Skip to main content

Hypotermibehandling efter hjertestop - en status

Reservelæge Tina Ingrid Horsted, overlæge Michael C.J. Wanscher, overlæge Lars Simon Rasmussen, overlæge Freddy Knudsen Lippert, klinisk assistent Jesper Kjærgaard & overlæge Christian Hassager H:S Rigshospitalet, Anæstesi- og Operationsklinikken, Afsnit 4232, HovedOrtoCentret, Thoraxanæstesiologisk Klinik, Afsnit 4142, og Hjertemedicinsk Klinik B, Hjertecentret

30. jan. 2006
8 min.


H:S Rigshospitalet har indført hypotermibehandling af patienter, der er blevet genoplivet efter hjertestop. Formålet er at opnå et bedre behandlingsresultat ved hjertestop for patienter, der ikke umiddelbart vågner op efter genoplivning. Det drejer sig overvejende om patienter, der har fået hjertestop uden for hospital.

Der forekommer årlig ca. 3.600 hjertestop uden for hospital i Danmark. I H:S-optageområdet drejer det sig om ca. 500 årlig [1], hvor ca. halvdelen af patienterne forsøges genoplivet, og omkring 100 indlægges med tilbagevendt spontan cirkulation. Inden for det første døgn dør en tredjedel, og yderligere en tredjedel er døde inden for en måned. Således udskrives kun omkring en tredjedel af de genoplivede patienter, hvilket giver en overlevelse på ca. 6% i H:S. Tilsvarende internationale opgørelser viser overlevelsesrater på samme niveau. Den hyppigste senfølge er cerebral skade, som ses hos ca. 25% i varierende grad, fra lettere hukommelsesproblemer til vegetative tilstande [1-3].

Hypotermi har været anvendt i mere end 50 år til at beskytte hjernen mod iskæmi, f.eks. ved hjertekirurgi. Derudover blev metoden forsøgt anvendt i slutningen af 1950'erne til patienter efter hjertestop, men dette ophørte grundet usikkerhed om den gavnlige effekt og praktiske problemer med nedkølingsproceduren [4]. I to nyere randomiserede multicenterstudier sammenlignede man resultaterne af 12-24 timers hypotermibehandling med normotermibehandling af komatøse patienter, som var genoplivet efter hjertestop udløst af ventrikelflimren (VF) eller ventrikulær takykardi (VT). Undersøgelserne viste, at køling til ca. 33 °C gav hhv. 17% og 14% reduktion i mortalitet og en stigning i andel af god cerebral status ved udskrivelse, og efter seks måneder en reduktion på hhv. 23% og 16% [5, 6]. På baggrund heraf, udkom der i 2003 rekommandationer for terapeutisk hypotermibehandling efter hjertestop fra The Advanced Life Support Task Force of the International Liaison Committee on Resuscitation (ILCOR) [4]. Heri anbefales det, at bevidstløse voksne patienter med spontan cirkulation efter hjertestop uden for hospital skal køles ned til 32-34 °C i 12-24 timer, når primærrytmen er VF/VT. Hypotermibehandling forventes ligeledes at være gavnlig ved andre hjerterytmer og hos patienter med hjertestop på hospital.

Indikationer

På basis af rekommandationerne fra ILCOR er følgende retningslinjer for hypotermibehandling indført på H:S Rigshospitalet:

Patientselektion:

  • Bevidnet hjertestop med VF/VT

  • Bevidstløshed (Glasgow Coma Scale score < 8)

  • Tilbagevendt stabil spontan cirkulation < 60 minutter fra kollapstidspunkt.

Hypotermibehandling kan overvejes hos patienter med ubevidnet hjertestop med VF/VT, bevidnet hjertestop med anden rytme end VF/VT, hjertestop varende over 30 minutter, mulighed for påbegyndelse af hypotermibehandling 2-4 timer efter hjertestop og ved hjertestop hos personer under 18 år.

Relative kontraindikationer er ustabil cirkulation, svær hypoksæmi og koagulopati, mens terminal sygdom forud for hjertestoppet er en absolut kontraindikation. Patienter med accidentel hypotermi og hjertestop er ikke omfattet af vejledningen.

Hypotermibehandling

Allerede i ambulancen påbegyndes nedkøling med isposer omkring hoved og hals, i armhuler og i lysken. På TraumeCentret, Rigshospitalet, og på intensiv afdeling fortsættes nedkølingen, idet der infunderes 4 °C kold Ringer Lactat, 30 ml/kg over 30 minutter. Patienten placeres på et køletæppe (Thermo Wrap) (Figur 1 ), der svøbes om kroppen og perfunderes med vand via en kølemaskine (Allon) med temperaturen indstillet på 33 °C. Den tilstræbte kernetemperatur på 32,5-33,5 °C opnås typisk efter 6-8 timer og opretholdes i 24 timer. Alternativt eller som supplement kan isposer placeres forskellige steder på kroppen. Selve hypotermibehandlingen hindrer ikke diagnostik og behandling, såsom ekkokardiografi, computertomografi eller invasive procedurer. Køledragten kan nemt åbnes lokalt, så patienten kan undersøges og behandles. Efter 24 timer genopvarmes patienten med Thermo Wrap til 37 °C over otte timer.

Behandlingsmål under hypotermi er:

  • Central temperatur 32,5-33,5 °C

  • Normoventilation i respirator

  • Middel arterielt blodtryk 65-100 mmHg

  • Centralt venetryk 2-10 mmHg

  • Diurese > 1 ml/kg/t

  • Positiv væskebalance med krystalloidinfusion

  • Blodglukose 4,5-6,1 mmol/l

  • Plasma-kalium 4,0-4,5 mmol/l

Der gives protonpumpehæmmer, acetylsalicylsyre, heparin og ernæring via sonde.

Under hypotermibehandlingen er patienten intensivt monitoreret og intuberet. Eventuelt relakseres patienten for at undgå kulderystelser, der medfører øget iltforbrug. Efter endt hypotermibehandling behandles patienten efter vanlige retningslinjer. Er patienten fortsat komatøs og ikke mulig at ekstubere efter 72 timer, foretages der yderligere udredning og stillingtagen til det forsatte behandlingsniveau.

Resultater

Vores erfaringer med de første 26 hypotermibehandlede voksne patienter fremgår af Tabel 1 .

Tidspunkter for kollaps var usikre og responstid er defineret som tiden fra alarmering til påbegyndt professionel genoplivning. Tiden til påbegyndelse af nedkøling har været inden for de internationale rekommandationer, som er op til seks timer efter opnået spontan cirkulation. Alle patienter blev kølet i 24 timer og opnåede en central temperatur på 32,5-33,5 °C. Hos en patient var måltemperaturen vanskelig at opnå grundet hedebølge, og hos en anden var den vanskelig at opnå grundet adipositas. Her blev behandlingen suppleret med vifter og ispakninger. Der blev i alt udført 16 interventioner på de 26 patienter, hyppigst perkutan koronarintervention, som hos de fleste blev udført inden for få timer efter hjert estoppet.

Den cerebrale tilstand ved udskrivelse fra hospital blev vurderet med cerebral performance category (CPC) [7], hvor CPC 1 er en tilstand uden neurologiske deficit, CPC 2 og CPC 3 med moderate hhv. svære neurologisk deficit, mens CPC 4 svarer til vegetativt stadie og CPC 5 er død. Tretten ud af 17 patienter med VT/VF blev udskrevet som CPC 1 eller CPC 2. Kun to ud af otte patienter med asystoli eller pulsløs elektrisk aktivitet blev udskrevet som CPC 1 eller CPC 2, hvilket er forventet, da denne gruppe sædvanligvis har en dårligere status ved udskrivelse end gruppen med VT/VF [1]. Hos en patient var hjerterytmen ved hjertestoppet ukendt.

De eneste registrerede komplikationer i forbindelse med hypotermibehandlingen var bradykardi hos to patienter, af hvilke den ene desuden fik sepsis. Patienterne tålte uden tegn på lungeødem infusion over kort tid med kold væske.

For at vurdere implementeringen af hypotermibehandlingen i Danmark blev der foretaget et telefoninterview af personale fra samtlige intensivafdelinger, hvor der er mulighed for hypotermibehandling af hjertestoppatienter i Danmark. Afdelingerne blev identificeret som intensivafdelinger ved opslag i Lægeforeningens Vejviser. Kun afdelinger, hvor man ved opringningen bekræftede at modtage patienter, der er komatøse efter hjertestop, og hvor man har faciliteter til kunstig ventilation blev regnet med (Tabel 2 ). Resultaterne er opgjort fordelt på sygehusenes tilknytning til den nye regionsstruktur for at undgå mulighed for identifikation af de enkelte sygehuses praksis. Hypotermibehandling er mest udbredt i hovedstaden og i Syddanmark. Hovedstaden er den region, hvor man har gennemført flest hypotermibehandlinger.

Perspektiver

Som det fremgår af vore resultater, er en del patienter, hvis primærrytme ikke var VF/VT, blevet behandlet med hypotermi. Det kan være vanskeligt at afgøre, om patienter, der er blevet genoplivet efter hjertestop med andre primære rytmer og af ikke primær kardial ætiologi (f.eks. hypovolæmi eller hypoksi), skal tilbydes hypotermibehandling. Ubevidnet hjertestop uden for hospital med primærrytmen asystoli eller pulsløs elektrisk aktivitet er korreleret til en overlevelse på under 2% [7-9]. Denne viden om prognostiske faktorer er vigtig, men muliggør ikke afgørelse af, om den enkelte patient vil have gavn af hypotermibehandling. Patientens alder i relation til overlevelse er heller ikke fuldt afklaret. Den ene af de citerede undersøgelser havde en øvre aldersgrænse på 75 år, men frem for at fastlægge en aldersgrænse har vi besluttet at skærpe opmærksomheden over for konkurrerende sygdomme.

De mest almindelige komplikationer i forbindelse med hypotermi er hjertearytmi, infektion (sepsis og pneumoni), koagulopati, øget systemisk vaskulær resistans, hyperglykæmi og væske- og elektrolytforstyrrelser. Disse komplikationer optrådte ikke signifikant hyppigere i de publicerede studier, men disse forhold er ikke endeligt afklarede [5, 6]. Den videre behandling er vigtig; ikke mindst rehabilitering, der bør iværksættes, når den akutte fase er overstået, men der findes kun få formaliserede genoptræningspladser i H:S til disse patienter.

Patientmaterialets størrelse muliggør ikke vidtgående konklusioner, men erfaringerne med hypotermibehandling har været positive, og den beskrevne protokol er implementeret. Specielt kan det fremhæves, at 16 ud af 26 patienter blev udskrevet med ingen eller kun lettere neurologiske deficit. Køling efter hjertestop er vigtig, men dette er kun en del af en sammenhængende behandling af hjertestop, der spænder fra forbipasserendes indsats i form af alarmering og basal genoplivning til højt specialiseret medicinsk og kirurgisk behandling. Det kan overraske, at man på i alt 43% af de intensive afdelinger i Danmark, hvor der modtages hjertestoppatienter, ikke har planer om at implementere hypotermibehandling, som i øvrigt let kan påbegyndes forud for overflytning til en specialiseret enhed.


Tina Ingrid Horsted , Anæstesi- og Operationsklinikken, Afsnit 4231, HovedOrtoCentret, H:S Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.
E-mail: tiho@dadlnet.dk

Antaget: 19. maj 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet





Summary

Summary Therapeutic hypothermia after cardiac arrest: status in Copenhagen, Denmark Ugeskr L&aelig;ger 2006;168(5):458-61 Induced hypothermia in comatose patients resuscitated from cardiac arrest improves survival and neurological outcome when the initial rhythm is ventricular fibrillation. Results from 26 patients treated with early prehospital cooling, continued in hospital with cold fluids and body surface cooling, are presented. Sixteen patients had no or only minor neurological defects at discharge. Thirteen of 17 patients treated for ventricular fibrillation had a good cerebral outcome at discharge. Two patients had minor complications resulting from the treatment.

Referencer

  1. Horsted TI, Rasmussen LS, Lippert FK et al. Outcome of out-of-hospital cardiac arrest - why do physicians withhold resuscitation attempts? Resuscitation 2004;63:287-93.
  2. de Vos R, de Haes HC, Koster RW et al. Quality of survival after cardiopulmonary resuscitation. Arch Intern Med 1999;159:249-54.
  3. Roine RO, Kajaste S, Kaste M. Neuropsychological sequelae of cardiac arrest. JAMA 1993;269:237-42.
  4. Nolan JP, Morley PT, Hoek TL et al. Therapeutic hypothermia after cardiac arrest. Resuscitation 2003;57:231-5.
  5. Mild therapeutic hypothermia to improve the neurologic outcome after cardiac arrest. N Engl J Med 2002;346:549-56.
  6. Bernard SA, Gray TW, Buist MD et al. Treatment of comatose survivors of out-of-hospital cardiac arrest with induced hypothermia. N Engl J Med 2002;346:557-63.
  7. Edgren E, Hedstrand U, Kelsey S et al. Assessment of neurological prognosis in comatose survivors of cardiac arrest. BRCT I Study Group. Lancet 1994;343:1055-9.
  8. Herlitz J, Ekstrom L, Wennerblom B et al. Predictors of early and late survival after out-of-hospital cardiac arrest in which asystole was the first recorded arrhythmia on scene. Resuscitation 1994;28:27-36.
  9. Wik L, Hansen TB, Fylling F et al. Delaying defibrillation to give basic cardiopulmonary resuscitation to patients with out-of-hospital ventricular fibrillation: a randomized trial. JAMA 2003;289:1389-95.