Skip to main content

Implementering af et observationssystem til opsporing af kritisk sygdom er en kompleks opgave

Bodil Sestoft & Claus Valter Rohde Anæstesiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus

30. sep. 2011
7 min.


Alvorlige hændelser som hjertestop, uventede dødsfald og indlæggelse på intensiv afdeling forudgås ofte af en periode, hvor patienten har påvirkede vitalværdier [1].

En af forudsætningerne for at kunne optimere et forløb, der potentielt kan blive kritisk, er systematisk måling og dokumentation af vitalværdier, f.eks. respirationsfrekvens, saturation, blodtryk, puls, bevidsthedsniveau og temperatur [2].

I Danmark har Fuhrmann et al [3] påvist, at plejepersonalet ikke havde målt vitalværdier hos over halvdelen af de patienter, der faktisk viste sig at have afvigende vitalværdier. Resultater fra et dansk studie af patienter med perforeret ulcus viser en lignende tendens: Den postoperative observation af vitalværdier var sparsom [4].

Ud over anvendelse af Medicinske Akut Team (MAT) har der tillige vist sig at være behov for observationssystemer, så man rettidigt kan aktivere MAT til de rette patienter [2]. Endelig viste en gennemgang af utilsigtede hændelser i 2007-2008 på Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, at en række hændelser sandsynligvis kunne være undgået, hvis der systematisk var blevet målt vitalværdier og handlet adækvat på disse.

I relation til »Recognition of and response to acute illness in adults in hospital« [5] anbefaler National Institute for Health and Clinical Excellence, at der fokuseres på både anvendelse af standardiserede observationssystemer, standardiseret handlings- og beslutningstagning (beslutningsalgoritme) og uddannelse.

Hospitalsledelsen på Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, besluttede i efteråret 2008 på denne baggrund at iværksætte projekt »Tidlig Opsporing af Kritisk Sygdom hos voksne patienter indlagt på et sengeafsnit«.

I denne artikel beskrives, hvordan et standardiseret observationssystem er udviklet og implementeret på et dansk universitetshospital.

Formålet er således at inspirere andre med lignende kliniske problemstillinger, som at potentiel kritisk sygdom opdages sent, og at der er manglende og/eller utilstrækkelig handling på afvigende vitalværdier.

Metode

At indføre et standardiseret observationssystem på hospitalsniveau er en kompleks intervention, hvorfor den metodiske tilgang var inspireret af »Developing and evaluating complex interventions: the new Medical Research Council Guidance« [6]. Projektet består af parallelt kørende delprojekter, og i hver af disse arbejdes der med forskellige processer, hvis resultater kan have betydning for en eller flere af de øvrige parallelle projekter (Figur 1 ).

Projektorganisering

Dette projekt blev organiseret med en styregruppe, en projektleder og tre arbejdsgrupper. De tre arbejdsgrupper havde ansvaret for at udarbejde:

  • en evidensbaseret klinisk retningslinje for tidlig opsporing af kritisk sygdom

  • et observationsskema med tilhørende retningslinjer for handlings- og beslutningstagning

  • et uddannelsesprogram for nøglepersoner samt tilrettelæggelse af basislægers, sygeplejestuderendes og social- og sundhedselevers uddannelse.

Evidensbaseret klinisk retningslinje

På baggrund af international litteratur blev der udarbejdet en evidensbaseret klinisk retningslinje, hvor de overordnede anbefalingerne var:

  • systematisk måling og dokumentation af vitalværdier hos alle patienter

  • anvendelse af standardiseret scoring af vitalværdier (vægtning af afvigende vitalværdier)

  • algoritme for, hvem der har ansvaret for handlings- og beslutningstagning ved afvigende vitalværdier

  • dokumentation af observationer i ét standardiseret grafisk system

  • anvendelse af entydig kommunikation mellem faggrupper vedrørende patienters fysiologiske status

  • uddannelse af personale i observation, scoring, dokumentation og handling.

Et nyt observationsskema

Fuhrmann et al's [3] arbejde tyder på, at man ikke kan opspore potentiel kritisk sygdom alene med det »kliniske blik«, hvorfor det nye observationsskema skulle adskille sig fra tidligere systemer ved, at der aktivt skal tages stilling til at undlade at måle vitalværdier.

Da der er en stor udskiftning af personale, skulle alle uden betydelig introduktion kunne anvende systemet. Observationerne skulle derfor præsenteres i en letoverskuelig form [7].

Grafisk afbildning blev valgt frem for numerisk dokumentation af vitalværdier, da det fremmer identifikation af afvigende vitalværdier. Scoreberegning skulle kunne beregnes let og sikkert, hvilket faciliteres af grafik og layout [7]. Skemaet skulle afløse andre observationsskemaer på sygehuset og endvidere følge patienten under indlæggelse på forskellige afdelinger, hvorfor fleksibilitet blev indbygget i forhold til både tidsakse og mulighed for specialespecifikke observationer.

Det blev besluttet at tilpasse eksisterende observationssystemer til lokale forhold.

Observationsskemaet blev pilottestet i en medicinsk visitationsafdeling og i en kirurgisk gastroenterologisk afdeling.

Uddannelse

Der er mange årsager til, at der forekommer suboptimal behandling af patienter med afvigende vitalværdier, men manglende uddannelse er en væsentlig årsag [8]. Der blev derfor udvalgt nøglepersoner fra alle afdelinger (en læge pr. afdeling og en sygeplejerske pr. afsnit) til at deltage i et tredages uddannelsesforløb. Nøglepersonerne blev undervist af læger i to dage i basal fysiologi efterfulgt af simulatortræning, og der blev trænet anvendelse af observationsskemaet og beslutningsalgoritmen i relation til konkrete patientforløb.

Airway, breathing, circulation, disability, environment (ABCDE)-tilgangen blev valgt som den overordnede ramme for undervisningen, idet den både indgår i observationsskemaet og i øvrigt anvendes som tilgang til akut syge patienter. At kunne formidle en patients fysiologiske status forudsætter en effektiv kommunikationsmetode, hvorfor identifikation, situation, baggrund, analyse, råd (ISBAR) blev integreret i undervisningen. Støtte til udarbejdelsen af lokale implementeringsplaner indgik endvidere i uddannelsesforløbet.

Efterfølgende uddannelse af afdelingernes personale blev organiseret og varetaget af nøglepersonerne.

Undervisning på lægernes kliniske basisuddannelse, på sygeplejeskolen samt på social- og sundhedsassistentskolen er struktureret efter en tilsvarende model. Der lægges også her vægt på, at:

  • Anvendelse af et scoresystem kan styrke kommunikationen faggrupper imellem, idet man med en fælles terminologi, at v italværdier er »pakket" i en score, refererer fysiologisk status præcist [9].

  • Anvendelse af scoresystemer med standardiserede grænser for afvigelse fra normalværdier kan øge plejepersonalets viden om fysiologi, hvorved handling kan optimeres på afvigende vitalværdier.

  • Anvende standardiseret beslutningsalgoritme knyttet til observationssystemet, således at patienter rettidigt kan modtage adækvat behandling af tilstrækkelig kompetent personale.

Implementering

Med støtte fra hele ledelsessystemet, hospitalsledelsen og afdelingsledelserne blev det nye observationssystem implementeret i løbet af ét år. Implementeringen forløb overvejende positivt, hvilket sandsynligvis skyldes dels, at både center- og afdelingsledelser var repræsenteret i projektets styregruppe, dels at alle afdelingsledelser undervejs i processen blev informeret om systemet.

Det antages endvidere, at invitation af alle nøglepersoner til en tredje uddannelsesdag, hvor der var fokus på implementering, har haft positiv betydning for implementeringsprocessen. Nøglepersonerne fra afdelingerne fik mulighed for dels at udveksle praktiske erfaringer og gode ideer fra en forudgående tremånedersimplementeringsperiode, dels at kunne bidrage med ideer til observationsskemaet version 2.

Der er på nuværende tidspunkt udarbejdet afdelingsspecifikke instrukser vedrørende den lokale anvendelse af systemet i forhold til f.eks. vagtstruktur og daglige rutiner. Disse er udarbejdet af afdelingsledelser og nøglepersoner i de enkelte afdelinger og er i overensstemmelse med anbefalingerne i den kliniske retningslinje. Der er endvidere oprettet en hjemmeside, hvor f.eks. praktiske informationer, undervisningsmaterialer, actioncards og en rapport om erfaringer med at implementere dette standardiserede observationssystem kan downloades [10].

Diskussion

Med udvikling og implementering af dette observationssystem forventes det, at tidlig opsporing af potentiel kritisk sygdom kan optimeres. Det antages bl.a., at antallet af alvorlige utilsigtede hændelser reduceres. Effekten er dog vanskelig at dokumentere grundet de mange variable og konkurrerende faktorer f.eks. organisationsændringer i sundhedsvæsenet. Den samme problematik eksisterer inden for et lignende felt, nemlig måling af effekten af indførelse af MAT [11]. Der blev imidlertid tidligt i projektfasen etableret en forskergruppe, som arbejder på at undersøge effekten af at indføre et standardiseret observationssystem.

Endelig understøtter ovennævnte model kravene i Den Danske Kvalitetsmodels standard 2.10.1 »Observation og opfølgning på kritiske observationsfund«.


Bodil Sestoft , Anæstesiologisk Afdeling, Aarhus Universitetshospital, Aarhus Sygehus, 8000 Aarhus C. E-mail: bodisest@rm.dk

Antaget: 22. september 2010

Først på nettet: 14. marts 2011

Interessekonflikter: ingen



Summary

Summary The complexity of the implementation of an observation and tracking chart for critical illness Ugeskr Læger 2011;173(40):2487-2490 Critically ill patients on wards are identified too late. At Aarhus University Hospital, Aarhus Sygehus, staff did not act appropriate to unacceptable values. The solution presented is development and implementation of a Track and Trigger System: a standardised observation chart encompassing frequency of vital signs measurement combined with a decision algorithm based on scores dictating skill level of decision-making. Educational programmes and specialist function for ward staff as well as action cards containing identification, situation, background, analysis, and advice and an airway, breathing, circulation, disability and environment approach to support clinical decision-making are introduced.

Referencer

  1. McGaughey J, Alderdice F, Fowler R et al. Outreach and Early Warning Systems (EWS) for the prevention of intensive care admission and death of critically ill adult patients on general hospital wards. The Cochrane Library 2008;4:1-22.
  2. Smith GB, Prytherch DR, Schmidt PE et al. A review, and performance evaluation, of single-parameter "track and trigger" systems. Resuscitation 2008;79:11-21.
  3. Fuhrmann L, Lippert A, Perner A et al. Incidence, staff awareness and mortality of patients at risk on general wards. Resuscitation 2008;77:325-30.
  4. Nakano A, Bendix J, Adamsen S et al. 30-days mortality in patients with perforated peptic ulcer: a national audit. Risk Management and Healthcare Policy 2008;1:31-8
  5. http://www.nice.org.uk/search/guidancesearchresults.jsp?keywords=CG050&currentpage=&paginatedpage=&searchType=Guidance&sort=&pageSize=
    &startYearMonth=&endYearMonth=&refId=&fromSearch=true (29. juni 2010).
  6. Craig P, Dieppe P, Macintyre S et al. Research methods & reporting. BMJ 2008;337:979-83.
  7. Chatterjee MT, Moon JC, Murphy R. The »OBS« chart: an evidence based approach to re-design of the patient observation chart in a district general hospital setting. Postgrad Med J 2005;81:663-6.
  8. McQuillan P, Pilkington S, Allan A et al. Confidential inquiry into quality of care before admission to intensive care. BMJ 1998;316:1853-8.
  9. Andrews T, Waterman H. Packaging: a grounded theory of how to report physiological deterioration effectively. J Adv Nurs 2005;52:473-81.
  10. Tee A, Calzavacca P, Licari E et al. Bench-to-bedside review: The MET syndrome - the challenges of researching and adopting medical emergency teams. Crit Care 2008;12:205-10.
  11. http://www.aarhussygehus.dk/om+%c3%a5rhus+sygehus/administrationen/afdeling+for+kvalitetsudvikling+og+patientsikkerhed/om+afdelingen/patientsikkerhed/tidlig+opsporing+af+kritisk+sygdom (29. juni 2010).