Implementering af et nyt ordinationssystem

Introduktion: Formålet med studiet var at identificere organisatoriske barrierer, der er knyttet til lægers og sygeplejerskers anvendelse af medicinark.

Materiale og metoder: Kvalitative interview med syv læger og otte sygeplejersker fra to internmedicinske afdelinger. Analysen omfattede organisatoriske barrierer, som eksplicit blev identificeret under interviewene.

Resultater: Implementering af medicinark var i konflikt med den eksisterende struktur og kultur og de eksisterende rutiner. Utilstrækkelig viden om medicinarkets anvendelse skabte modstand og bidrog til udvikling af individuelle fortolkninger og løsninger. I alt ni barrierer blev identificeret: 1) manglende viden og usikkerhed om rutiner, 2) manglende kendskab til fejlkilder, 3) uklar ansvarsfordeling, 4) ringe fællesskabsfølelse, 5) mangelfuld kommunikation, 6) professionel autonomi og modstand imod forandringer, 7) stærk faglig identitet, 8) nedprioritering af opgaven og 9) logistiske problemer.

Diskussion: Usikkerhed om rutiner, langsom udbredelse af viden, mangelfuldt samarbejde og mistro blandt fagpersoner gør implementering af medicinark vanskelig. For at kunne udarbejde en effektiv strategi for ændring af medicineringsrutiner er det nødvendigt at tage højde for disse organisatoriske barrierer.

Medicinark er et redskab, som anvendes af læger og sygeplejersker i fællesskab. Til forskel fra det traditionelle system, hvor ordinationer overskrives fra journalerne til et medicinkardex, dokumenteres både lægemiddelordination og -administration på det samme dokument. Derved nedbringes risikoen for transskriptionsfejl (1). Indførelse af medicinark forudsætter tilpasning af de eksisterende rutiner og udvikling af tværfagligt samarbejde imellem læger og sygeplejersker.

Forskellige strategier kan tages i brug for at ændre klinikernes adfærd, men ingen skiller sig ud som særlig effektiv (2). Ydermere afhænger gennemslagskraften bl.a. af målgruppens sammensætning, barrierer og af, hvilke handlemønstre der ønskes ændret. Ændringer kan skabe utilfredshed og modstand, fordi klinikernes tilfredshed er forbundet med friheden til at kunne ordinere medicin samt friheden til selv at kunne prioritere arbejdets omfang og forløb (3). Planlægning af en hensigtsmæssig implementering forudsætter kendskab til hindringer, herunder klinikernes bekymring for nye systemer (4). Formålet med dette kvalitative studie var at identificere organisatoriske barrierer, der var knyttet til anvendelsen af medicinark.

Materiale og metoder

Undersøgelsen blev gennemført på to internmedicinske afdelinger i hovedstadsområdet i perioden fra den 1. februar til den 31. marts 2000 og var på forhånd godkendt af afdelingsledelserne og anmeldt til Datatilsynet (2000-41-0437). Efter en prøveperiode var medicinark blevet indført på begge afdelinger, henholdsvis otte måneder og 16 måneder før undersøgelsen.

Læger og sygeplejersker blev udvalgt ved kædesampling (5). Formålet var, at inkludere informanter af forskellig alder og anciennitet, som havde erfaring med medicinark fra det kliniske arbejde. Antallet af informanter var ikke bestemt på forhånd. Nye informanter blev inkluderet, indtil der ikke længere dukkede nye temaer op under interviewene. Deltagelsen var frivillig, og informanterne blev garanteret anonymitet.

En interviewguide var udarbejdet på forhånd (Boks 1 ). Spørgsmålene berørte alle fire elementer af Leavitts systemmodel: teknologi, struktur, opgave og individ (6). Under interviewene kunne informanterne uddybe emner og biddrage med egne erfaringer (semistruktureret). Interviewerens forståelse blev løbende kontrolleret ved indskudte spørgsmål. Interviewene blev optaget som lydfiler på en bærbar computer. Efter hvert interview blev der sendt et skriftligt resumé til informanten med opfordring til at kommentere fortolkningen.

Interviewene, som varede fra 25 minutter til 85 minutter, blev analyseret i fire trin ved anvendelse af Giorgis fænomenologiske analyse med Malteruds modifikationer (7): 1) dannelse af et helhedsindtryk og identifikation af temaer, 2) identifikation af meningsbærende enheder og kodning af disse, 3) systematisering og kondensering af de kodede grupper og 4) sammenfatning og beskrivelse af indholdet i hver gruppe. Kodningen blev foretaget ved anvendelse af computerprogrammet KIT vers. 2.0 (CVS Information System). Kun kodede grupper blev transskriberet. Resultaterne blev løbende sammenholdt med de originale lydfiler og de kommenterede resuméer. I analysen fokuserede man på problemer, som informanterne eksplicit knyttede til anvendelsen af medicinark. Informanternes udsagn om ukorrekt brug af medicinark blev kontrolleret ved gennemgang af medicinark fra de berørte afdelinger. I studieperioden blev der indhentet supplerende oplysninger om afdelingernes politik vedrørende introduktion af medarbejdere, og forfatteren deltog løbende i arbejdsgrupper om anvendelse af medicinark.

Resultater

Syv læger og otte sygeplejersker blev interviewet (Tabel 1 ). I alt ni barrierer blev identificeret (Fig. 1 ).

Manglende viden og kompetence

»Learning by doing«

Et væsentligt problem var utilstrækkelig viden om de nye rutiner. Alle lægerne havde selv måttet udvikle løsninger på flere af de problemer, de havde mødt. Undervisningen af lægerne havde været af svingende kvalitet, fx var to læger slet ikke blevet undervist i de nye rutiner. I modsætning til lægerne underviste sygeplejerskerne hinanden. De var irriterede over, at de ofte blev involveret i oplæring af lægerne, især fordi de anså ordination af lægemidler som en lægeopgave.

Manglende kendskab til fejlkilder

Flere deltagere mente, at potentielle fejlkilder blev overset. De gav eksempler på nye fremgangsmåder, som kunne føre til medicineringsfejl, fx skrivning af ordinationer i margin på et udfyldt medicinark eller udklipning af dele af et udfyldt medicinark, som så klæbes på et nyt med tape. Cirka en tiendedel af ordinationerne var svære at læse, hvilket lægerne forklarede med en kombination af dårlig håndskrift og tidspres.

Konflikt med eksisterende struktur og kultur

Uk lar ansvarsfordeling

Der forekom hyppigt diskussion imellem læger og sygeplejersker om ansvaret for udfyldelsen af medicinarket. Selv om enkelte beskrev samarbejdet som gnidningsløst, var flere læger og sygeplejersker opgivende. Sygeplejerskerne mente sig i særlig grad generet af upræcise ordinationer. For at sikre rettidig og fejlfri medicinadministration påtalte de fejl over for lægerne, men følte sig ikke taget alvorligt, fordi fejlene blot blev rettet, uden at det førte til varige forbedringer af praksis.

Ringe fællesskabsfølelse

Lægerne arbejdede som regel individuelt og følte sig ikke særlig knyttet til kollegerne. De var tilbageholdende med at diskutere kvaliteten af kollegers arbejde, herunder brugen af medicinark. Fejl blev ofte rettet, uden at det blev nævnt for den, som havde begået fejlen. På den ene afdeling var der et konkurrenceforhold imellem lægerne. De yngre læger var meget opmærksomme på hierarkiet blandt lægerne. Overordnede læger blev spurgt til råds om faglige problemer, men spørgsmål om medicinarkene blev ikke anset for at være fagligt relevante. I modsætning til lægerne beskrev sygeplejerskerne et stærkere sammenhold og en mere ensartet holdning til brugen af medicinark.

Mangelfuld kommunikation

Udveksling af erfaringer med de nye arbejdsgange blev hæmmet af dårlig kommunikation, både internt i afdelingen og imellem afdelingerne. Både læger og sygeplejersker foretrak uformel meningsudveksling om medicinarkene, men flere efterlyste et formelt, tværfagligt forum. Morgenkonferencen var det vigtigste formelle forum for administrative og patientrelaterede spørgsmål, men lægerne mente, at der var en implicit tærskel for, hvilke emner der kunne bringes op. De beskrev episoder, hvor forsøg på at diskutere medicinarkene ved morgenkonferencen var blevet slået hen eller bagatelliseret.

Professionel autonomi og modstand imod forandringer

Flere informanter mente, at klinisk personale blev pålagt stadig flere administrative opgaver og betragtede medicinarket som et led i en tiltagende bureaukratisering. Flere læger forventede at blive involveret i beslutningsprocesserne og mente ikke, at de var blevet taget med på råd ved indførelsen af medicinarkene. De udlagde dette som et udtryk for, at ledelsen prioriterede brugen af medicinark lavt. To læger forklarede, at korte ansættelser gav lægerne mindre indflydelse end sygeplejersker, sekretærer og portører. Tre læger antog, at modstanden imod medicinarkene ville aftage i takt med en udskiftning af personalet, fordi nyansat personale lettere accepterer nye rutiner. En sygeplejerske mente imidlertid, at når nyt personale ikke blev undervist sufficient, ville de opfatte det som et signal om, at brugen af medicinark ikke var vigtig.

Stærk faglig identitet

Informanterne havde en klar opfattelse af de professionelle roller og af, hvilke opgaver faggrupperne hver især skulle varetage. Udfyldelsen af medicinark var ikke en naturlig opgave for hverken læger eller sygeplejersker. Nogle læger var utilfredse med at skulle skrive i hånden og mente, at lægerne havde overtaget opgaven med at føre medicinkardex. En afdelingslæge mente, at man i stedet for at få læger til at skrive i hånden skulle lære sygeplejerskerne at skrive af efter journalerne.

Konflikt med eksisterende rutiner

Nedprioritering af opgaven

Medicingivning var kedeligt rutinearbejde for nogle sygeplejersker, men en vigtig opgave for andre. Flere læger udtrykte, at det ville gavne patienterne mere, hvis lægerne kunne bruge mere tid på faglig specialisering og ikke på dokumentation af ordinationer. Samtlige sygeplejersker mente, at enkelte læger tilsidesatte arbejdet med medicinarkene. En sygeplejerske fortalte, at i vagten kunne sygeplejerskerne ofte ikke vente på, at lægen kom på afdelingen for at ændre mangelfulde ordinationer. De måtte overskride beføjelserne og administrere medicin, som ikke var godkendt af en læge. Lægerne var ofte nødt til at prioritere akutte opgaver og modtog sygeplejerskernes henvendelser forskelligt: For nogle var det irriterende afbrydelser for andre praktiske sikkerhedsforanstaltninger.

Logistiske problemer

I enkelte situationer havde lægerne ikke adgang til patienternes medicinark, fx når sygeplejerskerne ophældte medicin. Medicinarkene blev opbevaret på forskellig måde på afdelingernes afsnit, hvorfor lægerne kunne komme ud for at skulle lede efter arkene. For nogle var dette mindre problemer, for andre var det med til at forstærke indtrykket af et system, som ikke fungerede tilstrækkelig godt.

Diskussion

Medicinarket blev ikke taget i brug i et vakuum, men skulle passes ind i en eksisterende kontekst. Medicinarket kan opfattes ikke blot som et redskab til brug ved lægemiddelordination, men som en måde at organisere medicineringsprocessen på.

Der var stor forskel på lægernes og sygeplejerskernes holdning til og accept af de nye arbejdsgange. Selv om det falder uden for formålet at foretage en kulturanalyse, så synes læger og sygeplejersker at repræsentere to forskellige subkulturer. Forklaringer på, at det tværfaglige samarbejde skabte problemer, skal muligvis søges i disse kulturelle forskelle og i de indbyggede muligheder for konflikt (8).

Midlertidig modstand imod forandringer er forventelig (9). Lav fleksibilitet og professionel autonomi er imidlertid kendetegnende for hospitalsafdelinger (10), hvorfor personalets holdninger og forventninger kan medvirke til en stærk og vedvarende modstand. Ændringer i klinikernes adfærd forudsætter derved ændringer i kulturen, herunder ændringer i holdningen til at lære nye arbejdsgange (11). Undersøgelsesresultaterne antyder, at det er nødvendigt at fastholde et vist pres imod forandring og at følge processen tæt.

Løsningerne på problemerne kan deles i to, til dels overlappende grupper: 1) ledelsesopgaver fx sufficient undervisning og definering af en klar ansvarsfordeling og 2) opgaver, som involverer personalet, fx udvikling af tværfagligt samarbejde, formidling af forståelse for den samlede medicineringsproces og tilbagemelding om nye fejlmuligheder og risikoadfærd. Andre problemer har ikke nogen simpel løsning. Det gælder fx problemer, der er forbundet med jobidentitet, som til dels bør løses uden for de kliniske afdelinger, fordi jobidentiteten tilegnes gradvis i løbet af uddannelsen (12).

Den kvalitative metode giver mulighed for at studere komplekse eller tabubelagte fænomener, som fx organisatoriske og interpersonelle forhold (13), og kan reflektere nuancerne i et komplekst datamateriale.

Dette bør holdes op imod lav ekstern validitet og lav reproducerbarhed. Der er i hele undersøgelsesforløbet taget skridt til at højne validiteten, men alligevel bør det haves in mente, at interview og analyse blev udført af en enkelt person.

Selv om barriererne knytter sig til medicinarket, kan der være tale om mere generelle problemer. Således er utilstrækkelig oplæring af nyt personale, ringe kollegialitet og kommunikationsproblemer også hæmmende for den postgraduate uddannelse af læger (14).

For at kunne udarbejde en effektiv strategi for ændring af rutiner og forbedring af kvaliteten af medicineringsprocessen er det nødvendigt at tage højde for disse organisatoriske barrierer.

Summary

Implementing a new drug record system: a qualitative study of difficulties perceived by physicians and nurses.

Ugeskr Læger 2002; 164: 4449-53.

Introduction: The aim of this study was to identify organisationa l difficulties faced by physicians and nurses when using drug prescribing sheets for the recording of both drug prescriptions and drug administration.

Material and methods: Qualitative interviews with seven physicians and eight nurses from two general internal medicine wards. Main outcome measures were the difficulties explicitly identified during the interviews.

Results: The implementation of procedures conflicted with existing structure, culture, and routines. Insufficient competence within the system to use the drug prescribing sheets created resistance and made people create their own solutions to the problems they faced. A total of nine difficulties were identified: 1) insufficient knowledge and uncertainty about procedures, 2) ignorance of sources of error, 3) unclear responsibilities, 4) low community spirit, 5) insufficient communication, 6) clinician autonomy and low acceptance of change, 7) strong professional identity, 8) low priority task, and 9) logistic problems.

Discussion: Unawareness of procedures, insufficient dissemination of knowledge, and insufficient cooperation and scepticism among those who put drug handling into practice is likely to have an impact on the quality of health care. The identification of these obstacles may help managers to improve the quality of the drug handling process and make it possible to select a framework for changing the clinical behaviour of doctors and nurses.

Stig Ejdrup Andersen , klinisk farmakologisk enhed, Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV. E-mail: sea01@bbh.hosp.dk

Antaget den 17. juli 2002.

H:S Bispebjerg Hospital, klinisk farmakologisk enhed, og

H:S Amager Hospital, intern medicinsk center.

This article is based on a study first published in the Quality and Safety in Health Care 2002; 11: 19-24, with permission from the BMJ Publishing Group.

Forfatteren takker Center for Evaluering og Medicinsk Teknologivurdering (CEMTV) og Hovedstadens Sygehusfællesskab (H:S) for finansiel støtte.