Hyponatriæmi hos akut indlagte medicinske patienter - hyppighed og årsager

Introduktion: Hyponatriæmi er en almindeligt forekommende elektrolytforstyrrelse. Der eksisterer megen viden om årsager og behandling, men i praksis er der ofte problemer med fortolkning og behandling af hyponatriæmi.

Materiale og metoder: I en firemånedersperiode blev akut indlagte medicinske patienter med plasmanatrium < 130 mmol/l grundigt udredt for at fastslå årsagen til hyponatriæmi. Den endelige årsag blev for hver enkelt patient fastlagt ved konsensus i en projektgruppe bestående af en nefrolog, en geriater, en endokrinolog og to yngre læger. I alt 99 patienter indgik i undersøgelsen.

Resultater: Af alle akut indlagte patienter på medicinsk modtageafsnit havde 7,4% plasmanatrium < 130 mmol/l. De store årsagsgrupper var: syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone (SIADH) 22%, sygdom med overhydrering (hjerte-, nyre-, eller leverinsufficiens) 23%, behandling med thiazid 20%, dehydrering 17% og behandling med loop-diuretika 8%. Den aldersrelaterede incidens steg frem til 70-års-alderen og herefter var den atter faldende. Næsten halvdelen af patienterne (49%) havde tidligere været indlagt med plasmanatrium < 130 mmol/l.

Diskussion: Hyppigheden af hyponatriæmi og fordelingen på årsager svarer til, hvad der er fundet i andre studier. Det er også velkendt, at hyppigheden er størst i geriatriske populationer. Den faldende hyppighed efter 70-års-alderen er ikke tidligere beskrevet. En mulig forklaring er selektion, idet hyponatriæmi ved en række sygdomme er et alvorligt symptom, der er forbundet med høj dødelighed. Kun 17% af patienterne var dehydrerede. Behand-ling med natriumkloridinfusion eller -tabletter er derfor relativt sjældent indiceret.

Hyponatriæmi er en almindeligt forekommende elektrolytforstyrrelse. Incidensen af hyponatriæmi med plasmanatrium (P-Na) < 130 varierer fra 1% til 11% afhængig af den undersøgte patientpopulation [1, 2]. Især på geriatriske afdelinger rapporteres der om en høj forekomst [2]. Der eksisterer allerede megen viden om patofysiologiske mekanismer ved forskellige sygdomstilstande og ved brug af en række medikamenter, men i praksis er der ofte tvivl om fortolkning og behandling af hyponatriæmi [3].

Formålet med studiet var at undersøge hyppigheden af hyponatriæmi i en population af akut indlagte medicinske patienter og ved almindelig anamnese, objektiv gennemgang og simple parakliniske undersøgelser at vise, hvorledes patienterne fordelte sig på de sygdomstilstande, som er kendte for at give anledning til hyponatriæmi.

Materiale

Alle patienter med P-Na < 130 mmol/l indlagt Akut på Medicinsk Modtageafdeling (AMA), H:S Frederiksberg Hospital, på hverdage i perioden fra den 1. oktober 2002 til den 31. januar 2003, blev inkluderet i undersøgelsen.

Metoder

Patienter med P-Na < 130 mmol/l blev i indlæggelsesdøgnet undersøgt af en af projektlægerne. I den objektive gennemgang er der lagt vægt på kliniske tegn på dehydrering eller overhydrering (blodtryk, ødemer, ascites, halsvenestase og lungestase). Anamnestisk er der specielt spurgt efter sygdomme, som kan forårsage hyponatriæmi (hjerte-, lever- eller nyreinsufficiens og cancersygdomme) samt indhentet præcise oplysninger om medicinforbrug. Patienter, som indlægges på AMA, får rutinemæssigt taget en række blodprøver og målt plasmaværdier af hæmoglobin, albumin, kreatinin, kalium, natrium og carbamid. Herudover er der afhængigt af anamnese og symptomer suppleret med blodglukose, thyroideaparametre, P-urat og synachtentest. Urinen er så vidt muligt undersøgt for natriumudskillelse (U-Na) og ved mistanke om syndrome of inappropriate anti-diuretic hormone (SIADH) for osmolalitet. Urinundersøgelserne er udført på spoturin. Afhængig af den kliniske problemstilling er der suppleret med røntgen af thorax (næsten alle patienter), CT af thorax og/eller cerebrum og ekkokardiografi. Studiet er tilrettelagt som et observationsstudie, hvor patienterne er blevet undersøgt med almindelig journaloptagelse og almindelige blodprøver. Hvis denne initiale gennemgang har givet en sandsynlig forklaring på hyponatriæmien (f.eks. centylbehandling), og for så vidt den har holdt stik (natrium steget efter seponering af centyl), er der ikke foretaget yderligere undersøgelser med henblik på hyponatriæmien. Alle patienterne har således gennemgået en lege artis-udredning for hyponatriæmi, uden at der er udført ekstra undersøgelser af hensyn til projektet. Projektlægerne har fungeret som »eksperter« og er kommet med gode råd om nødvendig videreudredning ved behov. Hver enkelt patienthistorie er drøftet i projektgruppen (en geriater, en nefrolog, en endokrinolog og to yngre læger), og der er opnået konsensus om den sandsynligste årsag til hyponatriæmien i hvert enkelt tilfælde. Patienterne er herefter blevet klassificeret i følgende grupper:

Dehydrering

Patienter, som opfyldte mindst et af følgende kriterier, og som ikke var i diuretikabehandling, blev klassificeret som dehydrerede:

• absolut forhøjet kreatinin og carbamid, som falder i takt med rehydrering og i takt med stigning i P-Na

• kreatinin/carbamid-ratio < 12, som stiger i takt med rehydrering og stigning i P-Na

• U-Na < 20 mmol/l

Diuretika

Hos nogle af de diuretikabehandlede blev grundsygdommen (inkompenseret hjerte-, nyre- eller leverinsufficiens med ødemer/ascites) o pfattet som årsag til hyponatriæmien. Disse patienter blev ikke talt med i denne gruppe. Alle øvrige patienter i diuretikabehandling blev henregnet til denne gruppe, uagtet at hyponatriæmien var et led i dehydrering, hvortil diuretika måske blot var en af årsagerne.

Sygdom med overhydrering/dyshydrering

Til denne gruppe blev henregnet patienter med ødemer, som kunne tilskrives hjerteinsufficiens, leverinsufficiens eller nyreinsufficiens (fortyndingshyponatriæmi), patienter med svær akut sygdom med nyre og/eller leversvigt samt kronisk syge, underernærede og dyshydrerede patienter.

SIADH

Patienter som opfyldte følgende kriterier blev henregnet til denne gruppe:

• hypoosmolalitet i plasma (P-osmolalitet blev ikke undersøgt, men hvis blodsukker var normalt, blev dette kriterium anset for opfyldt)

• normohydrering (dvs. ingen ødemer og ingen tegn på dehydrering)

• U-osmolalitet > 100 mosmol/kg

• U-Na> 20 meq/l

• normal nyre-, binyrebark- og thyroideafunktion.

Patienter, som opfyldte ovennævnte kriterier, blev klassificeret som havende sikker SIADH. Derudover blev patienter, som ikke var undersøgt tilstrækkeligt (f.eks. manglede U-osmolalitet), men som var i behandling med medikamenter (antidepressiva m.m.) eller havde sygdomme (cancer), som er kendt for at ledsages af SIADH, og hvor der ikke blev fundet anden årsag til hyponatriæmien, medregnet i denne gruppe (sandsynlig SIADH).

Dysreguleret diabetes mellitus

Højt blodsukker kan i sig selv være årsag til hyponatriæmi (glukose er osmotisk aktiv og bevirker væsketræk fra cellerne til ekstracellulærfasen, plasmavand øges, og dermed falder natriumkoncentrationen). Oftest vil der samtidig være dehydrering (pga. osmotisk diurese), og i så fald blev patienterne klassificeret som dehydrerede. Nogle få patienter havde alene højt blodsukker uden tegn på dehydrering, og P-Na steg i takt med, at blodsukkeret faldt.

Polydipsi

Patienter med meget stort væskeindtag (> 5 l/dag) og patienter med stort ølindtag (> 10 øl/dag) blev klassificeret i denne gruppe.

Resultater

I perioden fra den 1. oktober 2002 til den 31. januar 2003 blev der indlagt 2.166 patienter på AMA. Heraf havde 160 patienter ved indlæggelsen P-Na < 130 mmol/l, svarende til 7,4% eller til 1-2 patienter daglig. En del af disse patienter blev indlagt på weekend- og feriedage (48 patienter), og da projektlægerne kun var til stede på hverdage, resulterede det i 107 inkluderbare patienter (tre patienter havde gentagne indlæggelser med hyponatriæmi). Af disse måtte otte patienter ekskluderes på grund af mangel på data (hurtig udskrivelse eller overflytning til andet hospital). Tilbage var der 99 patienter, som blev fulgt til endelig diagnose.

Årsagerne til hyponatriæmi fremgår af Tabel 1 og Figur 1 . Af de 28 patienter, som var i diuretikabehandling, fandtes 16 at være dehydrerede. Årsagerne fordelte sig lidt forskelligt i forskellige aldersgrupper, hvilket fremgår af Figur 2 . Da vi kender alderen på alle de 2.166 patienter, som blev indlagt på AMA, har vi kunnet opgøre den aldersrelaterede incidens af hyponatriæmi (Figur 3 ). I alt 49 patienter, dvs. næsten 50% havde ved tidligere indlæggelse på H:S Frederiksberg Hospital haft P-Na < 130 mmol/l. Patienter med recidiverende hyponatriæmi fordelte sig nogenlunde ligeligt i grupperne SIADH, thiazidbehandling og hjerteinsufficiens, mens to patienter havde et stort alkoholforbrug og var i dårlig ernæringstilstand.

Anamnestisk stort alkoholforbrug (mere end tre genstande dagligt, alkoholrelateret organpåvirkning og/eller ebrietas i forbindelse med denne eller tidligere indlæggelse) var til stede hos 20 patienter. I alt 25 patienter havde P-Na < 125 mmol/l, heraf kunne otte tilfælde tilskrives thiazidbehandling, otte SIADH, syv sygdom med overhydrering (i fire tilfælde svær hjerteinsufficiens) og to polydipsi (stort alkoholforbrug). I alt 11 patienter havde P-Na < 120 mmol/l (fem thiazidudløste, fem pga. SIADH og en pga. inkompenseret hjerteinsufficiens).

Årsagerne til SIADH fremgår af Tabel 2 . Der hvor medikamenter er opfattet som årsag, har det i enkelte tilfælde ikke kunnet lade sig gøre at seponere det formodede skadevoldende stof, og man har således i disse tilfælde ikke den endelige bekræftelse på, at det pågældende medikament har været årsag.

Diskussion

Der findes, så vidt vi ved, ikke incidensopgørelser af hyponatriæmi i en blandet gruppe af akut indlagte medicinske patienter. På geriatriske afdelinger har 5-11% af patienterne P-Na < 130 mmol/l [2, 4]. Vi fandt en stigende hyppighed af hyponatriæmi frem til 70-års-alderen, herefter var hyppigheden igen aftagende og var i gruppen af 90-100-årige på niveau med hyppigheden blandt de 30-40-årige. Det er kendt, at der i geriatriske populationer er en høj hyppighed af hyponatriæmi [5, 6]. Den faldende hyppighed hos de meget gamle er så vidt vides ikke tidligere beskrevet. En mulig forklaring kan være selektion, idet hyponatriæmi er forbundet med overdødelighed, ikke på baggrund af hyponatriæmien per se, men fordi hyponatriæmi som symptom er udtryk for grundsygdommens alvorlighed og forbundet med alvorlig prognose [7]. En stigende forekomst af hjerte- og nyreinsufficiens samt stigende brug af medikamenter forklarer til dels den stigende hyppighed med alderen. I en række undersøgelser har man imidlertid også vist, at forekomst af SIADH er stigende med alderen ikke kun som følge af de mange sygdomme og medikamenter, som kan ledsages af SIADH, men også i form af idiopatisk SIADH [2, 8]. Mange medikamenter forårsager hyponatriæmi via en SIADH-mekanisme (øgning af ADH-produktion eller øgning af følsomheden herfor). Det drejer sig bl.a. om tricykliske antidpressiva, serotoningenoptagelseshæmmere (»lykkepiller«), carbamazepin m.fl. [9, 10]. Den fordeling af hyponatriæmi på årsager, som vi fandt i dette studie, ligger tæt op ad, hvad der er fundet i andre undersøgelser [1].

En patient, som indlægges akut med hyponatriæmi, vil i langt de fleste tilfælde blive behandlet med infusion af isoton NaCl. Vi fandt imidlertid, at kun 17 patienter (ca. 17%) var dehydrerede og således rationelt burde behandles med rehydrering. I gruppen hvor diuretika blev opfattet som årsag til hyponatriæmi, var yderligere 16 patienter dehydrerede. I denne gruppe vil det i reglen være tilstrækkeligt at seponere/pausere og revurdere indikationen for diuretika.

Klinisk kan det være vanskeligt at vurdere, om en patient er dehydreret, men inddrages enkle blod- og urinprøver (plasmaværdier af elektrolytter, kreatinin, carbamid og urat samt urinnatrium) lettes diagnosen [9, 11].

Behandlingen med NaCl gør - trods mangel på rationalitet - sjældent skade i den akutt e situation. Men hos de gamle mennesker, som udstyres med diagnosen »dehydrering«, og i virkeligheden har SIADH (eller har været overbehandlet med diuretika) kan det senere gøre skade. Opmærksomheden på væskeindtag hos gamle er stor både blandt pårørende og i hjemmeplejen. Når et gammelt menneske har været indlagt med »dehydrering« vil opfordringerne derhjemme til rigeligt væskeindtag blive endnu kraftigere, og risikoen for fornyet indlæggelse med hyponatriæmi stiger, idet den korrekte behandling af SIADH er væskerestriktion [12].

En række medikamenter kan give hyponatriæmi. Thiazider er kendt for at kunne give endog meget svær hyponatriæmi [4, 13, 14]. Af de 20 patienter, som i dette studie havde thiazidrelateret hyponatriæmi, havde kun otte tegn på dehydratio (i henhold til ovenfor beskrevne kriterier), mens alle de otte patienter, som havde hyponatriæmi forårsaget af loop-diuretika, også var dehydrerede. Ved loop-diuretika synes der således at være tale om en simpel overbehandling og heraf følgende dehydrering. Mekanismen ved thiazidudløst hyponatriæmi er i de fleste tilfælde en anden. Thiazider virker i den distale del af nefronet (fortyndingssegmentet), og interfererer derved direkte med vandudskillelsen specielt hos ældre [15]. Ældre patienter, som behandles med thiazid, bør derfor advares mod at indtage store væskemængder [16]. Patienter, som engang har haft hyponatriæmi i forbindelse med thiazidbehandling, synes at være særlig udsatte for at opleve det igen og skal informeres om, at de ikke tåler thiazider [17].

Et ringe fødeindtag og et samtidigt rigeligt væskeindtag (på opfordring fra læge, hjemmesygeplejerske eller pårørende) kan give hyponatriæmi, idet nyrerne kan udskille mindre vand, hvis der ikke samtidig udskilles osmotisk aktive partikler [18]. Hos to af vore patienter i gruppen af overhydrerede/dyshydrerede var denne mekanisme formentlig en medvirkende årsag, og det er også en del af forklaringen på hyponatriæmi i forbindelse med »øldrikkersyndromet«, som udgjorde 5% af tilfældene i vores undersøgelse [19, 20].

Næsten halvdelen af patienterne havde ved tidligere indlæggelse haft hyponatriæmi. Også i andre undersøgelser har man bemærket, at en del patienter har flere episoder med hyponatriæmi, hvor der ikke nødvendigvis er samme årsag, hvilket indikerer, at disse patienter er sårbare over for forskellige påvirkninger, som kan influere på vandudskillelsen [13].

Vi har med denne undersøgelse søgt at vise, at det alene ved almindelig objektiv undersøgelse og almindelige parakliniske undersøgelser er muligt at forstå baggrunden for de fleste tilfælde af hyponatriæmi og derfor også bliver muligt at give en rationel behandling og specielt også at give råd til egen læge og patienterne om forholdsregler vedrørende væske- og medicinindtag fremover. Man kan indvende, at patienterne ikke er undersøgt efter en standardiseret forsøgsprotokol, og at det giver en vis usikkerhed i resultaterne. Vi har forsøgt at minimere denne usikkerhed ved at lade tre erfarne klinikere: en nefrolog, en endokrinolog og en geriater, drøfte hver enkelt sygehistorie og komme til en konsensus om den sandsynligste årsag til hyponatriæmien. Da vore resultater som ovenfor beskrevet ligger tæt op ad, hvad der er fundet i andre undersøgelser, tror vi, at det er lykkedes.

Ellen Holm, Langagervej 10 A, DK-4000 Roskilde. E-mail: ellenholm@dadlnet.dk

Antaget: 28. april 2004

Interessekonflikter: Ingen angivet

1. Andersson RJ, Chung H, Kluge R et al. Hyponatriæmi: a prospective analysis of its epidemiology and the pathogenic role of vasopressin. Ann Int Med 1985;102:164-8.
2. Sunderarm SG, Mankikar GD. Hyponatremia in the elderly. Age Aging 1983;12: 77-80.
3. Anpalahan M. Chronic idiopatic hyponatremia in older people due to syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion (SIADH) possibly related to aging. JAGS 2001;49:788-92.
4. Robertson GL. Antidiuretic hormone. Endocrin Metab Clin North Am 2001;30:671-94.
5. Sørensen IJ, Matzen LE. Serumelektrolytter og medikamentel behandling hos patienter indlagt på en geriatrisk afdeling. Ugeskr Læger 1993;155:3921-4.
6. Kleinfeld M, Casimir M, Borra S. Hyponatremia as observed in a chronic disease facility. J Am Geriatr Soc 1979;207:157-61.
7. Miller M, Morley JE, Rubenstein LZ. Hyponatremia in a nursing home population. J Am Geriatr Soc 1995;43:1410-3.
8. Anderson RJ. Hospital-associated hyponatremia. Kidney Int 1986;29:1237-47.
9. Miller M, Hecker MS, Friedlander DA et al. Apparent idiopathic hyponatremia in an ambulatory geriatric population. J Am Geriat Soc 1996;44:404-8.
10. Rose BD. Hypoosmolal states - hyponatremia. I: Rose BD, Post TW, eds. Clinical physiology of acid-base and electrolyte disorders. 5th edition. New York: McGraw-Hill, 2001:696-745.
11. Barclay TS, Lee AJ. Citalopram-associated SIADH. Ann Pharmacother 2002;36:1558-63.
12. Chung H, Kluge R, Schrier R et al. Clinical assesment of extracellular fluid volume in hyponatremia. Am J Med 1987;83:405-8.
13. Miller M. Syndromes of excess antidiuretic hormone release. Crit Care Clin 2001; 17:11-23.
14. Booker JA. Severe symptomatic hyponatremia in elderly outpatients: the role of thiazide therapy and stress. J Am Geriatr Soc 1984;32:109-13.
15. Sonnenblick M, Friedlander Y, Rosin A. Diuretic-induced severe hyponatremia. Chest 1993;103:601-6.
16. Greenberg A. Diuretic complications. Am J Med Sci 2000;319:10-24.
17. Clark BA, Shannon RP, Rosa RM et al. Increased susceptibility to thiazide-induced hyponatremia in the elderly. J Am Soc Nephrol 1994;5:1107-11.
18. Friedman E, Shadel M,