Impotens forårsaget af behandling med methotrexat

Methotrexat (MTX) anvendes til behandling af maligne og nonmaligne sygdomme. I denne kasuistik beskrives impotens som en sjælden, men muligvis overset bivirkning af MTX. En 58-årig mand med erytrodermi blev behandlet med MTX, 7,5 mg ugentlig. Ni måneder efter påbegyndelse af MTX-behandlingen fik patienten erektiv impotens. To uger efter seponering af MTX forsvandt potensproblemerne, men de recidiverende to måneder efter, at behandling med MTX var blevet genoptaget. Ku få andre tilfælde af impotens associeret med MTX-behandling er tidligere beskrevet.

Methotrexat (MTX) er en folsyreantagonist, der bruges i behandling af såvel maligne som nonmaligne lidelser. Af de nonmaligne lidelser bruges MTX primært til behandling af dermatologiske og reumatologiske lidelser herunder reumatoid artritis og psoriasis. De hyppigste bivirkninger ved MTX-behandling er ofte dosisafhængige og omfatter stomatitis, kvalme, almen utilpashed, træthed, leverpåvirkning med stigning i transaminaser og knoglemarvsdepression.

I denne artikel beskrives impotens som en sjælden, men muligvis overset bivirkning ved MTX-behandling.

Sygehistorie

En 58-årig mand fik universel erytrodermi verificeret ved histologisk undersøgelse, der viste dermatitis. Initialbehandling med lokalsteroid var uden effekt, hvorfor man påbegyndte behandling med tablet MTX 15 mg p.o. en gang ugentligt. Fraset forbigående mavesmerter tålte patienten behandlingen godt, og der var god effekt på den dermatologiske sygdom. Efter tre måneder blev MTX langsomt nedtrappet til 10 mg en gang ugentligt, og efter yderligere fire måneder blev patientens MTX-dosis reduceret til 7,5 mg ugentligt. Pga. forværring af den dermatologiske lidelse ved lavere doser fastholdtes en ugentlig dosis på 7,5 mg. Foruden MTX fik patienten folinsyre 5 mg × 1 ugentligt samt pantoprazol 40 mg dagligt. Patienten led ikke af andre sygdomme.

Efter ni måneders behandling fik patienten erektiv impotens. Libido var bevaret, og genitalia externa var upåfaldende, dog var patienten højresidig orkiektomeret for 26 år siden pga. et inkarcereret ingvinalhernie. Hårvæksten var normal, og der var ingen gynækomasti. MTX blev forsøgsvis seponeret, og i løbet af 1-2 uger forsvandt potensproblemerne fuldstændigt. Ved reeksponering en måned senere med 10 mg × 1 ugentligt recidiverede patientens potensproblemer efter ca. to måneder, hvorfor han ønskede at ophøre med MTX, og han påbegyndte behandling med azathioprin. Patientens blodprøvesvar (11/2 år efter påbegyndelse af MTX-behandling) ses i Tabel 1 .

Diskussion

Impotens er en meget sjælden beskrevet bivirkning ved MTX-behandling [1-3]. Den reelle hyppighed er dog ukendt, bl.a. fordi patienter kan være tilbageholdende med at diskutere seksuelle problemer med deres læge, og lægerne er forsigtige med at spørge til dette emne.

I litteraturen findes der seks artikler, hvori der beskrives i alt 15 tilfælde af impotens associeret med MTX-behandling [1-3]. Endvidere fandt Blake et al i en undersøgelse af seksuel dysfunktion blandt patienter med artritis, at impotens var associeret med MTX-behandling [4].

I de tidligere kasuistikker varierede den ugentlige dosis fra 5 mg til 20 mg, og impotens opstod fra to uger til fire år efter initiering af MTX [1, 3]. I alle tilfælde, hvor MTX-dosis blev reduceret eller seponeret, oplevede patienterne bedring inden for få uger, men potensproblemerne recidiverede ved reeksponering [1-3].

Vi beskriver en patient, som fik impotens ni måneder efter initiering af MTX-behandling med 7,5 mg ugentligt. Patienten tog ingen anden medicin, der kunne give impotens, og andre årsager til impotens kunne ikke påvises. Efter seponering af MTX forsvandt potensproblemerne fuldstændigt, men ved reeksponering recidiverede patientens impotens, hvilket tyder på en kausal sammenhæng.

Mekanismen bag MTX-udløst impotens kendes ikke. MTX kan påvirke funktionen af leverenzymerne, hvorfor det kan tænkes, at MTX inducerer en øget aromatisering af androgener, hvorved der sker en ubalance i testosteron-østrogen-forholdet [1, 2]. En anden mulig forklaring er, at MTX øger syntesen af androgenbindende proteiner, hvorved frit testosteron kan nedsættes [2]. Denne patient havde forhøjet seksualhormonbindende globulin og totaltestosteron, men normal frit testosteron og østrogen. Der foreligger ingen måling af luteiniserende hormon, men follikelstimulerende hormon (FSH) var stærkt forhøjet, og der foreligger enkelte meddelelser om, at højdosis MTX kan medføre stigning i FSH [5]. Det er dog uafklaret, om MTX var årsagen til den påvirkede androgenstatus hos denne patient, da patienten ikke fik gentaget måling af androgenstatus efter seponering af MTX.

Konklusion

Impotens er en sjældent beskrevet bivirkning ved MTX. Mekanismen er ukendt, men bivirkningen er formentlig dosisafhængig og reversibel. Læger bør være opmærksomme på MTX-associeret impotens, som formentlig er en underrapporteret bivirkning, der tillige kan have store psykiske og sociale konsekvenser.

Elisabeth Irene Penninga, Klinisk Farmakologisk Enhed, Bispebjerg Hospital, DK-2400 København NV.

E-mail: ip08@bbh.hosp.dk

Antaget: 11. september 2006

Interessekonflikter: Ingen

Artiklen bygger på en større litteraturgennemgang. En fuldstændig litteraturliste kan fås ved henvendelse til forfatterne.

1. Thomas E, Koumouvi K, Blotman F. Impotence in a patient with rheumatoid arthritis treated with methotrexate. J Rheumatol 2000;27:1821-2.
2. Aguirre MA, Vélez A, Romero M et al. Gynecomastia and sexual impotence associated with methotrexate treatment. J Rheumatol 2002;29:1793-4.
3. M'Bappé P, de Bandt M, Meyer O et al. Five cases of impotence during methotrexate therapy for rheumatologic diseases. Ar thritis Rheumatol 1992;35, Suppl:149.
4. Blake DJ, Maisiak R, Koplan A et al. Sexual dysfunction among patients with arthritis. Clin Rheumatol 1988;7:50-60.
5. Shamberger RC, Rosenberg SA, Siepp CA et al. Effects of high-dosis methotrexate and vincristine on ovarian and testicular functions in patients undergoing postoperative adjuvant treatment of osteosarcoma. Cancer Treat Rep 1981;65:739-46.