Idiopatisk intrakraniel hypertension

Formålet med denne artikel er at give en opdatering på den udvikling der er sket inden for idiopatisk intrakraniel hypertension (IIH) siden den seneste statusartikel blev bragt i Ugeskrift for Læger i 2012 [1]. I det seneste årti er der kommet øget fokus på IIH, da incidensen er fordoblet i perioden i takt med den globale fedmepandemi [2]. Forskningsaktiviteten i underliggende mekanismer er intensiveret, der er opnået bedre behandlingsresultater og der er udgivet internationale guidelines [2-5]. Der er også udarbejdet et dansk referenceprogram [6] for udredning, behandling og organisation af tilstanden. Referenceprogrammet er udarbejdet i et tværspecialiseret samarbejde og godkendt af Dansk Neurologisk Selskab, Dansk Oftalmologisk Selskab, Dansk Hovedpineselskab, Dansk Neuroradiologisk Selskab og Dansk Neurokirurgisk Selskab.

IIH rammer altovervejende overvægtige kvinder i fertil alder med en incidens på 20 pr. 100.000 mod en incidens på 0,5-2 pr. 100.000 i hele befolkningen [2]. Sygdommen udgør en stigende belastning i sundhedsvæsenet, og da symptombilledet er broget, har man som kliniker, uanset speciale, en stigende sandsynlighed for at møde en patient med IIH.

PATOFYSIOLOGI

Den eksakte patofysiologi er fortsat ukendt, men centralt er et forhøjet intrakranielt tryk (ICP) uden massevirkning, deraf det tidligere navn pseudotumor cerebri. Det er endnu uafklaret, om der er tale om en øget sekretion af cerebrospinalvæsken (CSV), manglende resorption eller en kombination heraf [7]. Overordnet er der meget begrænset indsigt i reguleringen af CSV under normale og i særdeleshed under patologiske forhold, selvom den er helt essentiel for forståelsen af IIH og en lang række andre tilstande som traumer, hydrocefalus og normaltrykshydrocefalus.

Den tætte relation til den præmenopausale alder og overvægt samt den markante bedring ved vægttab indikerer at IIH er en kompleks neuroendokrin sygdom, hvor hormoner og biokemiske processer i det abdominale fedtvæv har en direkte effekt på CSV-regulationen [7, 8]. Der er iværksat en række humane og dyreeksperimentelle studier i Danmark, herunder en biobank og etablering af en rottemodel, der begge kan medføre større indsigt i patofysiologien [9, 10].

SYMPTOMER

Kardinalsymptomerne ved IIH er hovedpine, pulserende tinnitus og synsforstyrrelser i form af sløret syn, dobbeltsyn samt transitoriske visuelle obskurationer, hvilket ofte beskrives som kortvarig og pludselig sorten for et eller begge øjne. Hovedpinen er ofte ny og anderledes end vanlig hovedpine og typisk tiltagende over uger til måneder. Hovedpinens fænotype er meget varierende, og den kan ligne kronisk migræne eller spændingshovedpine. Der kan være forværring ved manøvrer, der øger ICP, f.eks. liggende stilling, samt kortvarig bedring efter lumbalpunktur (LP), men det er ikke nødvendigvis tilfældet. Ligeledes ses træthed, kognitive gener, nakke- og rygsmerter og i sjældne tilfælde spontan rhinoliquorrhoea [3, 11, 12]. Unilateral eller bilateral pulserende tinnitus, som kan være invaliderende, er til stede hos op mod 60% [13].

Objektivt er der ingen neurologiske udfald fraset isoleret abducensparese og bilateralt papilødem (stasepapiller) som tegn på forhøjet ICP.

DIAGNOSTIK

Neurooftalmologisk undersøgelse, inklusive oftalmoskopi og synsfeltundersøgelse ved computerperimetri, er afgørende i den primære diagnostik for at afklare, om der er stasepapiller og synspåvirkning. Fund af stasepapiller bør altid verificeres af en erfaren neurooftalmolog mhp. at udelukke pseudopapilødem (f.eks. papildruser) og andre neurooftalmologiske årsager til papilødem. Ubehandlede stasepapiller kan resultere i en syns- og livstruende tilstand [3, 4, 7].

Tidlig neuroradiologisk udredning er afgørende for at udelukke strukturelle årsager til forhøjet ICP, f.eks. rumopfyldende processer eller sinusvenetrombose, samt strukturelle årsager til pulsatil tinnitus, f.eks. durale arteriovenøse fistler [3]. Forud for diagnostisk LP bør rumopfyldende processer og sinusvenetrombose udelukkes hos alle patienter. Hvis der ikke er foretaget MR-skanning af cerebrum i den akutte fase, bør den foretages subakut. MR-skanning af cerebrum kan vise indirekte tegn på forhøjet ICP: affladning af hypofysen og herniering af CSV ned i sella turcica (empty eller partiel empty sella), udvidelse af synsnerveskederne pga. CSV-ophobning omkring nn. optici, abnormt snoede nn. optici samt posterior affladning af øjet (Figur 1). Ved cerebral venografi kan der ofte ses bilateral stenose af sinus transversus. For optimal fremstilling af bulbi oculi og nn. optici kræves der specifikke orbitale MR-skanningssekvenser med fedtsuppression og tynde koronale snit. Skanningen bør beskrives af en neuroradiolog med kendskab til IIH. Ingen af ovennævnte fund er tilstrækkeligt sensitive eller specifikke til at be- eller afkræfte en IIH-diagnose, og de kan forekomme som tilfældige fund. Diagnosen af IIH er stadig klinisk, og mens tilstedeværelsen af ≥ 3 neuroradiologiske tegn på forhøjet ICP øger specificiteten markant, bør diagnosen aldrig stilles alene ud fra billeddiagnostiske fund [5, 14]. Fænotypisk præsentation kombineret med fund af både stasepapiller og forhøjet ICP er de vigtigste elementer i diagnostikken.

Forhøjet ICP påvises ved standardiseret LP med måling af åbningstryk (OP), inden der udtages CSV til analyse: Patienten skal ligge i venstre sideleje med ekstenderede ben og nakke, trykmålerens bund skal holdes i niveau med indstiksstedet, og patienten skal være afslappet i forbindelse med målingen (Figur 2). Siddende stilling, brug af bugpressen eller lejring i fosterstilling vil medføre falsk forhøjede målinger [15]. Det er et krav, at CSV har normal sammensætning, og at åbningstrykket er ≥ 25 cmH₂O. OP er et øjebliksbillede, og målingen skal gentages, hvis udfaldet ikke harmonerer med det øvrige kliniske billede. Intrakraniel trykmåling i samarbejde med neurokirurg benyttes kun i tvivlstilfælde ved stasepapiller og normalt OP ved LP.

IIH-diagnosen beror altså på udelukkelse af sekundære årsager til ICP-forhøjelse, fund af stasepapiller og måling af forhøjet åbningstryk. IIH uden stasepapiller (IIH-WOP) er beskrevet i de diagnostiske IIH-kriterier, men er omdiskuteret og sjældent. Diagnosen IIH-WOP må aldrig alene bero på måling af et forhøjet åbningstryk, men kræver supplerende objektive fund, der tyder på ICP-forhøjelse [3, 5]. Diagnostik af IIH og udelukkelse af sekundære årsager er en specialistopgave, idet en IIH-diagnose er påvist at være forkert i ca. 40% af tilfældene [16]. Dette kan potentielt udsætte patienten for betydelig fejlbehandling, herunder invasive procedurer og neurokirurgiske indgreb [16]. De diagnostiske IIH-kriterier er sammenfattet i Tabel 1 [5].

DIFFERENTIALDIAGNOSTIK

Ud over strukturelle årsager til forhøjet ICP kan en lang række medicinske tilstande og medikamenter medføre sekundært forhøjet ICP med stasepapiller og et klinisk billede, der ligner IIH (Tabel 2). Opmærksomheden bør i særlig grad rettes mod disse årsager hos slanke kvinder, præpubertære børn, personer > 60 år og mænd, da IIH er yderst sjældent i disse grupper [3].

Neuroinfektioner, f.eks. neuroborreliose, og autoimmun betinget sygdom i centralnervesystemet, f.eks. systemisk lupus erythematosus, vil oftest afsløres ved forhøjede celletal i spinalvæsken, mens en række andre årsager kræver en grundig anamnese og supplerende parakliniske undersøgelser for at adskille dem fra IIH. Sekundær ICP-forhøjelse er en sjælden, men velbeskrevet bivirkning af en lang række medikamenter som tetracyclin, lithium og A vitamin. Svær anæmi, nyresvigt, søvnapnø og visse endokrine lidelser kan medføre et IIH-lignende billede uden abnorme fund ved neuroradiologiske undersøgelser eller undersøgelse af CSV. Identifikation af sekundære årsager er afgørende, idet behandlingen bør rette sig mod den udløsende årsag, og acetazolamid, der typisk benyttes ved IIH, kan være kontraindiceret ved f.eks. nyresvigt [3, 17].

MEDICINSK BEHANDLING

Når diagnosen er stillet, vil førstevalgsbehandlingen hos overvægtige være hjælp til vægttab, kombineret med medicinsk behandling, medmindre synet er akut truet [3, 18]. Behandlingens formål er at forebygge varigt synstab og give symptomlindring. Den primære medicinske behandling består af acetazolamid, en kulsyreanhydrasehæmmer, som reducerer produktionen af CSV og i et større randomiseret studie er vist at kunne bedre synsfunktionen i kombination med diæt [18]. Derudover kan man anvende topiramat, også en kulsyreanhydrasehæmmer, om end evidensen for denne ikke er lige så stærk i forhold til forebyggelse af synstab [3]. Vægtreduktion på 10-15% er den eneste kendte sygdomsmodificerende behandling, og ved vægttab kan der ses fuld remission af sygdommen. Vægttab kan formentlig på lang sigt forebygge IIH-recidiv, hvilket desværre forekommer hos op mod 28% af patienterne inden for 12 måneder.

En frygtet komplikation er varigt synstab pga. sekundær papilatrofi, men med behandling er synsprognosen god. Trods behandling vil op mod 40% af patienterne med IIH fortsat lide af en svær, kronisk hovedpine [3, 19, 20], hvilket sammen med varigt synstab forårsager den høje morbiditet. I disse tilfælde anbefales det, at hovedpinen behandles medicinsk i henhold til fænotypen, evt. med topiramat, der har en veldokumenteret, profylaktisk effekt ved migræne. Anfaldsbehandling af hovedpinen med nonsteroide antiinflammatoriske analgetika kan forsøges, men har oftest ringe effekt, og fokus på risiko for medicinoverforbrugshovedpine er afgørende [3].

KIRURGISK BEHANDLING

Ved de sjældne, maligne IIH-forløb kan hastigt progredierende synstab udvikles over få timer (fulminant IIH). Kirurgisk liqourdrænage er en effektiv behandling ved akut truet syn, da indgrebet momentant sænker det intrakranielle tryk. Kirurgisk behandling omfatter fenestration af synsnerveskeden, ventrikuloperitoneal shunt eller stents. Kirurgi er kun indiceret, hvis synet er alvorligt truet, og skal i så fald udføres akut [3, 20, 21], mens der ikke er dokumenteret effekt på hovedpinegenerne.

Hvis patienten har truet syn, kan fenestration af synsnerveskeden bevare synsfunktionen hos 95%, mens den kan forbedres hos 59% [21]. Derudover opnås der hos 80% en reduktion af papilødemet. Alvorlige komplikationer (bl.a. retrobulbær blødning) forekommer hos 2%, mens der er lettere komplikationer hos 18%. I Danmark udføres fenestration på Rigshospitalet. Hos patienter med VP-shunt har man umiddelbart efter proceduren påvist forbedring i både hovedpine, stasepapiller og synfunktion hos hhv. 80%, 70% og 54%. Dog havde 8% en alvorlig komplikation, og 43% havde behov for yderligere kirurgiske indgreb, typisk en eller flere shuntrevisioner [21]. Der mangler dog evidens for langtidseffekt på hovedpine efter disse indgreb.

KONKLUSION

IIH er en alvorlig lidelse i hastig vækst, hvilket er relateret til den nuværende fedmeepidemi. Der er nu udarbejdet et dansk referenceprogram, og de diagnostiske kriterier er opdateret. Der findes nye kirurgiske behandlingsmuligheder, som kan anvendes til udvalgte, synstruede patienter i forbindelse med kliniske studier. Diagnostik og behandling af IIH er en specialistopgave, der varetages i et tværfagligt, højtspecialiseret samarbejde. Ikke desto mindre er tilstanden i hastig vækst, har potentielt alvorlige følger ved mangelfuld intervention og kan for klinikere uden forhåndskendskab til IIH frembyde et broget billede. Der er derfor behov for øget kendskab til sygdommen. Vi håber, at denne artikel og det nye referenceprogram kan bidrage hertil.

Korrespondance Rigmor Højland Jensen. E-mail: rigmor.jensen@regionh.dk
Antaget 12. maj 2021
Publiceret på ugeskriftet.dk 2. august 2021
Interessekonflikter Der er anført potentielle interessekonflikter. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på ugeskriftet.dk
Referencer Findes i artiklen publiceret på ugeskriftet.dk
Artikelreference Ugeskr Læger 2021;183:V03210238