Skip to main content

Incidens og mortalitet af diabetisk ketoacidose i Danmark. En registerbaseret opgørelse

Læge Otto Mølby Henriksen, overlæge Michael Einar Røder & overlæge Ole Lander Svendsen Bispebjerg Hospital, Medicinsk Klinik I, Endokrinologisk Sektion, Klinisk Fysiologisk Nuklearmedicinsk Afdeling, og Glostrup Hospital, Klinisk Fysiologisk Nuklearmedicinsk Afdeling

8. jun. 2007
8 min.


Diabetisk ketoacidose (DKA) er en alvorlig, akut komplikation i forbindelse med diabetes. I tidligere studier har man påvist en stigende incidens af DKA og faldende mortalitet ved DKA. Ved registerudtræk fra Landspatientregistret 1996-2002 og dødsårsagsregistret 1996-2000 blev der fundet 4.807 indlæggelser og 137 dødsfald registreret med en DKA-diagnose. Incidensen i hele befolkningen var 12,9 pr. 100.000 pr. år, og mortaliteten var samlet 4%. Dødsfald med DKA synes at være knyttet til alder >70 år og til akut eller kronisk somatisk komorbiditet oftest i form af en kardiovaskulær lidelse (47%) eller infektion (30%).

Diabetisk ketoacidose (DKA) er en alvorlig, akut komplikation i forbindelse med diabetes mellitus (DM) og forekommer fortrinsvis hos patienter med type 1-diabetes (T1DM). Selv om mortaliteten ved DKA er reduceret betydeligt, er DKA fortsat den hyppigste dødsårsag hos børn og unge med DM.

Effekten af en stigende diabetesprævalens og ændrede principper for insulinbehandling på incidens af og mortalitet ved DKA er ikke belyst i epidemiologiske studier.

Formålet med dette studie var derfor på baggrund af data fra Landspatientregistret (LPR) og Dødsårsagsregistret (DR) at estimere incidensen af DKA og mortalitet ved DKA i Danmark samt at karakterisere fatale tilfælde af DKA mhp. identifikation af patienter med dårlig prognose.

Metode
Registerudtræk

Studiet er baseret på tilgængelige data fra LPR og DR siden 1996. Følgende ICD-10 diagnosekoder blev lagt til grund for udtrækket:

E10.1 Insulinkrævende sukkersyge (IDDM) med ketoacidose

E11.1 Ikkeinsulinkrævende sukkersyge (NIDDM) med keto-acidose

E12.1 Sukkersyge betinget af underernæring med ketoacidose

E13.1 Anden sukkersyge med ketoacidose

E14.1 Sukkersyge uden specifikation med ketoacidose

Fra LPR er medtaget alle indlæggelser i perioden 1996-2002, hvor en DKA-diagnose er anført som aktions- eller bidiagnose. I tilfælde af overflytning til en anden afdeling er kun information fra den første afdeling taget med.

Fra DR er medtaget alle dødsfald i perioden 1996-2000, hvor en DKA-diagnose er registreret som udløsende eller medvirkende dødsårsag. Også andre ICD-10-diagnosekoder, der var anført som udløsende eller medvirkende dødsårsager, er analyseret.

Beregning af incidens og mortalitet

Incidens er beregnet som indlæggelser pr. 100.000 indbyggere (pr. 1. januar 1999).

Mortalitet er beregnet som middelantal dødsfald pr. år/ middelantal indlæggelser pr. år, hvor alle DKA-diagnosekoder er medtaget.

Statistik

For incidens er 95% konfidensinterval beregnet under antagelse af Poisson-fordeling og anført i parentes, hvor det skønnes relevant. Forskelle i incidenser er vurderet med tosidet normaltest. Til sammenligning af kategoriske data er der anvendt χ2 -test.

Resultater

Opgørelsen bygger på i alt 4.807 indlæggelser pga. DKA i perioden 1996-2002 (Tabel 1 ) og 137 dødsfald pga. DKA i perioden 1996-2000. Dette svarer til 687 indlæggelser og 27 dødsfald pga. DKA pr. år i Danmark. På landsplan for hele perioden estimeres incidensen af DKA i den generelle befolkning til 12,9 (spændvidde: 12,6-13,3) pr. 100.000 indbyggere pr. år. Incidensen er højere for mænd end for kvinder (14,4 vs. 11,4 pr. 100.000 indbyggere pr. år, p < 0,0001) og for begge køn stiger incidensen med stigende alder > 30 år. Der var en signifikant højere incidens i 2002 end i perioden 1996-2001 (15,6 vs. 12,5 pr. 100.000 indbyggere pr. år, p < 0,0001).

Andelen af patienter registreret med T2DM er totalt 12% og tæt relateret til stigende alder.

Den totale mortalitet pr. indlæggelse er 4%. Patienter registreret i DR med DKA er signifikant ældre end patienter registreret i LPR med DKA (p < 0,001). Mortaliteten er relateret til stigende alder (Figur 1 ) og er for patienter > 70 år markant højere end for patienter ≤ 70 år (15% vs. 2%, p < 0,0001).

I 77% af dødsfaldene er der registeret anden somatisk diagnosekode, oftest i form af kardiovaskulær lidelse (47%) eller infektion (30%). I gruppen 30-50 år var 44% registreret med en misbrugsdiagnose (alkohol- eller stofmisbrug).

Diskussion

Det præsenterede materiale er den hidtil største danske opgørelse over indlæggelser og dødsfald ved DKA. Undersøgelsen adskiller sig fra de tidligere studier ved alene at være baseret på registerudtræk i anonymiseret form.

I tidligere studier har man påvist meget svingende datakvalitet for medicinske diagnoser i LPR. For både T1DM og for en tilsvarende, akut medicinsk tilstand, der behandles på specialafdelinger (akut myokardieinfarkt), er der dog fundet en høj diagnosekorrekthed [1]. Med udtræk fra LPR underestimerer man mest sandsynligt incidensen af DKA, især for ældre patienter med multipel komorbiditet og langvarige indlæggelser, hvor DKA behandlet ved eller under indlæggelse måske er trådt i baggrunden ved udskrivelsen. Lettere grader af DKA i forbindelse med diabetesdebut underregistreres formentlig også.

Den observerede stigning i incidensen af DKA i 2002 er mest sandsynligt betinget af en ændret registreringspraksis. Netop i 2002 var der for første gang knyttet økonomiske midler til DRG-systemet, hvilket kan favorisere »tunge« diagnoser i forhold til tidligere. En sådan effekt af prisfastsættelse på diagnosekodningen omtales ofte som DRG creep . Da man i USA indførte DRG-afregning i 1983, steg antallet af indlæggelser med DKA pr. indbygger med op mod 40% i løbet af få år uden en tilsvarende stigning i antal dødsfald tilskrevet DKA [2].

I to danske epidemiologiske studier har man belyst incidens og mortalitet af DKA. Ellemann fandt på baggrund af indlæggelsesdata fra Frederiksborg Amt, at incidensen af DKA (for personer > 15 år) i den generelle befolkning i perioden 1960-1979 steg fra 2,5 til 8,5 pr. 100.000 pr. år [3]. Snorgaard gennemgik alle indlæggelser for patienter med kendt diabetes i Københavns Amt i 1978-1979. Den årlige incidens af DKA blev estimeret til 15 pr. 100.000 i den generelle befolkning og til 4,5 pr. 100 insulinbehandlede diabetikere [4]. Anvendes epidemiologiske data fra Århus Amt [5], er den tilsvarende incidens pr. insulinbehandlet diabetiker 1,7 pr. 100 i vores materiale. Selv om studierne ikke direkte kan sammenlignes, synes incidensen af DKA i den generelle befolkning således at være stort set uændret siden 1980, men den er tilsyneladende mere end halveret blandt insulinbehandlede diabetikere. Dette fald kan overvejende forklares ved en kraftig stigning i prævalensen af insulinbehandlet T2DM [6]. I gruppen < 30 år (der må antages næsten udelukkende at omfatte patienter med type 1-diabetes) observerer man dog også et fald fra 8,3 til 4,4 pr. år pr. 100 diabetikere.

I studier fra både Danmark og udlandet har man sået tvivl om pålideligheden af dødsårsagsregistrering baseret på dødsattester, og i et mindre, tysk studie påviste man en betydelig underrapportering af dødsfald relateret til DKA på dødsattesten [7]. Den fundne mortalitet på 4% er på niveau med, hvad der er påvist i andre retrospektive studier, såvel i Danmark som internationalt. I et større britisk studie fandt man en helt tilsvarende mortalitet på 4% og en nærmest identisk aldersrelateret eksponentiel stigning i mortaliteten [8].

I andre studier har man også fundet en høj forekomst af komorbiditet i fatale tilfælde. Den høje forekomst af misbrugsdiagnoser ved dødsfald hos yngre patienter er ikke tidligere beskrevet i opgørelser af DKA. Fundet er dog i overensstemmelse med resultaterne af studier, hvori man har påvist, at yngre diabetikere med misbrugsproblemer har en høj risiko for død sammenlignet med diabetikere uden misbrug. I et svensk materiale var næsten halvdelen af alle dødsfald hos yngre voksne diabetikere forbundet med alkohol- eller stofmisbrug [9].

DKA opfattes traditionelt som et særkende for T1DM, der kun optræder ved T2DM under svært fysiologisk stress. I denne opgørelse er 12% af alle indlæggelser med DKA registeret som DKA ved T2DM, hvilket er på niveau med resultaterne i studierne af Ellemann og Snorgaard (hhv. 11% og 9%), men lavere end i amerikanske studier, hvor op mod halvdelen af patienterne med mellemamerikansk eller afrikansk oprindelse var klassificeret som havende T2DM. Hos 46% af patienterne med T2DM kunne man ikke påvise en udløsende, fysiologisk stressfaktor [10].

Udtræk fra LPR og DR udgør en enkel metode til at estimere incidens af og mortalitet ved DKA, men anvendeligheden er begrænset af de forhold, der er diskuteret ovenstående. Hovedfundene er dog i overensstemmelse med, hvad der er påvist i andre studier. Forudsat en uændret registreringspraksis kan disse data derfor bruges til at følge tendenser i udvikling af DKA, evt. som led i et dansk diabetesmonitoreringsprogram. Ved fortolkning af ændringer over tid må man dog være opmærksom på strukturelle forhold af betydning for registreringspraksis.

Sammenfatning

DKA er fortsat årsag til et betydeligt antal indlæggelser og dødsfald blandt patienter med DM. Antallet af indlæggelser og dødsfald synes at have været uændret i de seneste 20 år, trods stigende diabetesprævalens. For yngre patienter med DM1 er der muligvis tale om et fald i incidensen af DKA.

DKA kan udvikles ved T2DM og ses hyppigt hos T2DM patienter, der er > 50 år og indlagt med DKA.

Patienter > 70 år indlagt med DKA har markant højere mortalitet end patienter ≤ 70 år.


Otto Mølby Henriksen, Klinisk Fysiologisk/Nuklearmedicinsk Afdeling, Glostrup Hospital, DK-2600 Glostrup. E-mail: otthen01@glo.regionh.dk

Antaget: 6. februar 2007

Interessekonflikter: Ingen angivet


This article is based on a study first reported in the Diabetes Res Clin Pract 2007;76:51-6




Summary

Summary Diabetic ketoacidosis in Denmark - registry-based estimation of incidence and mortality. Secondary publication: Ugeskr L&aelig;ger 2007;169(24):2335-2337 The aim of this study was to estimate the incidence of diabetic ketoacidosis (DKA) and mortality from DKA using data from public health registries. We extracted information on 4,807 admissions during the period 1996-2002 and 137 deaths during the period 1996-2000 with a diagnosis of DKA from the Danish National Patient Registry (NPR) and the Danish Cause of Death Registry (CDR) respectively. The annual incidence of DKA in the general population was estimated to 12.9 per 100,000. Overall mortality was 4%. Death from DKA was associated with increasing age and with somatic comorbidity.

Referencer

  1. Nickelsen TN. Datavaliditet og dækningsgrad i Landspatientregisteret. Ugeskr Læger 2002;164:33-7.
  2. Center for Disease Control. CDC National Diabetes Surveillance System. 1999 Surveillance Report. www.cdc.gov/diabetes/statistics/survl99/ 2005.
  3. Ellemann K, Sørensen JN, Pedersen L et al. Epidemiology and treatment of diabetic ketoacidosis in a community population. Diabetes Care 1984;7: 528-32.
  4. Snorgaard O, Eskildsen PC, Vadstrup S et al. Diabetic ketoacidosis in Denmark: epidemiology, incidence rates, precipitating factors and mortality rates. J Intern Med 1989;226:223-8.
  5. Kristensen JK, Carstensen B, Drivsholm TB et al. National monitorering af diabetesforekomst på basis af administrative sundhedsregistre. Udvikling og validering. København: Sundhedsstyrelsen, 2005.
  6. Støvring H, Andersen M, Beck-Nielsen H et al. Rising prevalence of diabetes: evidence from a Danish pharmaco-epidemiological database. Lancet 2003; 362:537-8.
  7. Muhlhauser I, Sawicki PT, Blank M et al. Reliability of causes of death in persons with Type I diabetes. Diabetologia 2002;45:1490-7.
  8. Basu A, Close CF, Jenkins D et al. Persisting mortality in diabetic ketoacidosis. Diabet Med 1993;10:282-4.
  9. Wibell L, Nystrom L, Ostman J et al. Increased mortality in diabetes during the first 10 years of the disease. J Intern Med 2001;249:263-70.
  10. Balasubramanyam A, Zern JW, Hyman DJ et al. New profiles of diabetic ketoacidosis: type 1 vs type 2 diabetes and the effect of ethnicity. Arch Intern Med 1999;159:2317-22.