Implementering af ny medicinsk viden, når vinden vender?

Spørgsmålet om effektiv implementering af ny viden er relevant at stille i al slags vejr, men i denne statusartikel sættes det i relation til de sundhedsmæssige udfordringer, der er opstået som følge af klimaforandringerne. Artiklen indeholder først en kort oversigt over de sundhedsmæssige udfordringer, dernæst en gennemgang af temaet implementering og skabelse af ny viden, og endelig et bud på, hvordan lægeuddannelsen kan bidrage til, at man opnår de kompetencer, der skal til for at håndtere den klimatiske udfordring.

Klimaforandringerne og sundhedsmæssige udfordringer

Klimaforandringerne er udråbt til at være den største sundhedsmæssige trussel i det 21. århundrede [1]. Klimaforandringerne forudses at afficere sygdomsmønstret for visse infektionssygdomme, allergiske og kroniske sygdomme; øge risikoen for naturkatastrofer; og indirekte påvirke vand- og fødevareforsyning. Mest udsatte er de fattigste lande, hvor sundhedstilstanden og beredskabet i forvejen er dårligst [1], men også mere velstillede egne af verden ruster sig nu til klimakrisen [1-3], dels fordi truslen er global, dels fordi der specielt i katastrofesammenhænge vil være brug for at tilføre resurser og ekspertise udefra til de ramte områder [3].

Der er to centrale temaer i indsatsen til afbødning af effekten af klimaforandringerne: Det ene er et stort behov for at skabe ny viden om, hvordan man skal takle udfordringerne og sikre, at denne viden bliver omsat hurtigt og effektivt til handling i praksis. Det andet tema er folkesundhed og sundhedsfremme samt rådgivning og konsulentvirksomhed i relation til en bred gruppe af aktører, herunder politikere, beslutningstagere og befolkning. Klimaudfordringerne animerer til et meget bredt tværfagligt samarbejde, og universiteter og sundhedsprofessionelle er udset til at have et særligt ansvar [1]. En del af det ansvar er, at bidrage til at skabe ny viden, og en anden del er at sikre, at lægeuddannelsen afspejler behovet for fremtidige kompetencer.

Implementering af ny viden

Generelt har implementering af ny viden i disse år fået sin egen æra med det, man på engelsk kalder knowledge translation (KT). Begrebet er relativt dårligt defineret og dækker over overførsel, udveksling og udbredelse af viden, forskningsimplementering, samt kontinuerlig professionel efteruddannelse og professionel udvikling [4]. Men essensen i KT er, at ny viden - forstået som forskningsresultater - skal omsættes til handling i praksis, og dette handlingsimperativ er rettet mod aktører i bredest mulig forstand så som sundhedsprofessionelle, organisationer, politikere, samfund og befolkning. Graham et al foreslår derfor betegnelsen knowledge to action som mere dækkende og opstiller en model for denne proces [4]. Centralt i modellen er skabelse af ny viden. Traditionelt foregår dette ved først at identificere primære forskningsresultater i relation til en konkret problemstilling, dernæst samle og analysere eksisterende viden gennem systematiske review, og endelig ved at udarbejde konkrete værktøjer, f.eks. kliniske retningslinjer. Herefter kommer implementeringen.

Der findes en del litteratur-review om effektiv implementering af ny viden. I det følgende gives en oversigt over nogle af de seneste konklusioner i relation til karakteristika ved kliniske retningslinjer/ny viden, der skal implementeres, barrierer for implementering og endelig effekten af forskellige implementeringsstrategier.

Karakteristika ved kliniske retningslinjer kan i sig selv påvirke implementeringen. Faktorer af betydning er det sundhedsproblem, som en retningslinje retter sig mod; den tilgrundliggende kvalitet i evidensen; overensstemmelse med eksisterende værdier; kompleksiteten i anbefalingerne; hvor konkret beskrivelsen er; samt omfanget af krav til nye færdigheder og organisatoriske forandringer [5].

Barrierer for implementering af ny viden findes blandt alle aktører i sundhedssystemet - både de sundhedsprofessionelle, sundhedsteamet, organisationen og omgivelserne [5]. Faktorer af betydning er eksisterende viden og holdning hos de professionelle; den traditionelle opfattelse, adfærd og organisering af f.eks. rutiner for praksis; rammer og traditioner for uddannelse og oplæring; økonomiske, lovgivningsmæssige og organisatoriske forhold, samt brugernes forventninger [5]. Alle disse faktorer spiller sammen på en ikke helt forudsigelig måde, men skal tages i betragtning, når man planlægger en implementering. Dijkstra et als metaanalyse af hospitalsorganisatoriske faktorers betydning er et eksempel på uforudsigeligheden [6]. De fandt, at interventioner, der var rettet mod indlagte patienter, havde større effekt på universitetshospitaler end på mindre hospitaler, mens det omvendte var tilfældet for ambulante patienter. De fandt også, at udefrakommende interventioner var mere effektive end internt udarbejdede interventioner, og det undrede forfatterne sig med rette over. Det kan skyldes, at analysen var baseret på studier af meget forskellige interventioner og implementeringsstrategier.

Med hensyn til effekten af implementeringsstrategier findes der en serie af Cochrane-reviews, der enkeltvis har taget udgangspunkt i nogle af mest udbredte strategier så som skriftligt materiale; efteruddannelseskonferencer og workshopper; audit og feedback; samt uddannelsesmæssige praksisbesøg [7-10]. Sammenfattende må man sige, at effekten af ovennævnte strategier er relativt lille, 4-6%, men der er store variationer mellem studierne. Kategorien skriftligt materiale omfatter monografier, peer reviewed artikler og kliniske retningslinjer og repræsenterer nok den mest udbredte strategi til udbredelse af viden [7]. Effekten af efteruddannelseskonferencer og workshopper på adfærd i praksis er højere desto mindre kompleks adfærd, der sigtes imod, og desto mere betydningsfuld adfærdsændringen er for patient outcome. Blandede interaktive og katedrale undervisningssessioner har større effekt end interaktive sessioner alene og katedrale sessioner alene. Det ser ud til, at katedrale sessioner har større effekt end interaktive sessioner, og det er nyt i forhold til resultater af tidligere review [11]. Effekten af audit og feedback er større, hvis udgangspunktet er lavt i forhold til at følge rekommanderet praksis. Den sidste kategori af implementeringsstrategier - de uddannelsesmæssige praksisbesøg - er et tiltag, der ikke er så udbredt i Danmark. Effekten af disse ligger på niveau med de andre tiltag. I mange tilfælde benytter man sig af en blanding af flere af ovennævnte strategier, men hvor man tidligere mente, at multifacetterede interventioner var mere effektive, ser det ud til, at denne konklusion ikke er konsistent [12].

Et af problemerne med review på KT området er, at de tilgrund liggende studier ofte omfatter meget forskelligartede interventioner og implementeringsstrategier. Dertil kommer, at primærstudierne ofte har metodologiske problemer. Et andet væsentligt problem er, at interventioner og implementeringsstrategier ofte mangler et teoretisk fundament [12]. At opfatte KT som simpel vidensoverførsel eller -distribution er nok for snævert, og iagttagelse af flere dimensioner af læring, såvel den kognitive og den emotionelle som den sociale, er nok vejen frem til mere effektive strategier [13]. Et eksempel på et systematisk tiltag i denne retning ses i akut medicin, hvor man nu opstiller en række forskningsspørgsmål, om hvordan socialpsykologiske teorier om adfærdsændring og distribueret kognition i organisationer kan bidrage til udvikling af bedre KT-interventioner [15].

Som tidligere nævnt er første trin i en KT-proces at skabe ny viden ud fra eksisterende primære forskningsresultater. Men i relation til de klimarelaterede sundhedsudfordringer er netop forskning på området en mangelvare [1, 2]. En måde at sikre både skabelse og implementering af ny viden på kan være at involvere de forskellige aktører ved brug af såkaldt aktionsforskning eller deltagerinvolverende forskning. I den sammenhæng kan man evt. hjælpe både forskning og KT på vej ved at bruge en »vidensmægler", der bidrager til skabe forståelse og relationer mellem forskningens parter samt udveksling og tilpasning af viden og initiativer til de behov, kultur, værdier og forståelser, der findes i den kontekst, hvor initiativet skal implementeres [16].

Lægeuddannelsen og klimaforandringerne

De klimatiske sundhedsudfordringer er komplekse, men kan være en konkret anledning til at universiteter og sundhedsorganisationer ændrer form og indhold i uddannelserne, så uddannelsessøgende generelt opøves i aktiv generering af viden og deltagerinvolverende forsknings- og KT-strategier, specielt i relation til folkesundhed og sundhedsfremme, se Figur 1 . Der er efterhånden flere eksempler på, hvorledes dette kan gøres [17-19]. Et af dem er fra Harvard, hvor man tidligt i medicinstudiet sætter disse temaer på skemaet med et basalvidenskabeligt kursus om emnet [17]. Deres kursus indeholder elementer af epidemiologi; lægens rolle i folkesundhed, akutte situationer og i sundhedssystemet generelt; interventionsstrategier; kritiske litteratur-review; og rollespil med influenzapandemi som emne. Et andet eksempel er Dartmouth, som i nogle år har haft et toårs Leadership preventive medicine -kursus, som fører til en master i folkesundhed, og som kombineres med en speciallægeuddannelse [18]. Det interessante er, at de specialer, som dette program kombineres med, spænder meget vidt: anæstesi, almen medicin, intern medicin, kirurgi, patologi, psykiatri, pædiatri og gynækologi. Det sidste eksempel er en forskningsuddannelse vedrørende sundhedsydelser med fokus på samfundsbaserede, brugerinvolverende forskningsprincipper [19]. Dette kører på fire universiteter i USA. Disse programmer er rettet mod oplæring i samarbejde med forskellige aktører i samfundet vedrørende forskning og udvikling af forskellige tiltag. Erfaringen viser, at det er en udfordring at skabe vedholdende samarbejde mellem forskellige institutioner og organisationer. Det skyldes bl.a. organisationernes forskellige kulturer og værdier, rigide rutiner og regler for økonomi- og administrationsforhold, specielt i relation til stillingsstrukturer og karrieremuligheder [20]. Disse organisatoriske siloer synes at være en udfordring generelt for klinisk og translationel forskning samt KT [20], og det problem er nok et af de vigtigste at tage hul på, inden »vinden vender«.

Charlotte Ringsted, Center for Klinisk Uddannelse, afsnit 5404, Rigshospitalet, DK-2100 København Ø.

E-mail: charlotte.ringsted@rh.regionh.dk

Antaget: 8. august 2009

Interessekonflikter: Ingen

1. Costello A, Abbas M, Allen A et al. Managing the health effect of climate change. Lancet 2009;373:1693-733.
2. Semenza JC, Menne B. Climate change and infectious diseases in Europe. Lancet Infec Dis 2009;9:365-75.
3. Keim ME. Building human resilience: the role of public health preparedness and response as an adaptation to climate change. Am J Prev med 2008;35:508-16.
4. Graham ID, Logan J, Harrison MB et al. Lost in knowledge translation: Time for a map? J Contin Educ Health Prof 2006;26:12-24.
5. Grol R, Grimshaw J. From best evidence to best practice: effective implementation of change in patients' care. Lancet 2003;362:1225-30.
6. Dijkstra R, Wensing M, Thomas R et al. The relationship between organisational characteristics and the effect of clinical guidelines on medical performance in hospitals, a meta-analysis. BMC Health Ser Res 2006;6:53.
7. Farmer AP, Légaré F, Turcot L et al. Printed educational materials: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Sys Rev 2008;(3):CD004398.
8. Forsetlund L, Bjørndal A, Rashidian A et al. Continuing education meetings and workshops: effect on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Sys Rev 2009;(2):CD003030.
9. Jamtvedt G, Young JM, Kristoffersen DT et al. Audit and feedback: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Sys Rev 2006;(2):CD000259.
10. O'Brien MA, Rogers S, Jamtvedt G et al. Educational outreach visits: effects on professional practice and health care outcomes. Cochrane Database Sys Rev 2007;(4):CD000409.
11. Davis DA, O'Brian MA, Freemantle N et al. Impact of formal continuing medical education: Do conferences, workshops, rounds, and other traditional continuing education activities change physician behaviour or health care outcomes? JAMA 1999;282:867-74.
12. Grimshaw J, Eccles M, Tetroe J. Implementing clinical guidelines: Current evidence and future implication. J Contin Educ Health Prof 2004;24:S31-7.
13. Graham ID, Tetroe J. Some theoretical underpinnings of knowledge translation. Acad Emerg Med 2007;14:936-41.
14. Illeris K. The three dimensions of learning. Roskilde: Roskilde University Press, 2. udgave, 2004.
15. Brehaut JC, Hamm R, Majumdar S et al. Cognitive and social issues in emergency medicine knowledge translation: a research agenda. Acad Emerg Med 2007;14:984-90.
16. Dobbins M, Robeson P, Ciliska D et al. A description of a knowledge broker role implemented as part of a randomized controlled trial evaluating three knowledge translation strategies. Implement Sci 2009;4:23.
17. Finkelstein JA, McMahon GT, Peters A et al. Teaching population health as a basic science at Harvard Medical School. Acad Med 2008;83:332-7.
18. Foster T, Regan-Smith M, Murray C et al. Residency education, preventive medicine, and population health care improvement: the Dartmouth-Hitchcock leadership preventive medicine approach. Acad Med 2008;83:390-8.
19. Rosenthal MS, Lucas GI, Tinney B et al. Teaching community-based participatory research principles to physicians enrolled in a health services research fellowship. Acad Med 2009;84:478-84.
20. Heller C, de Melo-Martin I. Clinical and translational science awards: can they increase the efficiency and speed of clinical and translational research? Acad Med 2009;84:424-32.