Hypnosebehandling af børn og unge med funktionelle mavesmerter

Lidelserne funktionelle mavesmerter (FAP) og irritabel tyktarm (IBS) hører til gruppen af funktionelle smerterelaterede mave-tarm-lidelser (FAPD), hvor børn og unge har smerter og ændret tarmfunktion, men ingen veldefineret fysisk sygdom som bagvedliggende forklaring på symptomerne. Til FAPD hører endvidere funk-tionel dyspepsi og abdominal migræne, som ikke omtales yderligere her [1].

Prævalensen af FAPD blandt europæiske skolebørn estimeredes i et nyligt publiceret review til 10,5% [2], og hos op imod 90% af de børn og unge, der ses i almen praksis for mavesmerter, finder man ingen somatisk forklaring på symptomerne [3]. Børn og unge med FAPD har påvirket funktionsniveau med et øget skolefravær og dårligere søvn. Livskvaliteten er forringet i forhold til raske jævnaldrendes og på niveau med livskvaliteten hos børn og unge med eksempelvis inflammatorisk tarmsygdom [4-6]. Der ses en markant øget hyppighed af angst og depressive symptomer – en association, der forsætter op i voksenalderen [7, 8]. På sigt er der i voksenlivet endvidere risiko for fortsatte funk-tionelle lidelser, nedsat livskvalitet og forringet tilknytning til arbejdsmarkedet [9-11].

Grundet barnets øgede forbrug af sundhedsydelser og højere skolefravær samt forældrenes ofte større fravær fra arbejde, kan disse lidelser medføre betydelige omkostninger for både de ramte familier og samfundet [12-14].

Hidtil har psykologiske behandlingsmetoder, som kognitiv adfærdsterapi (KAT) og hypnoseterapi (HT), vist de mest lovende resultater som behandling af denne patientgruppe. I denne artikel gives en status over den nuværende viden om effekten af HT-behandling ved FAP og IBS hos børn og unge.

DIAGNOSTIK

Diagnostikken af FAP og IBS hos børn og unge er udfordrende og ofte ikke systematiseret eller standardiseret. Diagnosen er som regel baseret på udelukkelse af anden patologi som infektion, inflammation eller neoplasi, og udredningen omfatter ofte en række under-

søgelser, hvoraf mange kan være overflødige og belastende for barnet [14]. For nuværende er IBS, men ikke FAP, en selvstændig diagnose i det internationale klassifikationssystem, International Classification of Diseases (ICD-10), der anvendes i Danmark. Børn og unge med FAPD får derfor forskellige og ofte mere uspecifikke diagnoser (Tabel 1) [15]. Mangel på enighed mht. brug af diagnoser er problematisk, da det bliver vanskeligt at få et overblik over omfanget af lidelserne og udvikle et systematisk behandlingstilbud. I klinisk praksis benyttes internationalt i tiltagende grad Rom-kriterierne til beskrivelse af undertyper af funktionelle mave-tarm-lidelser. En opdateret fjerde udgave udkom for nylig (Tabel 2) [1].

FORSTÅELSEN AF FUNKTIONELLE MAVESMERTER

Mekanismerne bag udviklingen af FAPD er endnu ikke fuldt klarlagt. Patogenesen menes at være multifaktoriel, og i studier har man identificeret adskillige disponerende faktorer, herunder psykologiske, fysiologiske og miljømæssige. Funktionelle sygdomme hos forældrene og »sygdomsadfærden« i hjemmet er associeret med udvikling af FAPD hos børn og unge.

Ofte kan symptomerne debutere efter en periode med psykiske belastninger såsom familiære problemer, tab af »bedste ven«, udfordringer i skolen eller overgreb. FAPD kan også udvikles efter en ellers veloverstået maveinfektion. Symptomerne skyldes formentlig en kombination af visceral hypersensitivitet, ændret motilitet i tarmen og forstyrrelser i den såkaldte hjerne-tarm-akse. En ofte anvendt forklaringsmodel er, at der er kommet »uorden i systemet«, hvor hjernen overtolker signalerne fra tarmen, som samtidig er blevet mere følsom, hvilket fører til smerter. Samtidig kan ændret motilitet og sekretion resultere i ændret afføringskonsistens og -frekvens (diarré/forstoppelse), oppustethed og andre symptomer (Figur 1) [16, 17].

BEHANDLING

Til trods for problemets omfang og et stort behandlingsbehov findes der ikke specialiserede og standardiserede behandlingstilbud til denne patientgruppe i Danmark. Ofte består behandlingen af en forsikring til familien om, at barnet/den unge ikke fejler noget alvorligt somatisk, ledsaget af overordnet information om FAPD. Der er utilstrækkelig evidens for farmakologisk behandling som f.eks. laksantia, spasmolytika eller antidepressiva [18, 19]. Der er påvist nogen effekt af diætbehandling hos voksne med IBS (»low FODMAP-diæten«), mens evidensen for yngre aldersgrupper endnu ikke er velundersøgt [20]. Endvidere er diætbehandling ressourcekrævende og indgribende i både barnets og familiens liv. Der er efterhånden nogen evidens for brug af psykologiske interventionsformer som KAT og HT, hvor HT også har vist lovende langtidseffekter op til fem år efter endt behandling [21].

HYPNOSETERAPI

I HT bringes patienten i hypnose eller trance. Denne tilstand minder ikke, som mange tror, om søvn, men er derimod en tilstand, hvor opmærksomheden er meget fokuseret, og som de fleste oplever som både afslappende og beroligende. Børn formår som regel nemt at gå i trance og kan bevæge sig frit ind og ud af den hypnotiske tilstand under behandlingen.

På tværs af de nedenfor omtalte studier anvendes en række forskellige hypnoseteknikker som visualisering, afslapningsøvelser, selvtillidsstyrkende teknikker og suggestioner rettet direkte mod tarmen og dennes funktioner. Suggestioner er et begreb, der dækker terapeutens »forslag til underbevidstheden«. Ofte er der tale om ord eller sætninger, som gentages flere gange. Et eksempel på en øvelse kan være visualisering af en flod, hvor strømmen enten er blokeret (ved forstoppelse) eller flyder alt for hurtigt (ved diarré). Her vil suggestionerne være fokuseret på normalisering af »strømmen«, og formålet vil være at bringe tarmfunk-tionen tættere på det normale mht. transittid og afføringskonsistens. En anden øvelse kan være, at barnet skal forestille sig at drikke en »trylledrik«, som danner et beskyttende lag i tarmen og gør den rask. Her rettes suggestionerne mod tarmenes »overfølsomhed«, så smerterne reduceres, og mod at gøre barnet mere modstandsdygtigt over for ubehagelige følelser og belastninger. Et eksempel på en tredje øvelse kan være en »varm hånd på maven«, hvor barnet forestiller sig et magisk objekt, der bliver blødt og varmt i hånden. En følelse, barnet skal overføre til tarmen ved at lægge hånden på maven.

I et review fra 2015 gennemgår Palsson eksisterende viden vedrørende mekanismerne bag HT’s effekt på IBS og FAP [22]. Studierne på området er divergerende og inkonklusive, og den eksakte mekanisme ved HT som behandling af FAPD er ukendt. Formentlig beror effekten både på ændringer i tarmfysiologiske variabler som motilitet og visceral sensitivitet, ændring i hjernens tolkning af sensoriske signaler fra tarmen og påvirkning af psykologiske parametre som f.eks. somatiseringstendens [23].

RANDOMISEREDE KONTROLLEREDE STUDIER

Ved en systematisk litteratursøgning i databaserne PubMed, Embase, Psychinfo og Cochrane for perioden 2000-2017 identificerede vi i alt fem randomiserede kontrollerede studier (RCT) med HT-behandling (inklusive guidet visualisering) af børn og unge med FAPD [23-27].

I fire af studierne sammenlignedes HT med en kontrolgruppe, mens det femte, og seneste studie fra 2017, var et noninferioritetsstudie, hvor effekten af to forskellige former for HT sammenlignedes (Tabel 3).

I alle studierne var der tale om korttidsterapi, der strakte sig over 4-12 uger, hvor patienterne sås af en behandler 1-6 gange. Interventionsformen varierede fra individuel og gruppebaseret HT til cd-baseret HT i hjemmet, og også kontrolgrupperne i studierne var meget forskellige. Sammenligningen af studierne vanskeliggøres generelt af stor variation i studiedesign, effektmål og interventionsform.

I et Cochranereview fra 2017, hvor de fire første RCT-studier er medtaget i en metaanalyse, anførtes en samlet oddsratio (poolet OR) for behandlingssucces på 6,78 (spændvidde: 2,41-19,07) [21]. Analyseresultatet indikerer således evidens for effekt af HT på behandlingssucces og er dermed i overensstemmelse med voksenstudier på området [28]. I reviewet beskrives der ligeledes på tværs af studierne signifikant reduktion af såvel smerteintensitet som -frekvens. To af studierne viste bedring af funktionsniveauet i HT-grupperne [23, 26], mens man i et af studierne fandt bedring af livskvaliteten [25]. I de øvrige studier blev disse parametre enten ikke medtaget, eller der fandtes ikke nogen signifikant ændring. Kun Vlieger et al‘s studie fra 2007 havde en followuptid på mere end et år og viste efter fem år fortsat behandlingseffekt med remission hos 68% i HT-gruppen mod kun hos 20% i kontrolgruppen [29].

I det seneste ovennævnte noninferioritetsstudie sammenlignedes effekten af cd-baseret HT (CD-HT) med individuel HT (I-HT) i en stor RCT med 250 børn og unge. Studiet viste god effekt af begge behandlingsformater, og man konkluderede, at cd-HT ikke var inferiort til I-HT, idet behandlingerne defineredes som ligeværdige, hvis der var < 25% forskel i effekten efter et år. I studiet indgik også en række sekundære mål som somatiseringstendens, angst, depression og livskvalitet, og der sås bedring på alle disse parametre i begge interventionsgrupper med undtagelse af selvoplevet livskvalitet. I ingen af de omtalte studier blev der beskrevet alvorlige bivirkninger af behandlingen.

FREMTIDIGE PERSPEKTIVER OG

KLINISKE IMPLIKATIONER

Til trods for et stort behandlingsbehov findes der i Danmark ikke specialiserede og standardiserede behandlingstilbud til børn og unge med FAPD.

Ofte er den eneste behandling efter endt udredning en forklaring af symptomerne og en forsikring til familierne om, at barnet ikke fejler noget alvorligt i somatisk forstand. Flertallet bliver raske, men for omkring en tredjedel af gruppen er det mere alvorligt, da smerterne og de øvrige symptomer fortsætter [9, 30].

Studier har vist lovende resultater af HT. Studierne er dog få, og behandlingsformatet og brug af effektmål varierer, ligesom der kun er få studier med langtidsopfølgning. Endvidere mangler der bedre evidens for effekt af HT på andre relevante domæner som bedring af helbredsrelateret livskvalitet, dagligt funktionsniveau og søvn. I fremtidige studier bør man derfor også fokusere på disse sekundære mål for yderligere at kunne underbygge eventuelle fordele ved behandlingen.

Samlet er der således brug for flere større randomiserede studier for at øge evidensen for HT som behandlingsform og for at optimere behandlingsformatet, så det bliver mere enkelt og omkostningseffektivt at implementere i almindelig klinisk praksis. En nærliggende mulighed kunne være, at undersøge et appbaseret behandlingsformat, hvor patienterne selv kan være med til at styre behandlingen. En anden mulighed kunne være at se nærmere på effekten af gruppebaseret HT, hvor man kan drage nytte af de gruppeterapeutiske fordele i tillæg til effekten af HT.

Undersøgelse af effekten af forskellige behandlingsformater kunne bane vejen for implementering af HT som en del af en stepped care-model til denne store patientgruppe. Her kunne lydfilbaseret behandling, med eller uden terapeutstøtte, som en billigere og lettere tilgængelig behandlingsform tænkes at være førstevalg i lettere tilfælde, mens mere specialiseret og dyrere individuel eller gruppebaseret behandling kunne tilbydes i sværere tilfælde og til de patienter, der ikke har tilstrækkelig effekt af den primære behandling. Både læger, psykologer og eventuelt sygeplejersker vil kunne uddannes til at forestå denne mere specialiserede form for HT-behandling.

I takt med mere forskning på området inden for såvel psykologisk som diætbaseret eller farmakologisk

behandling kunne man endvidere forestille sig HT i kombination med forskellige andre behandlingstyper, hvorved behandlingen i stigende grad kunne tilpasses den enkelte patient, så flest mulige kunne få det bedre eller blive helt raske.

På den baggrund kan forskning og etablering af behandling med fordel varetages i et samarbejde mellem pædiatrien og børne- og ungdomspsykiatrien, ligesom man på sigt kan forestille sig primærsektoren involveret i et samarbejde om behandling af de moderate tilfælde, hvor den praktiserede læge allerede har stillet diagnosen.

KORRESPONDANCE: Anna Knakkergaard.

E-mail: anna.knakkergaard@rm.dk

ANTAGET: 9. februar 2018

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 11. juni 2018

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.