Imiquimodbehandling af lentigo maligna til dermoskopisk og histologisk tumorsvind

Lentigo maligna (LM), som er et forstadie til invasivt malignt melanom (MM), optræder hyppigst i ansigtet hos ældre patienter. LM er langsomtvoksende, men prognosen er sammenlignelig med prognosen for superficielt spredende MM [1].

Imiquimod virker immunresponsmodificerende via toll-like -receptor-type 7. Herved øges cellernes produktion af forskellige cytokiner, der bl.a. udløser øget aktivitet i natural killer -celle- og monocyt-makrofag-systemerne og et skift til Th1-immunrespons, der anvendes ved bekæmpelse af virus-inficerede og maligne celler.

Med dermoskopi kan LM og lentigo maligna melanom identificeres og adskilles fra det godartede lentigo simplex.

Sygehistorie

En 94-årig kvinde havde et 30 × 16 mm stort, pigmenteret, fladt, brunligt element på højre kind og nedre øjenlåg (Figur 1A ). Hun var blind på venstre øje. Herudover var hun velbevaret fysisk såvel som mentalt og havde ingen konkur-rerende lidelser.

Ved dermoskopi fandt vi asymmetrisk hyperpigmenterede follikelåbninger og rhomboide strukturer (Figur 1B). Dette fandtes suspekt for LM, og vi foretog biopsi. Histologien viste solar elastoid degeneration og enkeltliggende, tætliggende atypiske melanocytter med begyndende nedvækst omkring hårfollikelstrukturerne. Histologisk diagnose var: LM, Clark level I (Figur 1C).

Den anbefalede behandling for LM er excision med 5 mm sikkerhedsmargin. Dette ville have betydet lapkirurgi eller transplantation med risiko for nedsat funktion af det rekonstruerede øjenlåg og tåreapparatet. LM er vanskelig at afgrænse klinisk, hvorfor reoperation ofte er nødvendig, og lokalt recidiv ikke sjældent forekommer. Risiko for skrumpning og depigmentering talte mod kryoterapi.

Kasuistiske meddelelser om totalt behandlingsrespons på behandling med imiquimod foranledigede, at vi tilbød denne behandling forudgået af en grundig patientinformation. Patienten accepterede imiquimodbehandlingen under tæt ambulant kontrol. Behandlingen med imiquimod 5% blev foretaget af en hjemmesygeplejerske tre gange ugentlig stigende til fem gange ugentlig efter fire uger. Efter to uger med imiquimodbehandling fem gange ugentlig fik patienten et periorbitalt ødem og ulceration. Vi reducerede gradvist imiquimodbehandlingen til tre gange ugentlig. Behandlingen blev givet fra uge 9 til uge 26.

Patienten fandt behandlingen kosmetisk acceptabel. Som bivirkning var der let ømhed af huden, men ikke i et omfang, der virkede forstyrrende på nattesøvnen. Fra uge 21 af behandlingen var der ingen kliniske eller dermoskopiske tegn på LM (Figur 1D). Dermoskopien viste i uge 18 peppering , dvs. gråblå, punktformede forandringer i det behandlede område. En biopsi taget på dette tidspunkt viste postinflammatorisk hyperpigmentering, ingen atypiske melanocytter epidermalt og forekomst af melanofager i dermis. Tolv måneder efter behandlingen blev påbegyndt, var der ikke tegn på recidiv.

Diskussion

LM-diagnosen er vanskelig at stille klinisk. Ved små elementer er excision førstevalg, mens det ved større læsioner kan medføre mutilerende forandringer. Med stansebiopsi kan man sikre diagnosen.

Dermoskopi muliggør identifikation af LM. Karakteristisk er hyperpigmenterede og evt. asymmetrisk pigmenterede rande ved follikelåbningerne, rhomboide strukturer og røgblå dots . Disse fund svarer til de histologiske kendetegn ved LM, hvor atypiske melanocytter findes ned langs follikelåbningerne.

Der er publiceret 51 sygehistorier, hvor LM er blevet behandlet med imiquimod [2-5]. Fisher rapporterede om en patient med progression af LM til invasivt melanom [2]. Patienten havde haft LM gennem 20 år og var tidligere blevet behandlet med laser, kryo-kirurgi og 5-flouro-uracil. Forud for påbegyndelse af behandlingen blevet der lavet 13 biopsier. Et mindre område blev prøvebehandlet i tre måneder. Patientens LM kan have været invasivt allerede på biopsitidspunktet (suspekte områder blev ikke udvalgt på baggrund af dermoskopi) eller i testperioden. Imiquimodbehandling af LM kan ikke miskrediteres på baggrund af denne sygehistorie. Naylor et al publicerede 30 sygehistorier, hvor 26 patienter blev helbredt med imiquimod, to udgik, mens to patienter ikke havde nogen effekt af behandlingen [3]. De fik ikke et inflammatorisk respons, og imiquimod synes derfor ikke at have tændt for et Th1-respons.

Vi konkluderer, at: 1) imiquimod 5%-creme var en effektiv behandling af LM hos denne patient, 2) det kosmetiske resultat var fortræffeligt, 3) bivirkningerne ved behandlingen var få og fuldt ud acceptable for vores patient, 4) dermoskopi kunne anvendes til udvælgelse af de mest suspekte områder af læsionen, og 5) behandlingseffekten kunne følges successivt med dermoskopi frem til tidspunktet for fuldstændig tumorsvind.

Henrik F. Lorentzen , Dermatologisk Afdeling, Odense Universitethospital, DK-5000 Odense. E-mail: lorentzen@dadlnet.dk

Antaget: 12. januar 2005

Interessekonflikter: Ingen angivet

Ovenstående artikel bygger på en større litteraturgennemgang. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.

1. Rigel DS, Sober AJ, Friedmann RJ. Prognostic factors influencing survival in persons with cutaneous malignant melanoma. I: Friedmann RJ, Rigel DS, Kopf AW, ed. Cancer of the skin. Philadelphia: WB Saunders, 1991:199.
2. Fisher GH, Lang PG. Treatment of melanoma in situ on sun damaged skin with topical 5% imiquimod cream complicated by the development of invasive dis-ease. Arch Dermatol 2003;139:945-7.
3. Naylor MF, Crowson N, Kuwahara R et al. Treatment of lentigo maligna with topical imiquimod. Br J Dermatol 2003;149:66-9.
4. Ormond P, Blasdale C, Leonard N. Tr eatment of lentigo maligna with imiquimod. Br J Dermatol 2002;147 (suppl 62):57.
5. Powell AM, Russel-Jones R, Barlow RJ. Topical imiquimod immunotherapy in the management of lentigo maligna. Clin Exp Dermatol 2004;29:15-21.