Ikkelægeledsaget transport af patienter til primær perkutan koronarintervention

Introduktion: Primær perkutan koronarintervention (PCI) anbefales til revaskularisering af patienter med ST-elevations-akut myokardieinfarkt (STEMI) med en symptomvarighed på under 12 timer. Primær PCI anbefales også, selv om patienten skal transporteres fra et noninvasivt sygehus til et invasivt hjertecenter. Sædvanligvis foretages denne transport med lægeledsagelse fra det noninvasive sygehus, hvilket er forbundet med en forøget tidsforsinkelse. Formålet med denne undersøgelse var at vurdere præhospitalt teletransmitteret elektrokardiogram (tele-ekg) og risikostratificering ud fra et spørgeskema for at vurdere, om udvalgte patienter med STEMI kan transporteres sikkert fra skadestedet til primær PCI uden lægeledsagelse.

Materiale og metoder: Fra januar 2005 har man på Sygehus Fyn Svendborg modtaget præhospitalt tele-ekg optaget i ambulancen eller i hjemmet/på skadestedet fra patienter, hos hvem man havde mistanke om akut koronart syndrom, med samtidig risikostratificering ved hjælp af et spørgeskema. Transportable STEMI-patienter blev visiteret direkte til invasivt hjertecenter uden lægeledsagelse.

Resultater: I en 17-måneders-periode blev der registreret tele-ekg fra 1.148 patienter. I alt 82 patienter havde STEMI, og 71 af dem blev transporteret til invasivt hjertecenter uden lægeledsagelse. I denne gruppe registreredes et tilfælde med genoplivet ventrikelflimren. Elleve patienter blev transporteret til nærmeste sygehus, to til invasivt hjertecenter og syv blev transporteret interhospitalt med lægeledsagelse. Hos to patienter var transport ikke relevant eller mulig.

Konklusion: Ved anvendelse af præhospitalt tele-ekg og risikostratificering kan man udvælge patienter, der har STEMI og kan transporteres sikkert til det invasive hjertecenter uden lægeledsagelse.

Man har påvist, at reperfusion med primær perkutan koro-narintervention (PCI) hos patienter med ST-elevationsakut myokardieinfarkt (STEMI) reducerer mortalitet og morbiditet også hos patienter, som skal transporteres til et invasivt hjertecenter [1-3]. Den hidtidige praksis har været, at patienter med STEMI blev transporteret til nærmeste hospital og herefter transporteret lægeledsaget til det invasive hjertecenter. I DANAMI 2-undersøgelsen [4] var mediantiden 45 minutter til at arrangere denne transport til trods for en optimal transportlogistik. Da hurtig reperfusion hos patienter med STEMI er forbundet med forbedret overlevelse og nedsat morbiditet [5], bør tidsforbruget til transport reduceres mest muligt.

I en hollandsk undersøgelse [6] fandt man, at direkte ambulancetransport til det invasive hjertecenter reducerede tiden til PCI og nedsatte hyppigheden af død eller reinfarkt ved etårsopfølgning. I denne undersøgelse blev akut myokardieinfarkt (AMI)-diagnosen stillet af en læge eller en specieltuddannet sygeplejerske, og der blev ikke anvendt telemedicinsk transmittering af elektrokardiogram (ekg).

Efter primær PCI ved STEMI er indført som standardprocedure i Danmark, bliver patienterne sædvanligvis transporteret til nærmeste sygehus med efterfølgende lægeledsaget transport til det invasive hjertecenter, og Dansk Cardiologisk Selskab har i to konsensusrapporter beskrevet anbefalinger vedrørende transport af STEMI-patienter [7, 8]. Hvorvidt patienterne kan transporteres sikkert direkte til det invasive hjertecenter uden lægeledsagelse er sparsomt belyst [9].

Formålet med denne undersøgelse var at vurdere, om man med præhospitalt teletransmitteret ekg (tele-ekg) til en non-invasiv kardiologisk afdeling og samtidig risikostratificering udført af en ambulancebehandler i samarbejde med den telemedicinske læge ud fra et spørgeskema kunne identificere patienter, som har STEMI og kan transporteres sikkert direkte til det invasive hjertecenter uden lægeledsagelse.

Metoder

Fra januar 2005 har man på Kardiologisk Afsnit, Sygehus Fyn Svendborg, modtaget tele-ekg optaget i ambulancen, i hjemmet/på skadestedet fra patienter, hos hvem man har mistanke om akut koronart syndrom (AKS). Initialt dækkede den tele-medicinske service det lokale optageområde på ca. 50.000 personer. I løbet af 2005 blev området udvidet til at dække optageområderne for Sygehus Fyn Fåborg og Sygehus Fyn Nyborg, dog med en nordlig afgrænsning i Sygehus Fyn Nyborg-området på grund af transportafstand. Dette område har et befolkningsunderlag på ca. 160.000 personer. Det invasive hjertecenter er Kardiologisk Afdeling B, Odense Universitetshospital, og den længste transportafstand til det invasive hjertecenter er fra Nordlangeland, hvor der er en afstand på 90 km og en forventet transporttid på 80 minutter.

Teletransmitteret elektrokardiogram

For transport af patienter med symptomer på AKS i Sygehus Fyns optageområde er der udarbejdet en instruks for ambulancebehandlere og vagthavende læge på modtagesygehuset. Instruksen omhandler kliniske indikationer for optagelse af et tele-ekg, beskrivelse af, hvorledes et tele-ekg skal optages og transmitteres, samt oplysninger til identifikation af patienten (Figur 1). Tele-ekg optages i 12 afledninger på en defibrillator (Lifepak 12 defibrillator/monitor, Medtronic Physio-Control Corp, USA) og transmitteres ved hjælp af et tilhørende faxmodem til en stationær modtagestation (Life RS modtagestation, Medtronic Physio-Control Corp, USA). Afdelingens vagthavende mellemvagt tilkaldes automatisk på sin personsøger, og samtidig videresendes tele-ekg til en håndholdt computer (Nokia Communikator 9300, Nokia) båret af afdelingens bagvagt. Til dokumentation indeholder det transmitterede tele-ekg tidspunkt for optagelsen, patientens navn og cpr-nummer, ambulancevognnummer og telefonnummer. Vagthavende mellemvagt kontakter ambulancebehandleren på det angivne telefonnummer, og information fra ambulancebehandleren registreres på et standardiseret telekardiolo-giskema, der fungerer som patientens foreløbige journal (Figur 1).

Risikostratificering ved ST-elevationsakut myokardieinfarkt

I tilfælde af at symptomerne på AKS har under 12 timers varighed, og det transmitterede tele-ekg viser STEMI, defineret som ST-elevation på 0,2 mV i prækordialafledningerne V1-V3 og som 0,1 mV i øvrige afledninger i to tilstødende afledninger eller formodet nytilkommen højresidigt eller venstresidigt grenblok, vurderes patientens kliniske tilstand og behov for eventuel lægeledsagelse under transport til invasivt hjertecenter. Der blev udarbejdet specifikke kriterier for risikostat ifikation af STEMI-patienten vedrørende visitation for ikkelægeledsaget direkte transport til invasivt hjertecenter (Figur 1). Hvis samtlige anførte risikokriterier afkræftes, vurderes patienten til at være hæmodynamisk stabil og visiteres uden lægeledsagelse til invasivt hjertecenter til akut koronararteriografi (KAG) og eventuel primær PCI (Figur 1). Hvis patienten opfylder et eller flere af ovennævnte kriterier, vurderes vedkommende til at være ikketransportabel og visiteres til det tidsmæssigt nærmeste sygehus, hvor der vurderes med henblik på stabilisering og behandling før eventuel videre interhospitaltransport - nu med lægeledsagelse (Figur 1). For STEMI-patienter, der visiteres til akut KAG, videresendes tele-ekg til invasivt hjertecenter. Vagthavende kardiolog på det invasive hjertecenter orienteres om patienten, således at PCI-vagtholdet er klar til modtagelse og behandling umiddelbart ved patientens ankomst. Alle patienter behandles af ledsagende ambulancebehandler med tablet nitroglycerin 0,5 mg, ilt på maske, tablet acetylsalicylsyre 300 mg og anlæggelse af velfungerende venflon samt transporteres med kørsel 1. Hvis patientens tilstand under transporten ændres, og/eller ambulancebehandleren vurderer, at der på et gentaget ekg er sket betydende ekg-forandringer, afsendes et nyt tele-ekg, og ovennævnte procedure gentages. Transmitterede tele-ekg'er og samhørende udfyldte tele-kardiologiskemaer arkiveres til dokumentation.

Resultater

I perioden fra den 17. januar 2005 til den 17. juni 2006 er der modtaget tele-ekg fra 1.148 patienter, fordelt på 671 mænd (aldersspændvidde: 14-95 år) og 477 kvinder (aldersspændvidde 16-100 år). Heraf blev 1.066 patienter (618 mænd og 448 kvinder) henvist til indlæggelse på et lokalt sygehus.

I registreringsperioden blev der diagnosticeret 82 patienter, 53 mænd med en medianalder på 62 år (spændvidde: 32-92 år) og 29 kvinder med en medianalder på 75 år (spændvidde: 40-94 år) med en sygehistorie, der var forenelig med AKS, varighed af AKS-symptomer på under 12 timer og med et tilhørende tele-ekg, der viste STEMI eller formodet nytilkomment grenblok. Otteogtredive ud af de 82 patienter var 75 år eller ældre. Enoghalvfjerds patienter (45 mænd og 26 kvinder) blev vurderet til at være transportable bedømt ud fra de anvendte risikostratifikationskriterier og visiteret direkte uden ledsagelse af en læge til invasivt hjertecenter med henblik på primær PCI. Der er ikke rapporteret om dødsfald under disse ikkelægeledsagede patienttransporter. Der er rapporteret om et tilfælde af klinisk hjertestop på grund af ventrikelflimren hos en patient, der havde et akut inferiort STEMI og fik udført en vellykket genoplivningsprocedure med kortvarig hjertemassage og 1 DC-stød under transporten. Der er ikke registreret behandlingskrævende arytmier eller behandlingskrævende hypotension/kardiogent shock blandt de øvrige 70 ikkelægeledsagede, transporterede patienter. Den mediane transporttid fra optagelse af tele-ekg til ankomst til invasivt hjertecenter var 46 minutter (spændvidde: 17-104 minutter).

Blandt patienter med samme tilstand og forandringer på tele-ekg blev 11 (otte mænd og tre kvinder) vurderet til at være ikketransportable. På grund af den tidsmæssigt hurtigste transportmulighed blev to af disse 11 patienter visiteret direkte til invasivt hjertecenter uden lægeledsagelse. De øvrige ni patienter blev visiteret til Sygehus Fyn med henblik på stabilisering forud for eventuel efterfølgende videretransport til invasivt hjertecenter - nu med lægeledsagelse. To af de ni patienter blev ikke overflyttet til invasivt hjertecenter: en patient med klinisk bilateral pneumoni, en anden patient med kendt iskæmisk hjertesygdom, kronisk obstruktiv lungesygdom, nyreinsufficiens og symptomer på nyt AMI, hvor tele-ekg viste inferiort STEMI, fik hastigt kredløbsinsufficiens og døde kort efter ankomsten til sygehuset. De resterende syv patienter blev efter stabilisering overflyttet til invasivt hjertecenter. Den mediane tid fra optagelse af første ekg hos de syv patienter til ankomsten til invasivt hjertecenter var 83 minutter (spændvidde: 43-178 minutter).

Diskussion

Resultaterne af denne undersøgelse har vist, at man ved hjælp af præhospital tele-ekg og risikostratificering kan udvælge STEMI-patienter, som kan transporteres sikkert til invasivt hjertecenter uden lægeledsagelse.

I det meste af Danmark er primær PCI accepteret som den optimale behandlingsstrategi ved STEMI. Dette stiller ikke blot krav til transportlogistikken, men også til sikkerheden i forbindelse med denne transport. Andersen et al [10] anbefaler, at STEMI-patienter, som er kandidater til primær PCI, skal henvises direkte til invasivt hjertecenter, invasivt hjertecenter skal på forhånd adviseres, og den medicinske behandling skal påbegyndes præhospitalt. Denne strategi har vi anvendt i dette projekt. Andersen et al anfører dog ikke, hvilke forhold der skal være opfyldt, for at patienten kan transporteres direkte til invasivt hjertecenter uden lægeledsagelse. Vi har kunnet påvise, at i en udvalgt population af STEMI-patienter har man præhospitalt kunnet risikostratificere, så transporten kunne foretages sikkert uden lægeledsagelse. Vi har registreret et tilfælde med ventrikelflimren, hvilket svarer til en hændelsesrate på 1,2%. Et tilsvarende tal er fundet i PRAGUE-2-undersøgelsen [11].

I det telemedicinske område, der er dækket af Sygehus Fyn Svendborg, er den længste afstand 90 km til det invasive hjertecenter, og fra Ærø foregår transporten med helikopter. Vores undersøgelse er derfor ikke nødvendigvis reproducerbar i regioner med længere transporttider. En mulighed for at øge den transportmæssige sikkerhed vil være etablering af lægeambulancer i mere tætbefolkede områder med henblik på en rendezvousordning eller en lægehelikopterservice i områder med lang transportafstand til det invasive hjertecenter.

I vores undersøgelse var der ikke en kontrolpopulation, hvorfor det ikke var muligt at udregne en eventuel tidsbesparelse ved direkte transport til invasivt hjertecenter. Det kan dog noteres, at den mediane transporttid for patienter, der blev transporteret direkte til invasivt hjertecenter uden lægeledsagelse, var 46 minutter og tilsvarende 83 minutter for patienter, der blev transporteret til nærmeste sygehus med henblik på videretransport til invasivt hjertecenter. Andre har dog kunnet påvise, at man med en optimeret transportorganisation med anvendelse af telemedicin kan reducere tiden til primær PCI [12]. Terkelsen [9] beskriver, at en direkte transport til det invasive hjertecenter efter præhospital diagnosticering medfører en reduktion i tiden til PCI på 81 minutter sammenlignet med, at STEMI-diagnosen blev stillet på det lokale hospital. I andre undersøgelser [6, 13] er der påvist en tidsforsinkelse på 30-50 minutter på det lokale hospital, og man kan derfor forvente en forkortelse af den sammenlagte tid til det invasive hjertecenter på op til en time. Dette taler for, at alle patienter med STEMI bør diagnosticeres præhospitalt, og udvalgte patienter bør transporteres direkte til PCI-centeret. Denne tidsreduktion har i et studie [6] været forbundet med reduceret mortalitet og morbiditet. Denne organisation medfører også et mindre resurseforbrug for det noninvasive sygehus, som ikke behøver at stille læge til rådighed til interhospitaltransport.

Resultaterne af vores undersøgelse tydeliggør også, at kun et beskedent antal af de patienter, der blev transmitteres et tele-ekg for, havde STEMI. I vores opgørelse drejede det sig om 7%. Dette betyder, at hovedparten af de patienter, der blev transmitteret et tele-ekg for til Sygehus Fyn Svendborg, blev indlagt på det lokale noninvasive sygehus. Ifølge vores fore-løbige opgørelser havde mindst 60% af disse patienter en kardiologi sk diagnose (non-STEMI, angina pectoris og atrieflimmer) eller behov for kardiologisk overvågning på grund af brystsmerter, hvor mistanken om akut myokardieinfarkt skal bekræftes eller afkræftes.

Den præhospitale medicinske behandling har bestået af acetylsalicylsyre og nitroglycerin givet enten som tablet eller spraybaseret på ambulancebehandlernes uddannelsesniveau i vores telemedicinske område. En yderligere uddannelse af ambulancebehandlerne vil gøre det muligt at give en mere moderne medicinsk behandling i form af trombocythæmmende eller antikoagulerende medicin, som normalt påbegyndes ved ankomst til den kardiologiske afdeling.

Vi har i vores undersøgelse påvist, at patienter med STEMI kan transporteres sikkert til det invasive hjertecenter uden lægeledsagelse, såfremt man anvender tele-ekg og risikostratificering. Dette betyder en nedsat transporttid og dermed en mulig helbredsmæssig gevinst for patienten. En indførelse af denne transportlogistik bør derfor overvejes i Danmark.

Kenneth Egstrup, Medicinsk Afdeling, Sygehus Fyn Svendborg, DK-5700 Svendborg. E-mail: keeg@shf.fyns-amt.dk

Antaget: 25. januar 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet