Indikatorer for kvalitet af lægemiddelordination

I en række lande anvendes registerbaserede indikatorer til at vurdere kvaliteten af lægemiddelordinationer i almen praksis [1, 2]. Kvalitetsindikatorer er defineret som målbare variable, som der er evidens for eller konsensus om, er anvendelige til at fastlægge graden af kvalitet og dermed ændringer i kvaliteten af lægemiddelordinationerne [3-6]. Formålet med denne artikel er at påpege behovet for validering af indikatorer, før de anvendes til at vurdere kvaliteten af praktiserende lægers ordinationsmønster. Vi ønsker også at påpege begrænsningerne ved indikatorerne samt mulighederne for at øge deres anvendelighed.

Klassifikation af indikatorer

Indikatorer kan klassificeres i henhold til forskellige akser, f.eks. med fokus på struktur (opbygningen af sundhedsvæsenet), proces (de ydelser, der leveres i sundhedsvæsenet) eller resultat af behandlingen. En anden måde at klassificere indikatorer på er ud fra kliniske forhold: lægemiddelorienterede indikatorer tager udgangspunkt i karakteristika ved lægemidlet, sygdomsorienterede indikatorer inddrager karakteristika ved den givne sygdom, og patientorienterede indikatorer inddrager patienternes individuelle karakteristika [3]. De nedenfor omtalte indikatorer er procesindikatorer, der har fokus på ordination af lægemidler. Indikatorerne kan konstrueres til at fokusere på de forskellige aspekter af kvalitet ved lægemiddelbehandling - behandlingens effektivitet, risikoen for bivirkninger, pris- og patientrelaterede forhold (f.eks. doseringshyppighed).

Indikatorers validitet

I Danmark benyttes typisk indikatorer, der er baseret på receptregistre, som rummer data, der er indsamlet til andre formål. Indikatorerne benyttes til mange formål, f.eks. til at give praktiserende læger tilbagemeldinger på deres ordinationsmønstre, identificere læger med uhensigtsmæssige ordinationsmønstre, og til at vurdere kvaliteten af lægemiddelordination regionalt og nationalt. Det er derfor af stor betydning, at indikatorerne er valide. Ideelt omfatter indikatorernes validitet følgende elementer: om indikatoren umiddelbart opfattes som valid (umiddelbar eller face -validitet) - om indikatoren er opbygget i overensstemmelse med den teoretiske viden på området (begrebsvaliditet) - om indikatoren omfatter de væsentlige problemstillinger, f.eks. i evidensbaserede kliniske retningslinjer (indholdsvaliditet) - om indikatoren er i overensstemmelse med en guldstandard (samtidig kriterievaliditet) (Figur 1 ) [7].

En forudsætning for anvendelse af registerbaserede indikatorer til at vurdere, optimere og følge kvaliteten af lægemiddelordinationerne er, at kvaliteten af disse indikatorers målinger er kendt - at indikatorerne har en høj validitet. Nationalt og internationalt foreligger der kun få stringente evalueringer af validiteten af indikatorer til vurdering af kvalitet af lægemiddelordinationer i almen praksis. Brug af ikkevalide indikatorer kan have uheldige konsekvenser [8]. Hvis lægerne har tillid til misvisende indikatorer, er der risiko for, at de ændrer deres behandlingsmønstre i en uhensigtsmæssig retning.

Indikatorer for kvalitet af lægemiddelordination i almen praksis

I Danmark findes der registre med detaljerede oplysninger om ordination af receptpligtig medicin på niveau af hvert ydernummer og hver patient [9]. Det har naturligvis givet anledning til, at disse data benyttes som datagrundlag for indikatorer til måling af behandlingskvaliteten.

De danske registre giver mulighed for, at indikatorer kan konstrueres som enkle indikatorer med data på praksisniveau - som eksempelvis indikatoren: Andelen af antibiotika, der ordineres som smalspektrede antibiotika - og registrene muliggør desuden, at der kan konstrueres avancerede indikatorer på patientniveau.

Undersøgelser har vist, at praktiserende læger generelt ikke har tiltro til, at enkle indikatorer afspejler kvaliteten af deres ordinationer [10], især ikke når indikatorerne fokuserer på økonomiske forhold. Indikatorerne har lav umiddelbar validitet, og dermed er der risiko for, at lægerne ikke vil ændre behandlingspraksis på basis af målinger med denne type indikatorer. Derimod har lægerne større tiltro til de avancerede indikatorer, som bl.a. er baseret på kliniske oplysninger. Det må derfor forventes, at brug af denne type indikatorer er mere anvendelig til at optimere lægernes behandlingspraksis.

Måden, som lægerne informeres om indikatormålingerne på, har endvidere betydning for, om lægerne tager oplysningerne til sig og justerer deres behandlingspraksis. Simpel oplysning om, hvorvidt en lægepraksis opfylder standarden for god lægemiddelbehandling, har ingen effekt på lægernes ordinationspraksis.

Behandlingsanbefalinger ændres, og følgelig skal indikatorerne regelmæssigt revurderes og eventuelt justeres.

Vurdering af lægemiddelbehandlingen ud fra de registerbaserede indikatorer skal også være i overensstemmelse med vurderinger, der er baseret på andre metoder, dvs. indikatorerne skal være kriterievalide. Der er dog endnu ikke udviklet en enkel metode til at fastsætte kriterievaliditet, og en sammenligning af kvalitetsmål, der er baseret på registerdata, med en guldstandard, der er baseret på kliniske oplysninger, kræver gennemgang af et større patientmateriale [7]. Lav eller ikkestringent overensstemmelse mellem forskellige indikatorer eller andre metoder til at fastlægge behandlingskvaliteten giver risiko for anvendelse af den metode, der giver de ønskede - og ikke de rigtige måleresultater. F.eks. kan det måske være i sundhedsmyndighedernes interesse at anvende indikatorer, der vurderer en behandling som uhensigtsmæssigt dyr, og i lægemiddelproducenternes at anvende indikatorer, der vurderer den samme behandling til at være økonomisk fordelagtig.

Indikatorers begrænsninger

Det er ikke muligt at justere for alle forskelle i patientsammensætninger ved udvikling af indikatorer, da oplysningerne ikke indgår i de tilgængelige registre. Det er derfor uafklaret, hvor stor betydning forskelle i patientsammensætninger, herunder socioøkonomiske forhold, forskelle i morbiditet med videre har for indikatorerne.

Konstruktion af avancerede indikatorer, som har høj umiddelbar validitet, og som er justeret for forskelle i patientsammensætningen, har desværre den utilsigtede konsekvens, at patientgrundlaget ofte bliver meget lille. Indikatormålingerne får derfor stor usikkerhed. Et eksempel er den avancerede indikator, der måler andelen af ordinationer af bredspektret penicillin, der er givet til patienter, som har fået ordineret et smalspektret antibiotikum inden for den seneste måned. I en almindelig praksis med under 2.000 patienter vil dette på årsbasis være få patienter. Indikatormålingerne bliver dermed meget afhængige af eventuelle patienter i praksis, der grundet særlige forhold kræver tilbagevendende bredspektret antibiotisk behandling.

For mange lægemidler gælder det, at de anbefales anvendt til en patienttype, men ikke til en anden. F.eks. anbefales inhalationssteroid til astmapatienter med hyppigt behov for hurtigvirkende beta-2 antagonister. Patienter med kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) anbefales derimod kun behandlet med fast inhalation af inhalationssteroid i sværere tilfælde med tendens til eksacerbationer. For at kunne vurdere om lægernes ordinationspraksis af inhalationssteroid er hensigtsmæssig, kræves således oplysninger om indikationen for behandling og patientens sygdomsstatus. De tilgængelige datakilder i dag omfatter ikke disse oplysninger, og der gøres derfor antagelser ved indikatorkonstruktionen, som f.eks. at patienter under 45 år ikke har KOL, men astma, og patienter, der debuterer med lungesygdom efter de 45 år, ikke har astma, men KOL.

Konklusion

Det er i Danmark muligt med de tilgængelige datakilder at konstruere indikatorer for vurdering af kvaliteten af lægemiddelordinationen i almen praksis. Hvis indikatorerne skal anvendes til at påvirke lægernes adfærd, bør de have en høj umiddelbar validitet, og det er ikke tilstrækkeligt blot at oplyse lægerne om måleresultaterne.

Udvikling af valide indikatorer er krævende, og der findes ikke en enkel metode til at vurdere kriterievaliditeten. Desuden skal det fortløbende sikres, at indikatorerne er baseret på den gældende viden, da evidensen inden for behandlingen med lægemidler ændres hurtigt.

Adgang til pålidelige registre med kliniske og socioøkonomiske data vil øge brugbarheden af indikatorerne væsentligt. Men alligevel bør man huske, at det er indikatorer - dvs. de indikerer kvalitetsgraden, men de måler den ikke eksakt. Der vil derfor altid være behov for klinisk opfølgning, og vurderinger, der er baseret på registerbaserede indikatorer, bør aldrig være det eneste grundlag for eksempelvis indgreb i lægernes ordinationspraksis.

Morten Andersen, Forskningsenheden for Almen Praksis i Odense, Institut for Sundhedstjenesteforskning, Syddansk Universitet, DK-5000 Odense C. E-mail: mandersen@health.sdu.dk

Antaget: 21. december 2008

Interessekonflikter: Ingen