Ileus forårsaget af porthernier efter laparoskopisk hysterektomi

Laparoskopiske operationer foretrækkes ofte pga. mindre kirurgisk traume, færre postoperative smerter og hurtigere rekonvalescens end ved åbne operationer. Dette gælder også laparoskopisk hysterektomi [1]. Laparoskopi medfører defekter i bugvæggen på 5-15 mm pga. arbejdsporte til kamera og instrumenter. P.t. hersker der konsensus om, at der bør foretages suturering med resorberbar sutur af porthuller efter porte > 10 mm samt efter mindre porte, hvorigennem der er foretaget omfattende instrumentering [2, 3]. Hernier ved portplaceringerne er en tilstand, som kan medføre behov for akut operation, som f.eks. ileus ved indeklemning af tarm eller oment.

I denne kasuistik beskrives simultane porthernier efter en laparoskopisk hysterektomi, som medførte ileus.

SYGEHISTORIE

En 48-årig kvinde blev indlagt med henblik på hysterektomi pga. et større uterusmyofibrom. Patienten var ikke tidligere blevet opereret i abdomen.

Der blev udført laparoskopisk supravaginal
hysterektomi med placering af en port (12 mm) i umbilicus, to porte (5 mm og 12 mm) i venstre side af abdomen og en port (5 mm) i højre side. De anvendte porte var atraumatiske, radiært ekspanderende porte. Efter fjernelse af uterus ved bipolær morcellering via den venstresidige 12-mm-port uden udvidelse af incision lukkedes hullerne i fascien ved begge 12-mm-porte med resorberbar vicrylsutur. Uterusvævet vejede 610 g, og operationstiden var 140 min. Efter første postoperative døgn blev patienten udskrevet til ambulatoriet. Inden udskrivelse havde hun haft flatus som tegn på begyndende postoperativ tarmfunktion.

På femte postoperative dag genindlagdes patienten med svære, intermitterende mavesmerter og opkastninger. En computertomografi viste mekanisk tyndtarmsileus (Figur 1A).

Ved diagnostisk laparoskopi via tidligere anvendt umbilikalincision blev der fundet herniering af en tyndtarmsslynge i portincisionen i den venstresidige port, hvorfra uterusvævet var fjernet (Figur 1B). Bugvægslukningen viste sig her ikke at involvere peritoneum, hvor der sås en defekt > 15 mm. Endvidere fandt man herniering af oment ved 5-mm-porten i højre side af abdomen. Ved eksploration af begge portincisioner fandt man det hernierede væv (tarm og oment) vitalt. Bugvæggen var kun lukket i yderste fascieblad, men ikke i bugvæggens øvrige lag. Bugvæggen ved begge porte og umbilikalporten blev herefter lukket i alle lag med resorberbar monofil polydioxanon (PDS)-sutur. De øvrige porte blev ikke eksploreret. ###06120342###

DISKUSSION

Incidensen af porthernier anslås at være 0,5-1%
[2, 3], men den reelle hyppighed antages at være betydeligt højere, da de fleste porthernier er asymptomatiske pga. ringe størrelse. Ved gennemgang af
sygehistorier for alle patienter, der fik foretaget laparoskopisk operation i 1997 i Danmark, fandt man, at 1,3% var blevet opereret for porthernie inden for 12 år. Af disse operationer blev 16% foretaget akut pga. ileus [4].

Herniering gennem bugvægsdefekter fra porte < 10 mm er yderst sjælden, men er dog beskrevet kasuistisk. Lukning af bugvægsdefekter af denne størrelse er derfor ikke almindelig praksis. Da flertallet af de diagnosticerede porthernier opstår ved fasciedefekter efter porte ≥ 10 mm, anbefales lukning af fascie og peritoneum med resorberbar sutur, gerne monofil PDS [2, 3]. Ved laparoskopi hos børn anbefales lukning af alle bugvægsdefekter, uanset størrelse [3].

Nyere forskning har dog sået tvivl om den forebyggende effekt imod udvikling af porthernier ved suturering af fascien. I et prospektivt randomiseret studie fandt man ikke signifikant forskel i udviklingen af porthernier i hhv. suturerede og ikkesuturerede fasciedefekter ved etårsopfølgning [5].

Sammenhæng mellem porthernier og valg af porte er veldokumenteret, da anvendelse af porte med et traumatisk skær øger risikoen for, at der udvikles hernier [2]. Endvidere er der beskrevet en sammenhæng mellem lang operationstid, ekstensiv instrumentering og udvikling af porthernier [2, 3].

For at reducere incidensen af porthernier bør man således anvende atraumatiske porte. Endvidere bør man, f.eks. ved lang operationstid med ekstensiv instrumentering, overveje selektiv lukning af porthuller i fascie og peritoneum, uanset portstørrelse.

Hos nyopererede patienter skal porthernier altid overvejes ved mindste tegn på ileus. Hvis man ved undersøgelse af en patient, der tidligere har fået foretaget laparoskopi, finder tegn på porthernie (palpabel udfyldning i subcutis under cikatricen), bør man henvise patienten til kirurgisk vurdering med henblik på eventuel operation.

KORRESPONDANCE: Andreas A. Karlsen, Gastroenheden, Kirurgisk Sektion D,
Herlev Hospital, Herlev Ringvej 75, 2730 Herlev. E-mail: andkarlsen@hotmail.com

ANTAGET: 11. oktober 2012

FØRST PÅ NETTET: 29. april 2013

INTERESSEKONFLIKTER: ingen.