedre vurdering af den systoliske funktion ved hypertrofi (kaldet midtvægsforkortning). Disse metoder kan endvidere korrigeres for forskellig afterload alt efter sværhedsgraden af det systoliske blodtryk. Midtvægsforkortning er bedre til at vurdere risiko for hjertesvigt hos patienter med »bevaret« systolisk funktion. Den diastoliske komponent i den myokardielle funktionsnedsættelse synes at være væsentlig og er kendt for at være tidligt indsættende ved hypertension. Endelig tyder nyere data desuden på, at der er en sammenhæng mellem både systolisk og diastolisk dysfunktion [10]. Mod forventning har patienter med hjertesvigtssymptomer og bevaret venstre ventrikels uddrivningsfraktion (LVEF) en dårlig prognose på niveau med patienter med systolisk hjertesvigt med nedsat LVEF [8].

Den langt hyppigste årsag til egentlig systolisk hjertesvigt hos patienter med hypertension er akut myokardieinfarkt (AMI) [11]. Patienter med hypertension udvikler større myokardieskade ved et AMI, og er der hjertesvigtssymptomer i det akutte forløb, er prognosen særdeles dårlig [12]. Data fra AMI-kohortestudier har vist, at patienter med hypertension har signifikant større incidens af hjertesvigt i efterforløbet af et AMI end patienter uden hypertension [13]. En del af forklaringen synes igen at være accentueret diastolisk dysfunktion, som rammer patienter med hypertension i langt større omfang end ikkehypertensive patienter med myokardieinfarkt [14]. Det betyder, at fyldningstrykkene i de venstresidige hjertekamre stiger uforholdsmæssigt og vil medføre dyspnø såvel som øget forekomst af både atrieflimren og sidenhen apopleksi [15].

Imidlertid synes aggressiv blodtryksreduktion at medføre betydelig reduktion i incidensen af hjertesvigt. En netop publiceret metaanalyse viser en 24% reduktion i hjertesvigt for hver 5 mm Hg-reduktion i blodtrykket [16]. Dette tyder på, at effektiv blodtryksreduktion er essentiel i forbindelse med profylaksen af hjertesvigt hos hypertensive patienter [17].

Hypertension og atrieflimren

Nyt er også det tiltagende fokus på hypertension som den udløsende årsag til atrieflimren og apopleksi [18]. Formentlig er hypertension den hyppigste årsag til atrieflimren. Det har ledt opmærksomheden hen på de strukturelle og funktionelle forandringer i venstre atrium og venstre ventrikel, som hypertension medfører, og som kan lede til atrieflimren. Dette har ledt til en hel række forskningsresultater, som ikke tager udgangspunkt i atrieflimren som en sygdom med elektrisk forstyrrelse, men derimod som en sygdom, der tager udgangspunkt i forstyrrelser i hæmodynamikken [19]. Resultaterne fra flere undersøgelser både i den generelle befolkning og i hypertensive populationer tyder på, at hypertension i sig selv øger risikoen for atrieflimren uafhængigt af de strukturelle forandringer i venstre atrium og ventrikel.

Flere undersøgelser tyder også på, at behandlingen af atrieflimren ikke kun skal baseres på traditionelle antiarytmika, men at nyere antiarytmisk behandling også skal indeholde blodtryksreduktion og forbedring af patientens hæmodynamik med afterload -reducerende farmaka som ACE-hæmmere og ARB [20]. Meget tyder på, at disse præparater både forbedrer venstre atriums og ventrikels struktur og funktion, dvs. reducerer venstre atrie-dilatation og venstre ventrikel-hypertrofi, samt forbedrer venstre atrium og ventrikels systoliske funktion, som er vist at reducere incidensen af atrieflimren [21]. Resultaterne af undersøgelser tyder på, at særligt de afterload -reducerende ACE-hæmmere og ARB er effektive til at reducere risiko for atrieflimren, idet de ikke kun har gavnlig effekt på det brakiale blodtryk men også nedsætter det centrale blodstryk i aorta ascendens [22]. Det centrale blodtryk har særlig betydning for risiko for atrieflimren og anden hjerteorganskade, idet øgning af det centrale blodtryk har direkte betydning for at øge hjertets afterload, som igen medfører øget vægspænding både i venstre ventrikel og i venstre atrium. En hypotese er, at netop den øgede vægspænding giver stræk af atriale muskelfibre, som er vist at være en meget stærk stimulus for atrieflimren. Samtidig er der også kommet fokus på de negative effekter af betablokker og anden hjertefrekvens-reducerende medicin til profylakse af paroksystisk atrieflimren [23]. Reduktion af hjertefrekvens i en situation med normal sinusrytme vil også resultere i et øget slagvolumen, idet hjertet vil søge at bevare sit kardielle output. Øgning af slagvolumen vil også resultere i øget vægspænding, og dette kan være forklaringen på den kliniske observation, at betablokade sjældent virker ret længe i behandlingen af paroksystisk atrieflimren, på trods af at betablokkere har blodtryksnedsættende effekt.

Endelig er der kommet større fokus på, at atrieflimren og hypertension har øget morbiditet og mortalitet [24]. Dette har medført forslag om, at atrieflimren skal opfattes som organskade (target organ damage) ved hypertension [1, 19]. Hvis atrieflimren medtages som organskade i den næste version af kliniske retningslinjer for hypertension (hvilket vi anbefaler), vil det resultere i, at patienter med atrieflimren og blodtryk på 130-139 mm Hg vil blive klassificeret som hypertensive, hvilket vil medføre start af antihypertensiv behandling og blodtryksreduktion. En undersøgelse af patienter med såkaldt »lone« atrieflimren (hvis den sygdom eksisterer) og systolisk blodtryk på under 140 mm Hg tyder på, at behandling med enalapril ikke alene reducerer risikoen for fremtidig atrieflimren betragteligt, men også reducerer incidensen af nyopstået hypertension [25].

Klinisk perspektiv

Forskning gennemført inden for de seneste ti år har vist, at venstre ventrikel-hypertrofi har prognostisk betydning og bør udløse en effektiv antihypertensiv behandling med ACE-hæmmer, ARB eller calciumantagonist. Reduktion i venstre ventrikelmasse giver en betydelig reduktion i morbiditet og mortalitet. Endelig findes der dokumentation for specifik behandling, som giver effektiv reduktion af venstre ventrikelmasse ud over selve blodtryksregulationen. Atrieflimren vil formentligt snart blive anerkendt som organskade, og derfor bør den antiarytmiske behandling også bestå i reduktion af traditionelle kardiovaskulære risikofaktorer så vel som blodtryksreduktion med ACE-hæmmer eller ARB ved blodtryk over 130/85 mm Hg for at forbedre patientens hæmodynamiske status.

Kristian Wachtell, Hjertemedicinsk Klinik B2142, Hjertecenteret, Rigshospitalet, DK- 2100 København Ø. E-mail: kristian@wachtell.dk

Antaget: 7. maj 2009

Interessekonflikter: Ingen