Implementering af evidensbaseret simulationstræning

Simulationsbaseret oplæring i kliniske færdigheder har eksisteret i flere hundrede år, men har først vundet udbredelse inden for de store kirurgiske og medicinske specialer gennem de seneste 20-30 år. Simulationsbaseret oplæring i praktiske kliniske færdigheder er en effektiv læringsform, der forbedrer lægernes patientrelaterede præstationer i klinikken. I adskillige systematiske review og metaanalyser er der fundet positive effekter på en række patientrelevante outcomes efter simulationsbaseret oplæring i praktiske kliniske færdigheder [1-3]. Der hersker ikke længere nogen tvivl om, at der er en stor og klinisk relevant effekt af simulationsbaseret oplæring af læger, men det har stor betydning, hvordan man træner for efterfølgende at opnå de bedste kliniske præstationer.

I denne artikel vil vi gennemgå evidensen bag effektiv simulationsbaseret oplæring i tekniske kliniske færdigheder, og vi vil derefter diskutere nogle af de barrierer, der eksisterer for implementeringen af evidensbaseret medicinsk simulation i Danmark.

PRINCIPPER FOR EFFEKTIV LÆRING

Flere koncepter for effektiv læring er lånt fra andre fagdiscipliner såsom kognitiv psykologi, neurovidenskab og bevægelæring og er efterfølgende blevet testet inden for medicinsk simulationsbaseret oplæring. Nogle vigtige principper [4-6] for læring, der gælder for både simulationstræning og andre sammenhænge, er sammenfattet i Tabel 1. Når vi i denne artikel behandler læring og træning, er det vigtigt at være opmærksom på, at der er tale om to forskellige begreber. Læring er blivende ændringer i færdigheder, viden eller adfærd, hvor træning er den proces, hvormed man erhverver sig nye færdigheder, viden og adfærd på (Tabel 1).

EVIDENSBASERET SIMULATIONSTRÆNING
AF TEKNISKE FÆRDIGHEDER

I det følgende vil vi gennemgå nogle principper for effektiv simulationsbaseret oplæring i tekniske procedurer. Der findes flere, men vi har udvalgt nogle af de bedst undersøgte og mest veldokumenterede principper, der er forbundet med de største effekter på læring.

Feedback

Feedback under simulationsbaseret træning er vigtigt for at sikre den mest effektive udnyttelse af tiden til træning og give det bedst mulige resultat [10]. Det er påvist, at selv begrænset supervisorfeedback kan have en stor effekt på den træningstid, som er påkrævet for at nå et prædefineret niveau [11]. I et systematisk review fandt man, at feedback umiddelbart efter træning samlet set var bedre end feedback under træningen, og at feedback fra flere kilder var bedre end feedback fra en enkelt kilde [12]. Der foreligger også evidens for, at feedback ikke nødvendigvis behøver at blive givet af en meget erfaren supervisor, men med fordel kan gives af en på et niveau tæt på kursistens [13].

Samlet og intensivt versus spredt og varieret

Det er velkendt, at teoretisk viden læres og huskes bedre gennem flere kortere sessioner frem for ved én lang [14]. Nyere forskning viser, at det samme gør sig gældende, når kursister skal lære tekniske færdigheder. I en metaanalyse fandt man signifikant effekt af at sprede træningen ud over flere dage, og i et nyere systematisk review fandt man evidens for, at spredte, kortere og varierede træningssessioner øgede retentionen af kirurgiske færdigheder mere end heldagskurser [15-17]. Gode pauser mellem træningssessionerne gør, at kursisterne vedbliver med at have energi til at gøre sig umage, dvs. leverer den kognitive indsats, der kræves for at deltage i aktiv læring (jf. Tabel 1 princip 2 og 3).

Kollaborativ læring – læring i mindre grupper

Læring i mindre grupper – også kaldet kollaborativ læring – er en effektiv måde at optimere overførsel af læring fra den simulerede situation til klinikken. I flere danske studier har man vist, at kollaborativ læring i forbindelse med basal færdighedstræning såvel som simulationsbaseret oplæring i komplekse færdigheder såsom ultralydundersøgelse forbedrer retention (langtidslæring) og transfer til kliniske præstationer [18-20]. Derudover kan kollaborativ læring være mere omkostningseffektiv end vanlig singlelæring, idet man ved f.eks. læring i par oplærer dobbelt så mange uddannelsessøgende på samme tid og med samme antal simulatorer.

Testeffekten og mastery learning

En anden særdeles effektiv metode til at sikre effektiv læring er brugen af test [21]. Brugen af test fordrer, at kursisten aktivt genkalder sig tidligere indlært materiale [22]. Det kognitive besvær, som er forbundet med aktivt genkald af information, er med til at konsolidere indlæringen, hvilket hjælper lagringen i langtidshukommelsen (Tabel 1 jf. princip 2 og 3).

Brugen af test er en integreret del af konceptet mastery learning, der dækker over træning, indtil et prædefineret ekspertniveau er opnået (ikke at forveksle med mesterlære, som vi kender det fra klinisk oplæring). Mastery learning bliver brugt i tiltagende grad inden for simulationsbaseret læring [23], og effekten på læring ved brug af dette koncept er betydelig, sammenlignet med træning uden test eller andre læringskoncepter [24]. Konceptet har også den fordel, at kursisten skal bestå en prædefineret standard baseret på en objektiv kompetencevurdering, før træningen afsluttes, eller kursisten overgår til træning på et højere niveau.

IMPLEMENTERINGEN AF EVIDENSBASERET SIMULATIONSTRÆNING I DANMARK

Talrige studier har vist store effekter af simulationsbaseret oplæring af læger i tekniske færdigheder, og flere argumenterer for, at det er uetisk at undlade at træne på en simulator, hvis muligheden findes [25]. Fra politisk side er der også et ønske om at bruge simulationstræning, når der foreligger etablerede kurser [26]. Til trods for den politiske vilje og den utvetydige evidens for, at simulationstræning kommer patienterne til gavn, er det langtfra alle læger i Danmark, der har trænet på en simulator, før de udfører en ny procedure hos en patient. Vi vil med afsæt i vores erfaringer fra simulationstræning i fem forskellige kirurgiske specialer forsøge at give vores bud på, hvilke forhindringer der eksisterer for implementeringen af evidensbaseret simulationstræning i Danmark.

Økonomi

Økonomi er ofte en begrænsende faktor, når de enkelte afdelinger skal tage stilling til, om deres uddannelsessøgende skal træne i et simulationscenter. Selv om der er politisk vilje til at finansiere simulationscentre, er aflønningen af læger, der tages ud af drift, båret af de enkelte afdelinger. Det kan som regel betale sig at oplære nye læger bedst muligt fra begyndelsen, men der er desværre ikke altid tale om effekter, som afdelingen bedømmes på eller belønnes for. F.eks. har et stort dansk multicenterstudie vist, at yngre gynækologer, der gennemgik simulationstræning i transvaginal ultralydundersøgelse, havde mindre behov for supervision og for at få undersøgelsen gentaget af en ældre kollega end læger, der ikke havde gennemført simulationstræning. Patienterne rapporterede i samme studie også signifikant mindre ubehag og større tryghed i forbindelse med undersøgelser, der blev foretaget af de gynækologer, som havde gennemført simulationstræning [27]. Der findes dog ingen DRG-takster for patienters ubehag eller tryghed, og man måler ikke rutinemæssigt, hvor ofte og hvor meget tid speciallæger bruger på at supervisere yngre kolleger. Således bliver simulationstræningen en merudgift for den afdeling, der skal frigøre den uddannelsessøgende – uagtet de positive konsekvenser for patienterne og afdelingens daglige drift.

Motivation

Selv om langt hovedparten af læger er meget positivt indstillede over for simulationstræning [2], kan motivationen til at gennemføre de træningstilbud, der findes, svigte. Data fra vores eget simulationscenter viser, at for nogle procedurer, såsom bronkoskopi, tager under halvdelen af målgruppen imod træningstilbuddet, og hele 57% stopper træningen i utide pga. travlhed, manglende dedikeret tid til træning og manglende krav om gennemførelse [28]. Andre forklaringer på, at lægerne stopper træningen, før de opnår det forventede niveau, er, at de føler sig gode nok (Tabel 1, princip 6: Ingen kan evaluere egne færdigheder), eller at de synes, det er for besværligt at dele træningen op i flere sessioner frem for at »få det overstået« på én dag (Tabel 1, princip 1: Det, der føles godt, er sjældent effektivt).

Logistiske barrierer

Særligt for læger, der har lang transport til et simulationscenter, kan der være logistiske udfordringer ved at skulle komme over flere dage for at træne i få timer. Man har i flere studier undersøgt mobile simulatorer til hjemmetræning og mobile simulationscentre, dog uden overbevisende resultater på de uddannelsessøgendes præstationer. Organiseringen af arbejdsforholdene kan også gøre det svært for læger at træne ad flere omgange fordelt over tid. F.eks. er tjeneste minimum seks timer i Yngre Lægers overenskomst, og overenskomsten tillader således ikke, at man blot får to timers løn for at træne i to timer. De procedurer, man har mulighed for og midler til at tilbyde træning i på de enkelte simulationscentre, er også begrænsede. F.eks. tilbydes der på Copenhagen Academy for Medical Education and Simulation, Rigshospitalet, simulationstræning i ca. 50 tekniske færdigheder, men nylige undersøgelser viser, at det antal færdigheder, der burde trænes, er langt højere (Tabel 2).

LØSNINGER

Der er visse fælleskarakteristika ved de procedurer, som har høj tilslutning, og som hyppigst gennemføres. Et eksempel er oplæring i gynækologisk ultralydundersøgelse, hvor de fleste afdelinger på Sjælland giver nye uddannelsessøgende fri med løn for at træne til ekspertniveau i det simulationsbaserede kursus. I kirurgi findes der ligeledes en forventning om, at man kan styre instrumenterne hensigtsmæssigt i forbindelse med laparoskopi, og der findes også her stor tilslutning til simulationsbaseret træning. Der er forsket meget i begge procedurer, og der foreligger god evidens for effekt i en dansk kontekst. Det kan bevirke, at træningen i større grad legitimeres hos afdelingsledelser, politikere og patienter, og derved retfærdiggøres den investering, der kræves for at kunne tilbyde simulationstræning.

Der er blandt afdelingsledelserne, klinikerne og de faglige selskaber behov for en holdningsændring til deltagelsen i simulationstræning. Der er behov for, at man betragter simulationstræning af læger i nye procedurer som et naturligt obligatorisk element for at sikre kvalitet i patientbehandlingen og understøtte patientsikkerheden. Med vores nuværende viden om, hvor store effekterne af simulationstræning er på patienternes outcomes, er det direkte uetisk at lade læger øve sig i nye procedurer hos patienter frem for på simulatorer. Vi er dog langtfra i mål, hvis man ser på de procedurer, som man tilbyder træning i, og de procedurer, som de videnskabelige selskaber anbefaler som obligatoriske elementer i deres respektive målbeskrivelser.

KONKLUSION

Simulationsbaseret oplæring af læger i praktiske kliniske færdigheder har store gavnlige effekter på patientrelevante outcomes. Det er dog et fåtal af de uddannelsessøgende, som bruger de træningsfaciliteter, der findes på de danske simulationscentre. Løsninger omfatter øget støtte fra afdelingsledelser, faglige organisationer og øget forskning i betydningen af simulationstræning i en dansk kontekst.

KORRESPONDANCE: Martin Tolsgaard. E-mail: martintolsgaard@gmail.com

ANTAGET: 9. juli 2019

PUBLICERET PÅ UGESKRIFTET.DK: 16. september 2019

INTERESSEKONFLIKTER: ingen. Forfatternes ICMJE-formularer er tilgængelige sammen med artiklen på Ugeskriftet.dk